Plan de cuidados de enfermería en atención primaria a un paciente con EPOC. Un enfoque integral

AUTORES

1. Beatriz Viñuales Chueca. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Berbegal. (Huesca).
2. Natalia Fidalgo Pinilla. Enfermera de Pediatría. Centro de Salud de Valdespartera (Zaragoza).
3. Aurora Hurtado Abad. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte (Zaragoza).
4. María Pilar Lafuente Sánchez. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Mora de Rubielos (Teruel).
5. Sonia García Val. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte (Zaragoza).
6. Manuel Cerezo Royo. Enfermero Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza).

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología respiratoria progresiva caracterizada por la limitación del flujo aéreo y la presencia de síntomas persistentes que impactan significativamente en la calidad de vida del paciente. Desde la consulta —y especialmente desde la atención domiciliaria— la enfermería desempeña un papel clave en el control de síntomas, la educación para el autocuidado, la adherencia al tratamiento inhalado y la prevención de reagudizaciones.

En este caso clínico se presenta la valoración e intervención enfermera de un paciente con EPOC de larga evolución, fumador activo, con escaso apoyo social y dependencia parcial para las actividades básicas, siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA (2024–2026) con sus correspondientes NIC y NOC.

Se subraya la importancia de la educación sanitaria, la vigilancia domiciliaria y la promoción de estilos de vida saludables, incluso en pacientes con baja motivación para el abandono del tabaco.

PALABRAS CLAVE

EPOC, atención domiciliaria, cuidados de enfermería, autocuidado, educación sanitaria, inhaladores, tabaquismo.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a progressive respiratory disorder characterized by airflow limitation and persistent symptoms that significantly affect patients’ quality of life. In primary and home care settings, nursing plays a key role in symptom control, self-care education, adherence to inhaled treatment, and prevention of exacerbations.

This clinical case presents the nursing assessment and intervention of a long-term COPD patient, active smoker, with limited social support and partial dependence for daily activities, based on Virginia Henderson’s 14 needs and NANDA (2024–2026) taxonomy with corresponding NIC and NOC interventions.

The importance of health education, home monitoring, and the promotion of healthy lifestyles is emphasized, even in patients with low motivation to quit smoking.

KEY WORDS

COPD, home nursing, nursing care, self-care, health education, inhalation therapy, smoking.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, asociada fundamentalmente al consumo de tabaco y a la exposición prolongada a contaminantes ambientales. Se caracteriza por una limitación crónica y progresiva del flujo aéreo, acompañada de síntomas respiratorios persistentes como disnea, tos y expectoración.

El abordaje desde atención primaria y, en particular, desde la enfermería, resulta esencial para garantizar un seguimiento continuado, fomentar la adherencia terapéutica y detectar precozmente signos de descompensación. La educación sobre el uso correcto de inhaladores, la práctica regular de ejercicios respiratorios y la promoción del autocuidado son pilares fundamentales del manejo integral del paciente con EPOC. En pacientes vulnerables o sin apoyo sociofamiliar, la visita domiciliaria adquiere especial relevancia como herramienta de acompañamiento y control de su estado de salud^1,2,3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 70 años, diagnosticado de EPOC desde hace 20 años, fumador activo de más de 20 cigarrillos diarios. Vive solo, sin apoyo familiar ni social, y cuenta únicamente con ayuda a domicilio durante una hora al día para tareas básicas. No sale de casa por miedo a la disnea y la fatiga. La enfermera realiza visitas domiciliarias semanales, en las que supervisa el uso correcto de los inhaladores, la realización de ejercicios respiratorios y revisa el contenido de la nevera para valorar su alimentación, observando escasa variedad y predominio de productos precocinados. El paciente no desea dejar de fumar, pese a conocer las consecuencias, y verbaliza “necesitar el tabaco para calmarse”. Mantiene un ánimo apático, pasa la mayor parte del tiempo viendo televisión y apenas realiza actividad física. Refiere tos matutina con expectoración y disnea de esfuerzo moderado.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Disnea de esfuerzo, tos crónica, saturación basal 90–91%, usa broncodilatadores inhalados.
2. Comer y beber adecuadamente: Alimentación desequilibrada; dieta pobre en frutas y proteínas; abuso de hidratos de carbono, pérdida de apetito ocasional.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Evacuación conservada; mucosidad abundante.
4. Moverse y mantener postura adecuada: Movilidad limitada por disnea; camina distancias cortas dentro del domicilio.
5. Dormir y descansar: Descanso interrumpido por tos nocturna.
6. Vestirse y desvestirse: Autónomo.
7. Mantener temperatura corporal: Afebril.
8. Mantener higiene e integridad de la piel: Piel seca; aseo personal adecuado con ayuda diaria.
9. Evitar peligros del entorno: Riesgo de aislamiento social; persistencia de hábito tabáquico.
10. Comunicarse: Expresivo; muestra resignación respecto a su enfermedad.
11. Vivir según sus valores y creencias: Baja motivación para el cambio; considera el tabaco como compañía.
12. Trabajar y sentirse realizado: Jubilado; sin actividades significativas.
13. Participar en actividades recreativas: No participa; sedentarismo.
14. Aprender: Acepta educación sobre inhaladores; reticente a dejar de fumar.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA 2024–2026), NIC Y NOC^5,6,7

