Abordaje del dolor crónico de hombro. Artículo monográfico.

22 septiembre 2022

AUTORES

  1. Sara Sánchez Quintanilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Inés Martín Nuez, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Alberto Gracia Caballero. Fisioterapeuta en AGC Fisioterapia.
  4. Patricia Oliván Muro. Fisioterapeuta del Osasunbidea – Servicio Navarro de Salud.
  5. Pablo Pineda Toledano. Fisioterapeuta en Senior SI, S.A.
  6. Eduardo Alejandro de Ramos Quintanilla. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCRSP por sus siglas en inglés), es un término que abarca un amplio espectro de enfermedades, incluyendo el síndrome de dolor subacromial (anteriormente denominado pinzamiento o impingement subacromial), tendinopatía del manguito de los rotadores y roturas parciales o totales del manguito. Es la tercera patología más común en consulta, y hay una gran incidencia en la perpetuación del dolor o su reaparición un año después de su primera manifestación.

Actualmente el tratamiento conservador, por medio de un programa de ejercicio terapéutico graduado y adaptado a las necesidades del paciente, es el tratamiento de primera elección, acompañado de terapias complementarias.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor crónico, dolor persistente, manguito rotador, dolor de hombro, tendinopatía, síndrome de pinzamiento subacromial, bursitis, sensibilización central, ejercicio terapéutico.

 

ABSTRACT

The term Rotator Cuff Related Shoulder Pain (RCRSP) encompasses several shoulder conditions, including subacromial pain syndrome (previously known as impingement), rotator cut tendinopathy and partial or full thickness rotator cuff tears. It is the third cause of medical consultation in primary care and has a high incidence in long-term pain or returning of the symptoms more than a year after their first appearance.

At present, conservative rehabilitation throughout a graduated and individualized exercise program along with complementary techniques has positioned it as first choice of treatment.

 

KEY WORDS

Chronic pain, rotator cuff, shoulder pain, rotator cuff tear, tendinopathy, subacromial impingement syndrome, bursitis, central sensitivity, exercise therapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Según la IASP (2020) el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o que parece estar asociada, con daño real o potencial del tejido. Se trata de una experiencia unipersonal, influenciada en mayor o menor medida por factores biológicos, psicológicos y sociales, y su manejo depende en gran medida de las experiencias previas1. La nocicepción (el proceso neural de codificar estímulos nocivos) es solo una de las muchas manifestaciones del dolor.

El dolor crónico es aquel que persiste pasado el tiempo natural de los tejidos y, por tanto, no tiene relación con la señal nociceptiva fisiológica con función de protección aguda2. Es un dolor con duración superior a 3-6 meses3, aunque recientes estudios han demostrado que la intensidad o la interferencia del dolor podrían estar relacionados con su persistencia al margen de la duración.

Dentro de este tipo de dolor, el dolor crónico musculoesquelético es un dolor persistente localizado en músculos, huesos, articulaciones o tendones, asociado a un nivel elevado de angustia y/o discapacidad funcional4.

El dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCRSP por sus siglas en inglés), es un término que abarca un amplio espectro de enfermedades, incluyendo el síndrome de dolor subacromial (anteriormente denominado pinzamiento o impingement subacromial), tendinopatía del manguito de los rotadores y roturas parciales o totales del manguito5. Es la tercera patología más común en consulta, y más de la mitad de los pacientes presentan síntomas un año después de la aparición del dolor6. Tiene una prevalencia de hasta un 47% durante el primer año, y entre un 6,7% y un 66,7% de los pacientes refieren dolor de hombro persistente durante toda su vida. Dicha prevalencia es mayor en mujeres, así como en población trabajadora, y aumenta con la edad7. Se caracteriza por dolor y debilidad, experimentada sobre todo durante la rotación externa del hombro y elevación o abducción, habitualmente en la cara anterolateral del hombro, imposibilitando actividades de la vida diaria y dificultando la actividad laboral5,8.

