Plan de cuidados de enfermería al anciano frágil. Caso clínico

 

AUTORES

1. Lara Lacasta Puyuelo. Enfermera. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Cristina Gracia Iñiguez. Enfermera. Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Andrea Mainar Crespo. Enfermera. Quirófano de Maternidad. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Irene Mahía Moros. Enfermera. Servicio de Neurología y Unidad de Ictus. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Laura Pina Valeg. Enfermera. UCI Post Cardíac. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Laura Sangüesa Ortín. Enfermera. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El progresivo envejecimiento de la población en las últimas décadas nos lleva a una creciente preocupación por la relación entre éste, dependencia y discapacidad. Esta situación ha dado lugar a la aparición del término fragilidad, que aunque no tiene unos criterios claros de definición, se relaciona con factores como velocidad de la marcha, fuerza de prensión en la mano dominante o actividad física. La relación de envejecimiento, fragilidad y diabetes tipo 2 también está siendo demostrada por la actual evidencia científica.

El presente caso clínico nos muestra un ejemplo de paciente anciano en estado de fragilidad atendido en el servicio de urgencias tras una caída en domicilio y posterior hallazgo de diabetes mellitus tipo 2 a estudio. Se establece un plan de cuidados tras detectar carencias mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson y posteriormente utilizando los diagnósticos NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Fragilidad, anciano, envejecimiento, diabetes mellitus, enfermería.

ABSTRACT

The progressive aging of the population in recent decades leads us to a growing concern about the relationship between this, dependency and disability. This situation has given rise to the appearance of the term fragility, which although it does not have clear definition criteria, is related to factors such as walking speed, grip strength in the dominant hand or physical activity. The relationship between aging, frailty and type 2 diabetes is also being demonstrated by current scientific evidence.

The present clinical case shows us an example of an elderly patient in a state of fragility treated in the emergency department after a fall at home and subsequent discovery of type 2 diabetes mellitus for study. A care plan is established after detecting deficiencies through Virginia Henderson’s 14 Needs and subsequently using the NANDA, NOC, NIC diagnoses.

KEY WORDS

Frailty, aged, aging, diabetes mellitus, nursing.

INTRODUCCIÓN

Los países desarrollados experimentan progresivamente un envejecimiento de la población de gran relevancia en las últimas décadas. Las previsiones de las Naciones Unidas estiman que España será el tercer país más viejo del mundo para 2050 . El personal sanitario muestra preocupación dada la relación entre envejecimiento y dependencia, así como el incremento de la discapacidad en personas de más de 80 años¹.

El término fragilidad se utiliza desde aproximadamente 30 años en el campo de la Geriatría y Gerontología. No existe un consenso claro sobre la definición del término de fragilidad. La evidencia científica recoge como posibles indicadores del mismo la actividad física, la velocidad de la marcha, la fuerza de presión de la mano dominante y la actividad física, entre otros. También existen corrientes de investigadores que apuntan a la fragilidad como sinónimo de vulnerabilidad, discapacidad o dependencia. Aunque no existe consenso claro sobre los criterios o indicadores de fragilidad, si existe evidencia a favor de la rentabilidad de identificarla y definirla para mejorar la asistencia y rentabilidad así como la calidad asistencial. Entre los instrumentos utilizados para su detección, en España predomina el uso del test de Barber².

El cuestionario de Barber consta de 9 preguntas sobre aspectos de la salud y el bienestar de la persona. La respuesta “sí” en cualquiera de los ítems ya se considera un indicador de estado de riesgo, fragilidad o vulnerabilidad. Existen evidencias sobre la validez del uso de este cuestionario para la presente causa. Aunque su utilidad puede ser superada por otras pruebas, esta es una de las más utilizadas en múltiples estudios clínicos y en atención primaria³.

