AUTORES
- Irene Delgado Catalán. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Cristina Elorza González. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Cristina Pilar Gracia Cotore. Graduada en Enfermería en la Universidad Autónoma de Barcelona. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Marta Pérez Llamazares. Graduada en Enfermería por la Universidad de León. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- María Becerril Tabuenca. Graduada en Enfermería en la Universidad de Lleida. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Ana Delgado Allué. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Las fracturas de cadera en el anciano son un grave problema de salud bien conocido por todos. Las de la región trocantérea son 2 veces más frecuentes que las del cuello y, cómo ellas, su número está creciendo exponencialmente en los países desarrollados.
Suelen presentarse en pacientes con una edad media superior a la de las fracturas cervicales, y el predominio de aquéllas en el sexo femenino también es mayor.
En el presente trabajo se va a realizar la valoración de enfermería con sus respectivos diagnósticos, objetivos e intervenciones de enfermería.
PALABRAS CLAVE
Fractura pertrocantérea de fémur, dolor, plan de cuidados, cuidados de enfermería
ABSTRACT
Hip fractures in the elderly are a serious health problem well known to all. Those of the trochanteric region are 2 times more frequent than those of the neck and, like them, their number is growing exponentially in developed countries.
They usually occur in patients with an average age higher than that of cervical fractures, and the predominance of those in the female sex is also greater.
In the present work the nursing assessment will be carried out with their respective diagnoses, objectives and nursing interventions.
KEY WORDS
Pertrochanteric femur fracture, pain, care plan, nursing cares.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 90 años, viuda, que sufre caída accidental en domicilio e ingresa por dolor en pierna izquierda e imposibilidad para la deambulación. Se realizan radiografía y análisis de sangre.
Tras la valoración de las pruebas se decide ingreso en planta de traumatología por fractura pertrocantérea de fémur izquierdo.
La paciente no presenta alergias medicamentosas conocidas.
-ANTECEDENTES PERSONALES:
Diabetes mellitus II
VALORACIÓN SEGÚN NECESIDAD DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD 1: Respira normalmente.
Respira con normalidad, eupneica, sin signos de disnea. No es fumadora.
NECESIDAD 2: Comer y beber.
Paciente es autónoma para alimentarse, aunque en los últimos años ha necesitado que le dejen preparada la comida, ya que le cuesta cocinar.
Presenta antecedentes de diabetes, por lo que lleva una dieta sin azúcar.
Sin alteraciones en masticación ni deglución.
NECESIDAD 3: Eliminación.
Sin alteraciones.
NECESIDAD 4: Actividad- Ejercicio.
Paciente se movilizaba de manera independiente antes del ingreso, con soporte de ayuda (bastón).
Tras el ingreso, a la llegada a planta no puede moverse de la cama, aunque es bastante colaboradora con la movilización en bloque.
NECESIDAD 5: Sueño- reposo.
Precisa ayuda para el descanso, lormetazepam 1 mg.
NECESIDAD 6: Vestirse- desvestirse.
Independiente para la actividad de vestirse.
Desde la caída, no es capaz de vestirse sola.
NECESIDAD 7: Termorregulación.
La temperatura es normal, no presenta fiebre.
NECESIDAD 8: Higiene y mantenimiento de la piel.
La paciente presenta una piel en buen estado, sin lesiones por fricción.
Está perfectamente aseada, este último mes le han ayudado sus hijas.
NECESIDAD 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales.
Necesita ayuda para realizar algunas de las actividades básicas de la vida diaria de manera segura.
Dispone dispositivos de ayuda en el cuarto de baño.
NECESIDAD 10: Comunicación.
No presenta alteraciones en el habla, ni en la escucha y es capaz de verbalizar sus pensamientos y emociones sin ninguna alteración.
NECESIDAD 11: Creencias y valores.
La paciente es creyente devota.
NECESIDAD 12: Realización personal.
Se encuentra un poco frustrada por no poder llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria con normalidad.
NECESIDAD 13: Participar en actividades recreativas.
La paciente tiene dos hijas que van a visitarla todos los días.
También acude con sus amigas 3 veces por semana a un centro de día que tiene en la misma calle.
NECESIDAD 14: Necesidad de aprendizaje y conocimiento.