Es común el diagnóstico por tendinopatía del supraespinoso por hallazgos de cambios de morfología en el tendón en pruebas de imagen, así como el diagnóstico de pinzamiento por disminución del espacio subacromial, pero diversos estudios han demostrado que dichos hallazgos también se encuentran presentes en sujetos asintomáticos, y probablemente se deba a traumatismos o aumento de cargas previos a la aparición de síntomas9. Asimismo, en la evidencia científica actual no se ha hallado correlación entre los cambios en el tendón y la intensidad de dolor percibida. Hoy en día la causa exacta de dicha sintomatología sigue sin estar clara, y su abordaje debe realizarse atendiendo no sólo a condiciones biomecánicas, sino neuroadaptativas y comportamentales8,10,11.

 

FACTORES IMPLICADOS:

El manguito de los rotadores es el encargado de proporcionar estabilidad funcional del hombro al compensar la traslación de la cabeza humeral tanto en flexión como en extensión de brazo, además de rotación interna y externa8. Está compuesto por tres músculos rotadores externos (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) y un rotador interno (subescapular), y en su vecindad encontramos hasta 12 bursas12.

Estas estructuras pueden verse comprometidas e implicadas en el dolor persistente de hombro, y tradicionalmente se ha considerado la reducción del espacio subacromial como una de sus principales causas; sin embargo, recientes estudios han destacado su falta de correlación, ya sea debido a una disminución de dicho espacio en el hombro asintomático, ausencia de impingement subacromial en hombros sintomáticos o, incluso, hallazgos de un aumento de dicho espacio en pacientes mayores de 50 años como posible consecuencia de un engrosamiento del tendón supraespinoso6,8,13,14. Se ha observado, sin embargo, que dicha reducción del espacio subacromial se debe a la fatiga muscular, y que la recuperación de la normalidad se retrasa en aquellas personas con tendinopatía del manguito; parece ser que existe una actividad muscular reducida en sujetos con dolor persistente, así como un retraso del inicio de la activación en músculos estabilizadores de la escápula.8

Así pues, uno de los factores más estudiados y tratados en consulta en relación con la patología del hombro es la disquinesia escapular. Esta se define como una alteración en la posición, ritmo y movimiento de la escápula en uno o varios de los tres planos de movimiento de la misma (elevación-descenso, abducción-aducción, tilt o campaneo externo-interno), y la podemos encontrar asociada a la mayoría de las lesiones de hombro15. La disquinesia es causa demostrada de debilidad del manguito de los rotadores debido a una disminución de la activación muscular, por lo que es importante valorarla e incluirla en el tratamiento, así como tener en cuenta las posibles alteraciones neuromusculares, y la inhibición o retraso de activación de los músculos periescapulares.

En relación a dichas alteraciones de origen neural, hay que tener en cuenta tanto los nervios implicados en la articulación del hombro, por posibles neuropatías por atrapamiento que perpetúen el dolor, como la posible existencia de sensibilización central y alteración de áreas motoras cerebrales en el dolor persistente de hombro8. Dichas características suelen ser comunes en pacientes con dolor crónico o recidivante, y forman parte del abordaje contemporáneo de estas patologías.

La enorme variabilidad de la intensidad del dolor entre individuos puede explicarse por este fenómeno; se ha hallado hipersensibilidad local y remota de forma bilateral en población sintomática, lo cual indica que el dolor no siempre está relacionado con la patología localizada, y en pacientes con dolor persistente de hombro es común la disminución de la excitabilidad motora en el músculo infraespinoso, lo que sugiere una disminución de la excitabilidad corticoespinal durante la perpetuación del dolor. Asimismo, en pacientes con rotura completa del manguito se observó hiperexcitabilidad corticoespinal en reposo e hipoexcitabilidad durante la activación voluntaria del deltoides, demostrando la existencia de cambios adaptativos del SNC que pueden contribuir a los déficits neuromusculares relacionados con estas patologías9.