Como ya se ha mostrado anteriormente, el envejecimiento progresivo de la población lleva a situaciones de fragilidad también en aumento, encontrándose relacionado, entre otros, con el aumento de diabetes tipo 2. Las personas con diabetes presentan un mayor envejecimiento acelerado, situándolos en un mayor riesgo de desarrollo temprano de fragilidad. Se requiere de una valoración amplia por parte de Atención Primaria en este tipo de pacientes. La evidencia muestra una proporción mayor de personas mayores de 65 años con diabetes y síndrome de fragilidad que en población general mayor de 65 años⁴.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente traído al servicio de Urgencias por ambulancia tras caída en domicilio y llamada a los servicios de emergencias extra hospitalarias. A su llegada, paciente consciente y orientado. Refiere residir sólo en domicilio, con ayuda domiciliaria tres veces por semana. Parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria. Precisa ayuda para realizar el baño/higiene completa aunque no para desplazarse al servicio. Es continente aunque refiere que últimamente realiza “mucho pis por el día y por la noche y a veces se me escapa”. Deambula con ayuda de un bastón. Refiere realizarse él la comida aunque con dificultad, y no tener problemas de masticación. La ayuda domiciliaria le realiza la compra semanalmente. Sale del domicilio a realizar pequeños paseos por el barrio aunque últimamente refiere sentirse “con menos ganas y fuerzas”. Su único familiar de referencia es una prima que viene a visitarlo de vez en cuando, reside en la misma ciudad.

Esta mañana se ha sentido “flaquear las piernas y mareado” y ha sufrido caída en el salón de su domicilio sin pérdida de conocimiento ni TCE. Refiere que él mismo se ha levantado sin ayuda y ha llamado a los servicios de emergencias porque “no me encontraba nada bien”. Indica no sentir dolor agudo tras la caída. Moviliza extremidades sin dificultad. Comenta que siente que ha ido perdiendo fuerza en los últimos meses y que está “más flojo de lo habitual”.

En urgencias realizamos exploración física y toma de constantes.

TOMA DE CONSTANTES:

TA: 145/80 mmHg.

Fc: 77 ppm.

Saturación de oxígeno: 97% basal.

Glucemia capilar: 220 mg/dl.

Temperatura: 36.6 ºC.

Se realiza también Rx de tórax, y analítica de sangre así como electrocardiograma.

Los resultados de las pruebas analíticas muestran una hiperglucemia hasta la fecha desconocida, refiere que la última analítica de control fue realizada “hace algunos años”. Resto sin alteraciones reseñables.

El paciente es trasladado a la sala de observación de urgencias para seguir su evolución y control de glucemia en las próximas horas. Por protocolo de urgencias se le realiza al paciente el cuestionario de Barber⁵ durante su estancia en la sala, dando una puntuación de 3, lo que supone que existe riesgo de dependencia para su caso.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente:

• Manifestaciones de independencia: Al ingreso, eupneico.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos a considerar: saturación basal 97%.

 

Comer y beber adecuadamente:

• Manifestaciones de independencia: Antes del ingreso dieta basal.
• Manifestaciones de dependencia: Refiere ser independiente en la cocina aunque con dificultad. Durante el ingreso se realiza educación dietética sobre alimentación en diabetes.
• Datos a considerar: Compra semanal realizada por ayuda domiciliaria.

 

Eliminar por todas las vías corporales:

• Manifestaciones de independencia: Independiente para desplazarse al wc antes del ingreso.
• Manifestaciones de dependencia: Incontinencia ocasional para la micción recientemente.
• Datos a considerar: El tiempo que permanece en urgencias se le coloca pañal nocturno y orinal diurno hasta que puede desplazarse al baño.

 

Moverse y adoptar posturas adecuadas:

• Manifestaciones de independencia: Parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria.
• Manifestaciones de dependencia: Precisa ayuda en el momento del baño/higiene que realiza con ayuda domiciliaria.
• Datos a considerar: Camina con bastón.

 

Dormir y descansar:

• Manifestaciones de independencia: Sueño autónomo sin complicaciones.
• Manifestaciones de dependencia: No presenta.
• Datos a considerar: Ninguno.