[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c desequilibrio ventilación/perfusión m/p disnea y uso de músculos accesorios.

• NIC 3320 – Oxigenoterapia.
  • Controlar saturación de O₂.
  • Fomentar respiración diafragmática y espiración con labios fruncidos.
  • Instruir en ejercicios respiratorios.
• NOC 0403 – Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
  • 040301 Disnea controlada.
  • 040307 Frecuencia respiratoria dentro de parámetros normales.

[00030] Deterioro del intercambio gaseoso r/c daño alveolar m/p hipoxemia.

• NIC 3350 – Monitorización respiratoria.
  • Valorar signos de hipoxia y fatiga.
  • Registrar saturación y frecuencia respiratoria.
• NOC 0410 – Estado respiratorio: permeabilidad de vías aéreas.
  • 041001 Ausencia de ruidos respiratorios anómalos.
  • 041004 Eficiencia en la tos.

[00168] Mantenimiento inefectivo de la salud r/c falta de apoyo social y hábitos nocivos m/p negativa al abandono del tabaco.

• NIC 4490 – Ayuda para dejar de fumar.
  • Explorar motivaciones personales.
  • Proporcionar información sobre efectos del tabaco.
  • Ofrecer recursos de apoyo comunitario.
• NOC 1603 – Conducta de abandono del tabaco.
  • 160301 Reconoce los riesgos.
  • 160305 Expresa disposición al cambio (aunque mínima).

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad y malnutrición leve.

• NIC 3540 – Prevención de úlceras por presión.
  • Observar zonas de apoyo.
  • Aconsejar cambios posturales frecuentes.
• NOC 1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • 110101 Piel íntegra sin lesiones.

[00155] Riesgo de soledad r/c aislamiento social y escaso apoyo familiar.

• NIC 5100 – Potenciación de la socialización.
  • Promover contacto telefónico con vecinos o voluntariado.
  • Fomentar participación en programas de salud comunitaria.
• NOC 1205 – Participación social.
  • 120502 Mantiene algún tipo de interacción semanal.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El paciente con EPOC crónica y aislamiento social representa un reto para la atención enfermera desde el ámbito domiciliario. El control de síntomas, la correcta administración de los tratamientos inhalados y la promoción del autocuidado son objetivos prioritarios. La intervención de enfermería debe centrarse en la educación sanitaria continua, la vigilancia respiratoria, y la motivación para modificar hábitos nocivos, aun reconociendo la falta de disposición al cambio. El enfoque holístico basado en el modelo de Virginia Henderson permite identificar las necesidades fisiológicas, psicológicas y sociales, orientando un plan integral que aborde tanto la dimensión clínica como la emocional del paciente. Se recomienda reforzar el acompañamiento domiciliario, coordinar con trabajo social y fisioterapia respiratoria, y fomentar la alimentación equilibrada como apoyo al manejo de la enfermedad⁸.

BIBLIOGRAFÍA

1. Miravitlles M, et al. Actualización en el manejo integral del paciente con EPOC. Med Clin (Barc). 2023;161(7):329–338.
2. García-Río F, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC 2021). Arch Bronconeumol. 2021;57(Suppl 1):1–77.
3. López-Campos JL, et al. Adherencia terapéutica en EPOC: papel de enfermería. Enferm Clin. 2022;32(5):256–262.
4. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Recomendaciones para el manejo de la EPOC en atención primaria. Madrid; 2022.
5. NANDA International. NANDA Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2024–2026. 13th ed. Thieme; 2024.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 7th ed. Elsevier; 2024.
7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM. Nursing Interventions Classification (NIC). 8th ed. Elsevier; 2024.
8. Cid Conde L, et al. Papel de la enfermería comunitaria en la atención domiciliaria de pacientes con EPOC. Rev Enferm Fam. 2023;31(3):155–164.