La postura no parece influir tanto en RCRSP; los estudios de orientación escapular en personas sintomáticas y asintomáticas informan de hallazgos contradictorios que sugieren que las variaciones en la postura pueden no seguir las reglas clínicas establecidas, y por lo tanto conducen hacia el desarrollo de protocolos de evaluación postural individualizados8,11,15.

 

DIAGNÓSTICO:

En el diagnóstico de dolor de hombro persistente, la anamnesis y la revisión de condiciones sistémicas y comorbilidades es especialmente importante8. Una vez descartadas posibles patologías más graves (banderas rojas), es importante el registro de factores psicológicos y sociales que puedan estar influyendo en la perpetuación de ese dolor, así como antecedentes que predisponen al paciente a sufrir dolor crónico. Para este fin es interesante la inclusión de cuestionarios sobre dolor, calidad de vida y discapacidad en pacientes con dolor persistente o recidivante; en el caso de patologías de miembro superior destaca el cuestionario de Discapacidad del Brazo, el Hombro y la Mano (DASH por sus siglas en inglés)16,17, y en cuestiones sobre calidad de vida es de mencionar el SF-3618.

Tras recabar dichos datos, debe realizarse una valoración visual y mediciones de las posibles disfunciones del miembro afecto, tomando datos sobre el rango articular activo y pasivo, la distensibilidad de la cápsula, y su función muscular en cuanto a fuerza y resistencia8,19. Asimismo, no debemos olvidarnos del testeo de las estructuras nerviosas por medio de test de tensión neural y reflejos19, así como regiones anatómicas vecinas como la zona cervical o torácica.

Existe cierta controversia en relación a los test ortopédicos tradicionalmente usados en el diagnóstico de lesión en el manguito o impingement subacromial. En los últimos años, múltiples revisiones sistemáticas han destacado la falta de precisión de los test diseñados para evaluar de forma específica la integridad de los diferentes músculos que conforman el manguito de los rotadores5,8,19, lo cual se debe, principalmente, a la morfología del mismo manguito: el infraespinoso comparte fibras con el supraespinoso en su inserción, y con el redondo menor en la unión miotendinosa. Asimismo, los tendones del manguito comparten fibras con la cápsula articular y los ligamentos coracohumeral y glenohumeral, lo cual hace imposible el testeo individualizado de estos músculos20. Asimismo, se ha comprobado por medio de estudios electromiográficos la implicación de otros músculos periescapulares en test como el de Jobe, o el test de la jarra llena–jarra vacía8.

Es por ello que en la actualidad la exploración se ha dirigido más hacia pruebas funcionales que establezcan posibles guías de cara al tratamiento individualizado de los pacientes, prestando especial atención a la calidad del movimiento cervical, torácico y escapular, y utilizando los test ortopédicos tradicionales destinados al manguito de los rotadores como medio de confirmación de síntomas, más que como diagnóstico diferencial de las estructuras afectadas8.

En cuanto a las pruebas de imagen, en lo referente a las distintas patologías implicadas en el dolor de hombro el ultrasonido se ha consolidado como diagnóstico por imagen válido; varios estudios se han valido de dicha técnica para ratificar la existencia de cambios estructurales, si bien se considera un dato más, y no la causa explícita del dolor en los pacientes6,8,21.

En la última década, el nuevo paradigma de dolor de hombro se ha centrado en la evaluación de disquinesia escapular y en el llamado Proceso de Modificación de Síntomas. Si bien queda mucho por investigar, y los mecanismos de actuación aún no están claros, este abordaje parece ser efectivo en pacientes con dolor persistente.

 

  • Disquinesia escapular:

Lo primero a destacar es que estos tests no diagnostican el dolor de hombro o su origen en sí mismos, sino que evalúan el movimiento de la escápula en hombros sintomáticos y su posible implicación en la perpetuación del dolor, y por lo tanto indican un posible abordaje en el tratamiento.