 

Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

• Manifestaciones de independencia: Independiente aunque con dificultad.
• Manifestaciones de dependencia: Debido a situación de debilidad actual, precisa ayuda.
• Datos a considerar: ninguno.

 

Mantener una temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad:

• Manifestaciones de independencia: Afebril.
• Manifestaciones de dependencia: No presenta.
• Datos a considerar: 36.6 a su llegada a urgencias.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

• Manifestaciones de independencia: Piel íntegra.
• Manifestaciones de dependencia: Ninguna.
• Datos a considerar: Ninguno.

 

Evitar los peligros ambientales y evitar hacer daño a otras personas:

• Manifestaciones de independencia: Orientado y colaborador.
• Manifestaciones de dependencia: Encamado en urgencias hasta recuperar estado general.
• Datos a considerar: Ninguno.

 

Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

• Manifestaciones de independencia: Consciente y orientado.
• Manifestaciones de dependencia: Paciente con poco apoyo familiar/social.
• Datos a considerar: no se observan.

 

Vivir de acuerdo con sus valores y creencias:

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos a considerar: No se observan.

 

Ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido de realización personal:

• Manifestaciones de independencia: Antes del ingreso salía a pasear diariamente.
• Manifestaciones de dependencia: No presenta.
• Datos a considerar: No presenta.

 

Participar en actividades recreativas:

• Manifestaciones de independencia: Paseos diarios antes del ingreso.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos a considerar: Ninguno.

 

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad…

• Manifestaciones de independencia: Atento y colaborador en todo lo referente a su estado de salud.
• Manifestaciones de dependencia: Precisa enseñanza durante su ingreso dado el hallazgo de posible Diabetes Mellitus tipo 2.
• Datos a considerar: Ninguno.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC⁶

Dx NANDA:

00019 Incontinencia urinaria de urgencia r/c aumento de frecuencia urinaria y nicturia m/p aumento del deseo de orinar y la frecuencia de las micciones diurnas y nocturnas.

NOC (Objetivos):

• 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
• 0310 Autocuidados: uso del inodoro.

 

NIC (Intervenciones/Actividades):

5520 Facilitar el aprendizaje.

Actividades:

• Establecer metas de aprendizaje realistas con el paciente
• Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
• Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida/rutina del paciente.
• Fomentar la participación activa del paciente.
• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus inquietudes.

 

610 Cuidados de la incontinencia urinaria.

Actividades:

• Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia (diuresis, patrón miccional, función cognitiva, problemas urinarios anteriores, residuo posmiccional y medicamentos).
• Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
• Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al baño.
• Proporcionar prendas protectoras o compresas, si es necesario.
• Limitar los líquidos durante 2-3 horas antes de irse a la cama, según corresponda.

 

Dx NANDA:

00303 Riesgo de caídas del adulto r/c deterioro de la movilidad física y debilidad actual.

NOC (Objetivos):

• 1909 Conducta de prevención de caídas.
• 1939 Control del riesgo: caídas.

 

NIC (Intervenciones/Actividades):

6490 Prevención de caídas.

Actividades:

• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
• Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
• Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
• Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

 

6486 Manejo ambiental: Seguridad.

Actividades:

• Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
• Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
• Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
• Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar).

 

Dx NANDA:

00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c hiperglucemia en analítica de reciente aparición.

NOC (Objetivos):

• 2300 nivel de glucemia.
• 1619 Autocontrol: Diabetes.

 

NIC (Intervenciones/Actividades):

5614 Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

• Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
• Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
• Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
• Reforzar la importancia de la monitorización continua y las necesidades cambiantes que puedan requerir modificaciones adicionales del plan de cuidados dietéticos.

 

5210 Orientación anticipatoria.

Actividades:

• Enseñar acerca del desarrollo y comportamiento normales, según corresponda.
• Utilizar ejemplos de casos que potencien la habilidad del paciente para solucionar problemas, según corresponda.
• Ayudar al paciente a identificar los recursos y opciones disponibles, según corresponda.
• Remitir al paciente a centros comunitarios, según corresponda.

