Plan de cuidados de enfermería al paciente tras hemicolectomía izquierda laparoscópica. Caso clínico

9 febrero 2023

AUTORES

Sheila Mora Francia. Graduada en Enfermería por la Universidad de Sevilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Marta Mingotes Gallego. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Luis Manuel Gimeno Beltrán. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud.
Carlota Melero Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Patricia Lasa García. Graduada en Enfermería en la Universidad de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Laura Lario Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Paciente de 59 años diagnosticada de neoplasia de colón descendente, localmente avanzada, acude al hospital para cirugía programada. Se le realiza hemicolectomía izquierda laparoscópica, tras lo cual ingresa en planta de cirugía para control postquirúrgico.

Se expone el caso clínico, la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados respecto a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Hemicolectomía izquierda, dolor agudo, NANDA, NOC, NIC

ABSTRACT

A 59-year-old patient diagnosed with locally advanced descending colon neoplasm, went to the hospital for scheduled surgery. A laparoscopic left hemicolectomy was performed, after which she was admitted to the surgery floor for post-surgical control.

The clinical case, the nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs and the care plan regarding the nursing diagnoses detected through the NANDA, NOC and NIC taxonomy are presented.

KEY WORDS

Left hemicolectomy, acute pain, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 59 años diagnosticada de neoplasia de colón descendente, localmente avanzada, acude al hospital para cirugía programada. Orientada y situación funcional independiente a su ingreso.

Pruebas diagnósticas:

TAC toraco-abdomino-pélvico: neoplasia primaria de colón izquierdo, localmente avanzada.
Colonoscopia: neoplasia colónica estenosante a 50 cm.
Anatomía patológica: adenocarcinoma con rasgos mucinosos, bien diferenciado (G1), sin imágenes de invasión linfovascular y perineural.

Se le realiza hemicolectomía izquierda laparoscópica, tras lo cual ingresa en planta de cirugía para control postquirúrgico.

A su llegada a planta:

Paciente consciente, orientada, colaboradora. Hemodinámicamente estable. Mantiene buenas saturaciones con gafas nasales a 1 litro. Afebril.

Portadora de catéter central de acceso periférico en brazo izquierdo y vía periférica en brazo derecho.

En cuanto a la orina lleva sonda vesical Foley nº 14, 600cc en sala de reanimación.

Apósitos de herida quirúrgica limpios, portadora de drenaje tipo blake con vacío, con 75cc de contenido hemático.

Sueroterapia y analgesia ya pautada, refiere dolor (EVA:6), que aumenta con la movilización debido a la herida quirúrgica.

Medicación habitual:

Omeprazol 1-0-0.
Metamizol 575 mg (si dolor).
Lorazepam 1mg (antes de acostarse).
Metformina 850mg 1-0-1.
Candesartán dilexetilo 8 mg 1-0-0.

AP: HTA, DM tipo 2, hernia discal lumbar, extabaquismo. IQ: hombro izquierdo.

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas.

Constantes vitales:

TA: 104/60 mmHg.
FC: 86 lpm.
Saturación de O2: 95% con gafas nasales a 1 litro.
Temperatura: 36.4ºC.
EVA: 6.

Buen apoyo familiar, vive con su marido y tiene dos hijos que están independizados.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Oxigenación:

Necesidad de oxigenoterapia a 1 litro tras la intervención para mantener buenas saturaciones, sin ruidos patológicos.

2.- Nutrición e hidratación:

En el momento de la valoración está en dieta absoluta. Peristaltismo escaso.

Peso: 55 kg.
Talla: 1.57cm.
IMC:22.3.

3.- Eliminación:

Estreñimiento debido a la no ingesta de alimentos sólidos, líquidos y por la escasa movilidad.

4.- Movimiento:

Refiere dolor que aumenta con la movilización, por lo que necesita ayuda para los cambios de posición.

5.- Sueño y Descanso:

Dificultad para poder dormir previo a la intervención ya que refiere estar muy nerviosa, tomando lorazepam 1mg antes de acostarse.

Tras la intervención aumenta esa dificultad para conciliar el sueño, además de por su nerviosismo habitual también por el dolor de la herida quirúrgica y lumbar.

6.- Vestirse y desvestirse:

Precisa ayuda debido al dolor y a la dificultad para moverse.

7.- Termorregulación:

Afebril.

8.- Higiene y protección de la piel:

Precisa de ayuda para la higiene por la falta de fuerza y dolor, herida quirúrgica de buen aspecto y portadora de un drenaje.