La paciente es consciente de su situación, y sabe que la intervención a la que se somete es complicada, pero ya conoce los riesgos y cómo ha de afrontar el postoperatorio.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA
1. [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
• Características y factores.
Inmovilización física.
Fricción en la superficie.
Disminución de la movilidad física.
Personas con edades extremas.
Resultado NOC: [0113] Envejecimiento físico.
Intervención NIC: [4480] Facilitar la autorresponsabilidad.
• Actividades:
– Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
– Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
– Fomentar el establecimiento de metas.
– Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo.
Intervención NIC: [6520] Análisis de la situación sanitaria.
• Actividades:
– Remitir al paciente a otros profesionales sanitarios, cuando lo requiera el caso.
Resultado NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Intervención NIC: [0740] Cuidados del paciente encamado.
• Actividades:
– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
– Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
– Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
– Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
– Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
– Vigilar el estado de la piel.
– Ayudar con las medidas de higiene (p. ej., uso de desodorante o perfume).
– Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).
Intervención NIC: [0840] Cambio de posición:
• Actividades:
– Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
– Colocar en la posición terapéutica especificada.
– Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
– Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
– Girar al paciente en bloque.
Intervención NIC: [0940] Cuidados de tracción/inmovilización:
• Actividades:
– Colocar al paciente con una alineación corporal correcta.
– Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas (p. ej., medidas de tracción distal y proximal).
– Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al paciente.
– Supervisar el sistema de tracción al menos una vez por turno.
– Proporcionar medidas adecuadas para aliviar el dolor.
– Administrar cuidados adecuados a la piel en los puntos de fricción.
Intervención NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión:
• Actividades:
– Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
– Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
– Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, según corresponda.
– Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
Intervención NIC: [3590] Vigilancia de la piel.
• Actividades:
– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
– Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
– Vigilar el color y la temperatura de la piel. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
– Observar si hay zonas de presión y fricción.
Intervención NIC: [4070] Precauciones circulatorias.
• Actividades:
– Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado).
– Instruir al paciente acerca del cuidado de uñas y pies.
– Instruir al paciente y a la familia acerca de la protección contra heridas de la zona afectada.
– Instruir al paciente sobre medidas dietéticas para mejorar la circulación (p. ej., dieta baja en grasas saturadas e ingesta adecuada de aceites de pescado con omega 3).
– Explorar las extremidades en busca de áreas de calor, eritema, dolor o tumefacción.
Intervención NIC: [4104] Cuidados del embolismo: periférico.
• Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación de los pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
– Observar si hay dolor en la zona afectada.
– Observar si hay signos de disminución de la circulación venosa en la extremidad afectada (p. ej., aumento de la circunferencia de la extremidad, inflamación y sensibilidad dolorosas, empeoramiento del dolor en la posición declive, dolor persistente con el uso de la extremidad, vena dura a la palpación, dilatación de las venas superficiales, calambres graves, enrojecimiento y calor, entumecimiento y hormigueos, decoloración de la piel y fiebre).
Resultado NOC: [0407] Perfusión tisular: periférica.
Intervención NIC: [2080] Manejo de líquidos/electrolitos.
• Actividades:
– Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
– Administrar líquidos, si está indicado.
– Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
Intervención NIC: [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
• Actividades:
– Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
– Aplicar los pañales sin comprimir, según corresponda.
– Colocar empapadores para la incontinencia, si es el caso.
– Proporcionar higiene antes y después de orinar/defecar, si es necesario.
– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
– Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico.
– Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
– Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.
Intervención NIC: [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
• Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
– Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular. Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
– Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre.
Intervención NIC: [4140] Reposición de líquidos.
• Actividades:
– Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
– Administrar líquidos IV según prescripción.
2. Diagnóstico NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física.
• Características y factores.
Alteración en la deambulación.
Inestabilidad postural.
Prescripción de restricción de movimientos.
Disminución de la fuerza y masa muscular.
Dolor y molestia.
Resultado NOC: [0210] Realización de transferencia.
Intervención NIC: [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia.
• Actividades:
– Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (p. ej., nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de consciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender instrucciones).
– Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente. Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p. ej., muletas, silla de ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón).
– Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado.
– Asegurarse de que el equipo funciona antes de utilizarlo.