En la evaluación del movimiento escapular tenemos tres elementos diferenciados: observación del movimiento, corrección o modificación manual del mismo y evaluación de estructuras vecinas. Algunos de los test consensuados por la comunidad científica son los siguientes15,22:

  • Test de Deslizamiento Escapular Lateral (Lateral Scapular Slide Test): medida estática de la distancia que hay desde el ángulo inferior escapular a la espinosa dorsal adyacente. Su validez está cuestionada por posibles asimetrías no patológicas, así como simetrías patológicas, y normalmente se toma como dato para posteriormente efectuar tests dinámicos y determinar si dicha estática contribuye al dolor11.
  • Test dinámicos de disquinesia escapular (Dynamic Scapular Dyskinesis Test): test visual para clasificar la disquinesia que consiste en movimientos de flexión y abducción con peso y la observación del movimiento escapular en el proceso. Se observan:
    • Existencia o no de escápula alada (prominencia del borde medial o el ángulo inferior de la escápula, separándose del tórax)
    • Arritmia (movimiento prematuro, retardado, o en rueda dentada durante la elevación o descenso con respecto a la escápula contralateral)
  • Test de Asistencia al movimiento de la Escápula (Scapular Assistance Test): asistencia manual al movimiento de la escápula durante la elevación, observando si modifica síntomas.
  • Test de Reposicionamiento Escapular (Scapular Reposition Test): se modifica la posición inicial de la escápula en diferentes planos escapulares (normalmente en retracción) y se le pide al paciente que mueva el brazo sin asistencia del terapeuta. Se realiza para comprobar si hay falta de fuerza o activación de los músculos aproximadores de la escápula en el proceso de estabilización. Es positivo si desaparecen los síntomas o aumenta la fuerza del paciente con el brazo a 90º.

La evidencia científica actual ha consensuado el uso de test dinámicos de disquinesia escapular (SDTs en inglés) basados en la observación clínica de los bordes medial e inferior en busca de posible escápula alada o déficit de coordinación, evidenciado en elevación temprana de la escápula durante el ascenso del brazo, rotación o campaneo acelerado durante el descenso, retraso del retorno a la línea media o tendencia a ABD escapular, así como desincronización o asimetrías con escápula contralateral15.

Hay que tener en cuenta que ciertas compensaciones que se desvían de la norma, como por ejemplo el aumento de la elevación y rotación externa en pacientes con rotura parcial o completa del manguito, no siempre son patológicas15; pueden considerarse compensaciones positivas si suplen la falta de fuerza del manguito y ayudan en el movimiento del brazo sin la aparición de los síntomas. En estos casos puede sernos de ayuda en la valoración la prueba de la asistencia de la escápula o el proceso de modificación de síntomas del hombro.

 

  • Proceso de modificación de síntomas del hombro8,23,24:

La base de esta metodología radica en la detección de movimientos o posturas que influyan sobre los síntomas del paciente, buscando aquellos que consigan remitir el dolor sin etiquetar como patológicos aquellos que no se corresponden al modelo biomecánico tradicional. El objetivo de esta técnica no es corregir una postura o movimiento, sino remitir los síntomas incapacitantes para poder realizar posteriormente un abordaje por medio del ejercicio.

En el caso del dolor de hombro se atenderá a la influencia sobre los síntomas en el hombro de tres estructuras:

  1. Movimiento torácico: se observa la movilidad torácica y el cambio en los síntomas al modificar su posición. Si hubiera una variación, se incluirá en el tratamiento.
  2. Reposicionamiento escapular: forma parte de la evaluación de la disquinesia escapular. En caso de existir reducción de síntomas, el tratamiento se dirigirá a ejercicios de control motor escapular o a la activación de la musculatura inhibida.
  3. Control de la cabeza humeral: se comprueba si hay una reducción de la sintomatología al realizar elevación, depresión, anteriorización o posteriorización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea.

En esta técnica se tiene en cuenta la neuromodulación que puede producirse por medio de terapia manual en zona cervical, torácica y/o escapular, lo cual se aplicará si no se consigue un alivio completo de los síntomas.