 

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

• Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
• Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar el pulso y el nivel de glucosa), si es el caso.
• Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/horario de la medicación, según corresponda.

 

EVALUACIÓN

El paciente es ingresado en la unidad de observación del servicio de urgencias para evaluar los posibles daños tras la caída y estudiar los niveles de glucemia hallados en la analítica. En los días sucesivos los niveles se mantienen en hiperglucemias aunque en valores oscilantes entre 140-240 mg/dl, controlados con insulina durante su estancia. Se inicia educación sobre diabetes, cuidados, signos y síntomas de alarma y manejo de dieta y ejercicio. Así mismo se pauta para domicilio antidiabéticos orales y cambios en su alimentación. Se contacta con su familiar de referencia que viene al hospital y es informado también del estado del paciente. Se compromete a visitarlo con mayor frecuencia y vigilar que siga la dieta y tratamiento prescrito. Se informa de igual manera a su ayuda domiciliaria por teléfono. En su estancia en el servicio se abastece al paciente de pañales durante las primeras horas aunque posteriormente prefiere disponer de orinal y en los siguientes días se desplaza al baño.

Al alta se le remite a su centro de salud para control y seguimiento de glucemia capilar y ver evolución con tratamiento de antidiabético oral y modificaciones de dieta. Al alta no presenta síntomas de preocupación derivados de la caída. Deambula por la sala de observación sin complicaciones con ayuda del bastón y asistencia del personal a la hora del baño/aseo (como hacía previamente en domicilio). El uso de pañal durante la noche es valorado por el paciente y familia aunque en principio prefiere usar el orinal y dejar el pañal como última opción. Se espera que con el debido control de la diabetes tipo 2 los síntomas de debilidad y malestar remitan, se informa de control por su médico de cabecera y si empeoramiento, volver a urgencias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández Engracia, Estévez Montserrat. La valoración geriátrica integral en el anciano frágil hospitalizado: revisión sistemática. Gerókomos [Internet]. Marzo de 2013 [citado 27 de mayo de 2024]; 24(1): 8-13. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2013000100002&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2013000100002.
2. Rodríguez Díaz María Teresa, Pérez-Marfil María Nieves, Cruz-Quintana Francisco. Propuesta de plan estandarizado de cuidados para prevenir la dependencia y la fragilidad. Gerókomos [Internet]. 2014 Dic [citado 2024 Mayo 27] ; 25(4): 137-143. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2014000400002&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2014000400002.
3. Pedrero-Pérez Eduardo J, Morales-Alonso Sara, Rodríguez-Rives Ester, Valero-Oteo Irene, Álvarez-Crespo Blanca, Díaz-Olalla José Manuel et al. Fragilidad y riesgo de dependencia: el cuestionario de Barber en estudios poblacionales. Gerokomos  [Internet]. 2022  [citado  2024  Mayo  27] ;  33( 2 ): 76-81. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2022000200003&lng=es.  Epub 24-Oct-2022.
4. Casals Cristina, Casals Sánchez José-Luis, Suárez-Cadenas Ernesto, Aguilar Trujillo Mª Pilar, Estébanez Carvajal Francisca María, Vázquez Sánchez Mª Ángeles. Fragilidad en el adulto mayor con diabetes mellitus tipo 2 y su relación con el control glucémico, perfil lipídico, tensión arterial, equilibrio, grado de discapacidad y estado nutricional. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2018  Ago [citado  2024  Mayo  27] ;  35( 4 ): 820-826. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112018000800011&lng=es.  Epub 18-Nov-2019.  https://dx.doi.org/10.20960/nh.1672.
5. [citado el 27 de mayo de 2024]. Disponible en: http://file:///C:/Users/Lara/Downloads/test_de_barber_medio_rural.pdf
6. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 27 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda.