AUTORES
- María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Elena Laura Badescu Pirvulescu, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
- Daniel Sánchez Moyano. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente con 86 años con Carcinoma broncogénico escamoso PDL1 negativo y gen EGFR no mutado T2aN0M0, tratado con radioterapia (fin 23/02/24) y además en 2021 tuvo un ingreso prolongado por COVID con neumonía y con oxigenoterapia de alto flujo (OAF) durante 12 meses. Paciente con estos antecedentes descritos, es derivado por su médico de atención primaria por aumento de la disnea, fiebre, auscultación patológica y empeoramiento del estado general. El paciente refiere astenia, odinofagia, disnea a medianos esfuerzos y expectoración blanquecina. Portador de oxígeno nocturno y por el día únicamente si sale a la calle a 2 l/min. En estos últimos días, lleva el oxígeno 24 horas al día 3l/min. Finalmente, es ingresado en la planta de Medicina Interna.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NOC, NIC, enfermería, disnea, enfermedad respiratoria crónica, oxigenoterapia
ABSTRACT
An 86-year-old patient with PDL1-negative squamous bronchogenic carcinoma and non-mutated EGFR gene T2aN0M0, treated with radiotherapy (end 23/02/24) and also in 2021 had a prolonged COVID hospital stay with pneumonia and high-flow oxygen therapy (HFO) for 12 months. Patients with these described antecedents were referred by their primary care physician due to increased dyspnea, fever, pathological auscultation, and worsening of general condition. The patient complained of asthenia, odynophagia, dyspnea on medium exertion, and whitish expectoration. Carrier of oxygen at night and during the day only if you go outside at 2l/min. In these last days, it carries oxygen 24 hours a day 3l/min. Finally, he was admitted to the Internal Medicine floor.
KEY WORDS
NANDA, NOC, NIC, nursing, dyspnea, chronic respiratory disease, oxygen therapy
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente con antecedente de Carcinoma broncogénico escamoso PDL1 negativo y EGFR no mutado T2aN0M0, tratado con radioterapia (fin 23/02/2024), portador de oxígeno nocturno y por el día únicamente si sale a la calle a 2l/min. Ingresa en Medicina Interna por fiebre y disnea; en TAC tórax se aprecia imágenes compatibles con neumonía organizada; en tratamiento con antibioterapia con mejoría inicial, pero con empeoramiento progresivo con desaturación brusca acompañado de sensación de mareo, presíncope y pérdida de fuerza en extremidades inferiores en contexto de hipoxemia severa. Primero se optó por colocarle Filtramax a 8 litros, recuperando progresivamente la fuerza de las extremidades inferiores y subiendo la saturación a 91%. Al día siguiente, avisa por trabajo respiratorio y desaturación a 85%, se coloca reservorio a 10 litros con saturación 90%, pero persiste trabajo respiratorio, por lo que, se le administra 1/3 de cloruro mórfico subcutáneo; el paciente refiere de forma subjetiva menos disnea, pero persiste cierto tiraje y taquipnea. Dado que cada vez requiere de mayor oxigenoterapia, se pauta OAF a 60 litros y 78% FiO2 con muy buena tolerancia y saturación 92% con menos trabajo respiratorio.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos clínicos: Hipertensión Arterial, dislipemia, exfumador. Carcinoma escamos, moderadamente diferenciado lóbulo medio de pulmón T2aN0M0 tratado con radioterapia, fin 23/02/24. Enfisema pulmonar con O2 domiciliario a demanda. Covid con neumonía en 02/2021 con ingreso prolongado y OAF durante 12 semanas. En seguimiento por insuficiencia aórtica (IAo) moderada y episodio de angor de esfuerzo que motiva cateterismo el 23/01/2017.
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Medicación actual: Prevencor 40 mg 1 cada 24 horas; Fluidasa 5 mg/ml 250 ml solución oral 3 veces al día; Adiro 100 mg 1 cada 24 horas; Optovite B12 1000mcg 1 cada 7 días; Paracetamol 650 mg 1 cada 12 horas; Emconcor 2.5mg 1 cada 24 horas; Trixeo aerosphere 5/7, 2/160 mcg 4 inhalaciones al día; Pantoprazol 20 mg 1 cada 24 horas; Seguril 40 mg 1 cada 24 horas.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Tensión Arterial: 125/75, Frecuencia Cardiaca: 67 latidos por minuto. Temperatura 38º, Saturación de Oxígeno: 85% con gafas nasales.
Estado general conservado. Consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. Piel seca, delgadez.
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos.
Auscultación pulmonar: hipoventilación generalizada, roncus y crepitantes en campos medios y bases.
VALORACIÓN GENERAL 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1. Respirar normalmente.
Alterada.
Exfumador. Portador de oxígeno domiciliario a demanda. Disnea a mínimos esfuerzos.
Necesidad 2. Comer y beber.
Alterada.
Debido a la disnea presenta dificultad para comer. Portador de dentadura postiza.
Necesidad 3. Eliminación.
Sin alteración.
Continente, aunque cada vez le cuesta más deambular para ir al WC.
Necesidad 4. Movilización.
Alterada.
Necesita de un dispositivo de ayuda para deambular.
Necesidad 5. Reposo/sueño.
Alterada.
El paciente presenta dificultades para conciliar el sueño.
Necesidad 6. Vestirse.
Alterada.
Necesita ayuda de una persona.
Necesidad 7. Termorregulación.
Alterada.
Febrícula.
Necesidad 8. Higiene y piel.
Alterada. Necesita ayuda.
Buena integridad cutánea.
Necesidad 9. Seguridad.
Sin alteraciones.
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Necesidad 10. Comunicación.
Le cuesta comunicar sus pensamientos y sentimientos.
Necesidad 11. Creencias y valores.
Sin alteraciones observables.
Necesidad 12. Trabajar/realizarse.
Sin alteraciones. Jubilado.
Necesidad 13. Ocio
Sin alteraciones observables.
Necesidad 14. Aprendizaje.
El paciente desea más información sobre la enfermedad, autocuidado y recursos sanitarios.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-3
El Plan de Cuidados Estandarizado (PCE) de enfermería es una herramienta muy útil en nuestro sector para facilitar la comunicación con pacientes y profesionales. Además, apoyan la continuidad del cuidado y facilitan la aplicación del proceso de enfermería en su realización, lo que nos permite brindar un mejor cuidado y una mejor atención en general1.
NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz.
CÓDIGO: 00032.
EDICIÓN: Aprobado: 1980. Revisado 1996,1998,2010, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.3
DIAGNÓSTICO: Patrón respiratorio ineficaz.
FOCO DIAGNÓSTICO: Patrón respiratorio.
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo.
CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
NECESIDAD: 1 Respirar normalmente.
PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio.
NOC [0415] Estado respiratorio.
CÓDIGO: 0415.
EDICIÓN: 4ª edición 2008; revisado 2013.
RESULTADO: Estado respiratorio.
DEFINICIÓN: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: E Cardiopulmonar.
Indicadores.
[41501] Frecuencia respiratoria.
[41504] Ruidos respiratorios auscultados.
[41508] Saturación de oxígeno.
[41515] Disnea de pequeños esfuerzos.
[41520] Acumulación de esputo.
[41530] Fiebre.
[41531] Tos.
NIC [3390] Ayuda a la ventilación.
CÓDIGO: 3390.
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2000.
INTERVENCIÓN: Ayuda a la ventilación.
DEFINICIÓN: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: K Control respiratorio.
Actividades:
- Mantener una vía aérea permeable.
- Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
- Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.
- Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
- Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.
NIC [3302] Manejo de la ventilación mecánica no invasiva.
CÓDIGO: 3302.