El importante destacar que este tipo de valoración no determina la causa primaria del dolor, y que a día de hoy se desconoce el mecanismo de actuación tanto de este método como del tratamiento por medio de ejercicio, así como el origen de los síntomas en el dolor de hombro, a pesar de la efectividad demostrada en estos programas.

 

TRATAMIENTO:

La evidencia ha demostrado de forma consistente que un programa de ejercicio graduado y bien estructurado mejora sustancialmente la sintomatología, y que dicha mejora es equiparable a los resultados tras intervención quirúrgica, con el beneficio adicional propio del ejercicio: menos bajas por enfermedad, una vuelta al trabajo temprana y la reducción de costes sanitarios8. El tratamiento estará dirigido a restaurar la homeostasis alterada por el dolor, mejorando la capacidad del tendón ante las cargas y restableciendo el control de la cabeza humeral8.

 

  • Terapia manual:

La terapia manual combinada con el ejercicio parece ser la estrategia más efectiva en las diferentes patologías implicadas en el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador25. Diferentes estudios han destacado el uso de movilizaciones de brazo para aumentar amplitud articular y disminuir la tensión capsular, movilizaciones de la cintura escapular y de columna torácica y cervical, técnicas de tejidos blandos y movilizaciones neurales.

A pesar de la falta de estudios al respecto, parece ser que en determinados pacientes la punción seca podría ser beneficiosa en la reducción de dolor y mejora del rango articular26,27.

 

  • PNE e imaginería motora:

En pacientes de dolor crónico es importante la educación en neurociencia del dolor. En numerosas ocasiones la percepción del paciente de su propia patología es desproporcionada en cuanto al daño real o potencial de la misma, cayendo en catastrofismo, kinesiofobia y percepción de una mayor discapacidad en su vida diaria. Es interesante el abordaje por medio de la educación en neurociencia del dolor, explicando los cambios estructurales esperables con la edad, los mecanismos neurofisiológicos implicados en su dolor y los factores que influyen en el mismo, así como otorgar estrategias de autoeficacia y autogestión28.

En este tipo de pacientes también se ha observado una reorganización del área somatosensorial primaria, así como una disminución en la activación del córtex motor. Esto conlleva a una alteración del esquema corporal, con disminución de la propiocepción y déficits en la imaginería motora de los sujetos, con retraso en la activación muscular y problemas en la percepción de la lateralidad10. Esto recalca el potencial beneficio del trabajo de la imaginería motora en sujetos con dolor persistente de hombro.

 

  • Programa de Ejercicios:

El pilar central del tratamiento de dolor de hombro es la realización de un programa de ejercicios graduados y progresivos, adaptados a cada paciente. En dicha programación entra en juego la exposición graduada, especialmente necesaria en aquellos pacientes con kinesiofobia o miedo a determinados movimientos, así como la terapia cognitiva funcional, en las que se jerarquiza la importancia de los ejercicios y se da prioridad a aquellos ejercicios o movimientos que necesita el individuo en su día a día. Apenas hay evidencia acerca de qué ejercicios son los más adecuados para la rehabilitación efectiva del dolor de hombro; ello probablemente se deba a la gran variabilidad entre sujetos, ya que lo que es efectivo para un paciente no tiene por qué serlo para otro en función de su entorno.

Se ha evidenciado, no obstante, el beneficio de realizar un programa de ejercicios tanto destinados a la musculatura periescapular, como ejercicios globales que mejoren la condición general del paciente; hay que tener en cuenta que parte de la energía necesaria para los movimientos y actividades de la vida diaria se transmite desde los miembros inferiores y el tronco hacia los brazos, y una disminución de esa capacidad de transmisión de cargas conlleva a la fatiga prematura de la musculatura y a un umbral de dolor o fallo tisular más bajo8.