– Mantener la alineación corporal de la paciente correcta durante los movimientos.
– Al final de la transferencia, evaluar en el paciente la alineación adecuada del cuerpo, que las sondas no están ocluidas, la ropa de cama sin arrugas, la piel expuesta innecesariamente, el nivel adecuado de comodidad del paciente, las barandillas laterales de la cama levantadas y el timbre de llamada al alcance.
– Documentar el progreso, según corresponda.
Intervención NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad.
• Actividades:
– Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
– Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
– Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
Intervención NIC: [6490] Prevención de caídas.
• Actividades:
– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
– Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
– Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camillas en la transferencia del paciente.
– Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
– Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
Resultado NOC: [0216] Movimiento articular: cadera.
Intervención NIC: [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.
• Actividades:
– Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
– Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
– Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
– Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
– Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo.
– Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.
– Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios articulares.
Intervención NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.
• Actividades:
– Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
– Enseñar al paciente el uso de los analgésicos y métodos alternativos para el control del dolor antes del ejercicio, si se requiere.
– Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.
– Instruir al paciente acerca de los ejercicios de estiramientos correctos antes y después del ejercicio y el fundamento de tal acción, según corresponda.
Resultado NOC: [2102] Nivel del dolor.
Intervención NIC: [2210] Administración de analgésicos.
• Actividades:
– Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).
– Asegurarse de que el paciente no tenga riesgos al usar AINE (p. ej., antecedentes de sangrado gastrointestinal o insuficiencia renal).
Intervención NIC: [2314] Administración de medicación: intravenosa (IV).
• Actividades:
– Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
– Preparar la concentración adecuada de medicación IV a partir de una ampolla o vial.
– Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter IV en la vena. Administrar la medicación IV a la velocidad adecuada.
– Mantener el acceso IV, según sea conveniente.
Intervención NIC: [5820] Disminución de la ansiedad.
• Actividades:
– Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
– Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Intervención NIC: [6040] Terapia de relajación.
• Actividades
– Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
– Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada.
– Sugerir a la persona que adopte una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados.
– Invitar al paciente a que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente.
Intervención NIC: [6482] Manejo ambiental: confort.
• Actividades:
– Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
– Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
– Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
– Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
– Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
– Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
– Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
– Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
3. Diagnóstico NANDA: [00088] Deterioro de la ambulación.
• Características y factores.
Deterioro musculoesquelético.
Dolor.
Resultado NOC: [0200] Ambular.
Intervención NIC: [0221] Terapia de ejercicios: Ambulación.
• Actividades:
– Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
– Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
– Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
– Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
– Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
Intervención NIC: [3480] Monitorización de las extremidades inferiores.
• Actividades:
– Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
– Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
– Examinar si entre los dedos de los pies hay maceración, grietas o fisuras.
– Determinar el tiempo de relleno capilar.
– Determinar las respuestas propioceptivas.
Intervención NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.
• Actividades:
– Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
– Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.
– Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
Intervención NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad.
• Actividades:
– Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
– Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
– Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
– Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
Intervención NIC: [6490] Prevención de caídas.
• Actividades:
– Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
– Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
– Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
Resultado NOC: [0208] Movilidad.
Intervención NIC: [0180] Manejo de la energía.
• Actividades:
– Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
– Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.
– Evitar realizar actividades de cuidados durante los períodos de descanso programados.
Intervención NIC: [0840] Cambio de posición.
• Actividades:
– Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
– Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
– Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
Resultado NOC: [1909] Conducta de prevención de caídas.
Intervención NIC: [1800] Ayuda con el autocuidado.
• Actividades:
– Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
– Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
– Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
Intervención NIC: [6610] Identificación de riesgos.
• Actividades:
– Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (p. ej., psicológicos, económicos, nivel educativo, familia y otros recursos sociales, y comunidad).
– Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
CONCLUSIÓN
Al ingreso del paciente en la planta de traumatología, se realiza una valoración según las catorce Necesidades Básicas de Virginia Henderson por parte de enfermería. Después de dicha valoración se identifican cinco necesidades básicas alteradas y las otras restantes no han precisado de modificaciones.
Se han formulado tres diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería.
El paciente es capaz de realizar los autocuidados suficientes para tener una autonomía en su vida diaria con la ayuda de su familia, fundamentalmente de sus dos hijas, gracias a los conocimientos adquiridos.
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