9.- Seguridad:

Refiere dolor en herida quirúrgica y lumbar por la postura mantenida en decúbito supino, el cual es controlado con la analgesia pautada y la administración de algún rescate.

10.- Comunicación:

Sin alteraciones.

11.- Creencias y valores:

Es cristiana y practicante.

12.- Autorregulación:

No se valora.

13.- Ocio:

Le gusta leer e ir al cine.

14.- Aprendizaje:

Muestra interés por su estado actual y evolución. Aunque muestra ansiedad a poder tener una recaída en su enfermedad, al dolor y por las posibles actuaciones a seguir tras el alta.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^1-3

NANDA: (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p verbalización del paciente de dolor en herida quirúrgica y lumbar.

NOC: (1605) Control del dolor.
- Indicadores:
  - Reconoce el comienzo del dolor.
  - Describe el dolor.
  - Obtiene información sobre el control del dolor.
  - Establece los objetivos para el alivio del dolor con el profesional sanitario.
  - Controla los efectos terapéuticos de los analgésicos.
  - Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.
NIC: (1410) Manejo del dolor: agudo.
- Actividades:
  - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
  - Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación.
  - Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
  - Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
  - Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.
  - Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.

NANDA: (00011) Estreñimiento r/c movilidad física reducida e ingesta insuficiente de fibra y líquidos m/p incapacidad para defecar.

NOC: (1608) Control de síntomas.
- Indicadores:
  - Reconoce el comienzo del síntoma.
  - Reconoce la intensidad del síntoma.
  - Utiliza medidas preventivas.
  - Refiere control de síntomas.
  - Utiliza los recursos disponibles.
NOC: (0501) Eliminación intestinal.
- Indicadores:
  - Patrón de eliminación.
  - Control de movimientos intestinales.
  - Cantidad de heces en relación con la dieta.
  - Ruidos abdominales.
NIC: (0450)Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
- Actividades:
  - Vigilar la existencia del peristaltismo.
  - Explicar al paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
  - Enseñar al paciente o a la familia los procesos digestivos normales.
  - Enseñar al paciente/familia el tiempo necesario para la resolución del estreñimiento.

NANDA: (00146) Ansiedad r/c dolor, amenaza en el estado de salud m/p manifestaciones verbales de preocupación e insomnio.

NOC: (1402) Autocontrol de la ansiedad.
- Indicadores:
  - Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
  - Elimina precursores de la ansiedad.
  - Identifica factores desencadenantes de la ansiedad.
  - Obtiene información para reducir la ansiedad.
  - Planifica estrategias para superar situaciones estresantes.
  - Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
  - Conserva las relaciones sociales.
  - Comparte preocupaciones con otros.
  - Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
  - Controla la respuesta de ansiedad.
NIC: (5820) Disminución de la ansiedad.
- Actividades:
  - Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
  - Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
  - Escuchar con atención.
  - Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
  - Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  - Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
NIC: (5880) Técnica de relajación.
- Actividades:
  - Mantener el contacto visual con el paciente.
  - Sentarse y hablar con el paciente.
  - Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
  - Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (ej: técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.
NIC: (4920) Escucha activa.
- Actividades:
  - Mostrar interés por el paciente.
  - Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
  - Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
  - Estar atento de las palabras que se evitan, así como a los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.

NANDA: (00046) Integridad de la piel deteriorada r/c factores derivados de la hemicolectomía izquierda m/p destrucción de las capas de la piel (herida quirúrgica y drenaje).

NOC: (1102) Curación de la herida: por primera intención.
- Indicadores:
  - Aproximación cutánea.
  - Aproximación de los bordes de la herida.
  - Formación de cicatriz.
  - Olor de la herida.
  - Aumento de la temperatura cutánea.
  - Supuración purulenta.
  - Secreción serosa de la herida.
  - Secreción sanguinolenta de la herida.
  - Secreción serosanguinolenta de la herida.
  - Secreción sanguínea del drenaje.
  - Secreción serosanguinolenta del drenaje.
NIC: (3660) Cuidados de las heridas.
- Actividades:
  - Despegar los apósitos y el esparadrapo.
  - Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  - Administrar cuidados del sitio de incisión, según corresponda.
  - Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
  - Reforzar el apósito si es necesario.
  - Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida
  - Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
NIC: (3440) Cuidados del sitio de incisión.
- Actividades:
  - Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
  - Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  - Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
  - Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
  - Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
  - Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
  - Observar las características de cualquier drenaje.
NIC: (3590) Vigilancia de la piel.
- Actividades:
  - Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  - Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
  - Documentar los cambios en la piel y mucosas.
  - Observar si hay infecciones.

BIBLIOGRAFÍA

NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.