En la rehabilitación del dolor crónico de hombro se permite un dolor de 4-5/10 en la escala EVA8 al realizar los ejercicios, mientras esté revierta en reposo y siempre que el dolor fuera preexistente; es decir, si el paciente tiene una molestia constante es esperable que esta permanezca durante los ejercicios, pero no debe aumentar ni permanecer tras haber realizado el ejercicio. Este es un dato que debemos remarcar, sobre todo en aquellos pacientes que realicen ejercicio por su cuenta.

 

  • EJERCICIOS PERIESCAPULARES:

El tipo de ejercicios dependerá tanto de los resultados de la valoración como del tipo de dolor, variando en función de si es irritativo, no irritativo o degenerativo8.

Es habitual encontrarse una descoordinación en la activación del trapecio superior e inferior, con un retraso en la activación de trapecio inferior que conlleva a una falta de control escapular y una elevación temprana de la escápula. Muchas veces esto va unido al déficit de activación del serrato anterior, que mantiene la escápula adherida a la pared torácica15. En estos casos es interesante enfocar parte de los ejercicios a la reactivación y coordinación de dichos músculos, así como a la flexibilización de estructuras vecinas, como la caja torácica o musculatura acortada.

El énfasis del tratamiento radica en la activación adecuada de la musculatura para asumir el manejo de cargas externas, cambios de velocidad y cambios en la posición escapular11. Para ello precisamos ejercicios tanto de fuerza y resistencia, como neuromusculares24.

A pesar de los numerosos estudios que identifican las diferentes estructuras implicadas hay consenso sobre el tipo de ejercicios a realizar; la razón probablemente se deba a la enorme variabilidad de sintomatología y de factores que contribuyen a su perpetuación, por lo que la individualización debe primar en estos programas. No obstante, numerosos estudios han realizado sus propuestas: por ejemplo, Lewis et al.8 se basan en la clasificación entre patología irritativa, no irritativa o degenerativa, y hacen hincapié en la progresión gradual de movimientos simples a complejos y el aumento de carga controlado sin exacerbar el dolor en reposo; también recalcan la importancia de la educación y una especial atención a factores sociales y a cambios en el estilo de vida. Su propuesta incluye ejercicios isométricos en las primeras fases hasta 5 veces al día, ejercicios de estabilización dinámica de la cabeza humeral y progresión de ejercicios lentos y en descarga a aumento de velocidad y de carga externa conforme se modifiquen los síntomas dolorosos. Por otro lado, Harumi Hotta et al.24 proponen la combinación de ejercicios neuromusculares escapulares, como el deslizamiento de toalla sobre pared, facilitación neuromuscular propioceptiva, combinados con ejercicios de fuerza con carga, como el remo, flexiones o diagonales de Kabat, aumentando progresivamente la resistencia y el número de repeticiones a lo largo de 5 semanas.

 

  • EJERCICIOS GLOBALES:

Numerosos estudios mencionan la importancia de la activación y fuerza muscular global en los movimientos del hombro, si bien no detallan los ejercicios a realizar. Es interesante la inclusión de ejercicios como planchas en programas de estabilización escapular, así como ejercicios destinados al equilibrio y la propiocepción que añaden factores de desestabilización a nivel glenohumeral8,11.

 

CONCLUSIONES

El dolor crónico de hombro ha demostrado ser de origen complejo y altamente variable entre individuos, y su abordaje desde la biomecánica o los hallazgos anatómicos parece ser insuficiente. Es importante la inclusión de valoraciones y terapias destinadas al tratamiento de la sensibilización central y un abordaje encabezado por el ejercicio terapéutico, aunque hoy en día sigue sin consensuar un programa de ejercicios concreto, y todos los estudios coinciden en la necesidad de seguir investigando al respecto. Nuestra mejor baza radica en la individualización de los tratamientos y su funcionalidad para cada paciente.

Cabe destacar la idoneidad de un trabajo multidisciplinar junto con su médico de Atención Primaria, terapeuta ocupacional, nutricionista y psicólogo para abarcar todas las dimensiones implicadas en el dolor persistente, algo que en raras ocasiones se da en la práctica clínica habitual, y hacia lo que deberíamos aspirar como profesionales para la salud.

 

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