EDICIÓN: 5ª edición 2008.
INTERVENCIÓN: Manejo de la ventilación mecánica no invasiva.
DEFINICIÓN: Ayudar al paciente que recibe soporte respiratorio artificial que no necesita la introducción de un dispositivo en la tráquea.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: K Control respiratorio.
Actividades:
- Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte ventilatorio no invasivo (p. ej., exacerbaciones agudas de EPOC, asma, edema pulmonar no cardiogénico y cardiogénico, insuficiencia respiratoria aguda por neumonía extrahospitalaria, síndrome de hipoventilación con obesidad, apnea obstructiva del sueño).
- Controlar las contraindicaciones del soporte ventilatorio no invasivo (p. ej., inestabilidad hemodinámica, parada cardiovascular o respiratoria, angina inestable, infarto agudo de miocardio, hipoxemia refractaria, acidosis respiratoria grave, nivel de consciencia disminuido, problemas con la fijación/colocación del equipo no invasivo, traumatismo facial, incapacidad para colaborar, obesidad mórbida, secreciones espesas o hemorragia).
- Enseñar al paciente y a la familia la justificación y las sensaciones esperadas asociadas al uso de ventiladores y dispositivos mecánicos no invasivos.
- Observar continuamente al paciente en la primera hora después de la aplicación para evaluar la tolerancia.
- Controlar de forma rutinaria los parámetros del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
- Controlar periódicamente todas las conexiones del ventilador. Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos, crisis comiciales, dolor o actividades básicas de enfermería) que pueden desbordar los ajustes de soporte del ventilador y causar una desaturación de O2.
- Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental).
- Controlar la efectividad de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
- Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., cambios posturales; tratar los efectos secundarios como rinitis, sequedad faríngea o epistaxis; administrar sedación y/o analgesia; comprobaciones frecuentes del equipo; lavado o cambio del dispositivo no invasivo).
- Proporcionar los cuidados bucales de rutina con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
- Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador (p. ej., observación del movimiento/auscultación del tórax, cambios radiológicos, cambios en las gasometrías arteriales).
NANDA [00033] Deterioro de la ventilación espontánea.
CÓDIGO: 00033.
EDICIÓN: Aprobado: 1992. Revisado 2017.
DIAGNÓSTICO: Deterioro de la ventilación espontánea.
FOCO DIAGNÓSTICO: Ventilación espontánea.
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo.
CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
NECESIDAD: 1 Respirar normalmente.
PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio.
NOC [2109] Nivel de malestar.
CÓDIGO: 2109.
EDICIÓN: 4ª edición 2008.
RESULTADO: Nivel de malestar.
DEFINICIÓN: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.
DOMINIO: 5 Salud percibida.
CLASE: V Sintomatología.
Indicadores.
[210904] Sufrimiento.
[210923] Respiración dificultosa.
[210924] Disnea.
NOC [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.
CÓDIGO: 0411.
EDICIÓN: 3ª edición 2004; revisado 2008.
RESULTADO: Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.
DEFINICIÓN: Intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: E Cardiopulmonar.
Indicadores.
[41106] Volumen corriente pulmonar.
[41108] Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) satisface la demanda de oxígeno.
[41109] Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2).
[41110] Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaO2).
[41123] Expansión asimétrica de la pared torácica.
[41127] Sonidos respiratorios adventicios.
[41130] Hipoxia.
[41133] Dificultad para comunicar las necesidades.
NIC [3350] Monitorización respiratoria.
CÓDIGO: 3350.
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada 2013.
INTERVENCIÓN: Monitorización respiratoria.
DEFINICIÓN: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: K Control respiratorio.
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
- Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
- Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen corriente, según corresponda.
- Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
- Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
BIBLIOGRAFÍA
- NNN Consult [Internet] NANDA, NOC, NIC [citado 6 de junio de 2024]. Disponible en: www.nnnconsult.com.
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 1º ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
- Elsevier.NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022
