Plan de cuidados de enfermería en paciente con lesión medular traumática, paraplejia y colostomía: caso clínico

 

AUTORES

1. María Poves Ruiz. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Ángela Villellas Lacima. Enfermera Especialista en Salud Mental en el Hospital Universitario de Araba, Vitoria, España.
3. Alba Ortiz Gómez. Enfermera Especialista en Salud Mental en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Maddi Fernández Goñi. Enfermera Especialista en Salud Mental en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Martina Ibáñez Baró. Enfermera Especialista en Pediatría en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida, España.
6. Laura Tejerina Tejedo. Enfermera Especialista en Pediatría en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La lesión medular traumática constituye una importante causa de discapacidad y pérdida de autonomía, pudiendo ocasionar alteraciones motoras, vesicales e intestinales que requieren cuidados enfermeros especializados. Se presenta el caso de un varón de 35 años que, tras un accidente de tráfico, queda con una lesión medular completa a nivel T10 y paraplejia. Tras la lesión desarrolla disfunción vesical e intestinal neurógena que se manejan con cateterismo intermitente y tratamiento conservador, pero tras el fallo del mismo y la repercusión en su calidad de vida, se le realiza una colostomía. Ingresa en una unidad de rehabilitación para adquirir autonomía en su manejo. Se elaboró un plan de cuidados individualizado basado en la valoración de Virginia Henderson, identificando los principales diagnósticos enfermeros NANDA, estableciendo resultados NOC e intervenciones NIC dirigidos a favorecer el autocuidado, prevenir complicaciones y mejorar la autonomía y calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Traumatismos de la médula espinal, paraplejía, colostomía, intestino neurogénico.

ABSTRACT

Traumatic spinal cord injury is a major cause of disability and loss of independence and may result in motor, bladder, and bowel dysfunction requiring specialized nursing care. We present the case of a 35-year-old man who, following a traffic accident, sustained a complete spinal cord injury at the T10 level resulting in paraplegia. Following the injury, he developed neurogenic bladder and bowel dysfunction, managed with intermittent catheterization and conservative treatment; however, after failure of the latter and its impact on his quality of life, a colostomy was performed. He was admitted to a rehabilitation unit to acquire independence in its management. An individualized nursing care plan was developed based on Virginia Henderson’s assessment, identifying the main NANDA nursing diagnoses and establishing NOC outcomes and NIC interventions aimed at promoting self-care, preventing complications, and improving the patient’s independence and quality of life.

KEY WORDS

Spinal cord injuries, paraplegia, colostomy, neurogenic bowel.

INTRODUCCIÓN

La lesión medular traumática constituye una causa importante de discapacidad y pérdida de autonomía que puede persistir a largo plazo. Los accidentes de tráfico continúan siendo una de las principales causas de lesión medular traumática, especialmente en adultos jóvenes¹^˒². La gravedad de las secuelas depende, entre otros factores, del nivel y el carácter completo o incompleto de la lesión, pudiendo ocasionar paraplejia cuando afecta a los segmentos torácicos, lumbares o sacros.

Entre las principales alteraciones asociadas a la lesión medular se encuentran las disfunciones vesical e intestinal. La vejiga neurógena puede comprometer el vaciamiento vesical y aumentar el riesgo de complicaciones urinarias, siendo el cateterismo intermitente una de las principales estrategias para conseguir un vaciamiento adecuado³. Por otro lado, la disfunción intestinal neurógena puede manifestarse mediante estreñimiento, dificultad para la evacuación e incontinencia fecal, afectando a las actividades cotidianas y a la calidad de vida de las personas con lesión medular⁴^˒⁵.

El manejo de la disfunción intestinal requiere establecer un programa individualizado en función de las características de la lesión, la función residual y las capacidades y objetivos del paciente⁴˒⁵. Inicialmente, se emplean medidas conservadoras como modificaciones dietéticas, adecuación de la ingesta de líquidos, actividad física, tratamiento farmacológico y técnicas de evacuación programada. Cuando estas estrategias no permiten conseguir un control intestinal adecuado o aparecen complicaciones importantes, puede plantearse la realización de una colostomía⁴. Esta intervención puede contribuir a reducir el tiempo dedicado al manejo intestinal y favorecer la independencia y la calidad de vida de estas personas.

En este contexto, los cuidados de enfermería adquieren especial importancia durante el proceso de rehabilitación, tanto en la prevención de complicaciones como en la adquisición progresiva de habilidades de autocuidado para así facilitar la adaptación del paciente a su nueva situación³^˒⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 35 años que sufre un accidente de tráfico que le ocasiona una lesión medular completa a nivel T10, con afectación de la función motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión y desarrollo de paraplejia. Tras la fase aguda, inicia un proceso de rehabilitación en el que se objetiva la presencia de disfunción vesical e intestinal neurógena. La disfunción vesical se maneja mediante cateterismo intermitente, realizado por el personal de enfermería durante su estancia en el hospital aunque podrá ser realizado por el propio paciente cuando disponga de las habilidades necesarias³. Respecto a la disfunción intestinal neurógena se inicia tratamiento conservador, de acuerdo con las recomendaciones para el manejo de la disfunción intestinal neurógena tras una lesión medular. A pesar de estas medidas, después de varios meses persiste la disfunción intestinal, con repercusión sobre la autonomía y la calidad de vida del paciente. Ante la falta de respuesta al tratamiento conservador, se decide realizar una colostomía, alternativa contemplada en pacientes con lesión medular y disfunción intestinal neurógena refractaria⁴^˒⁵.

Tras la realización de la colostomía, el paciente ingresa en una unidad hospitalaria de rehabilitación especializada en pacientes con lesión medular, con el objetivo de adquirir progresivamente autonomía en el manejo del estoma.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: sin alteraciones

2. Comer y beber adecuadamente: desde la colostomía, sin alteraciones.

3. Eliminar por todas las vías corporales: presenta vejiga e intestino neurógenos secundarios a la lesión medular. El manejo vesical se realiza mediante cateterismo intermitente, que actualmente es capaz de realizar de forma autónoma aunque últimamente comenta que ha estado teniendo infecciones urinarias recurrentes. Se le ha realizado una colostomía recientemente tras la persistencia de la disfunción intestinal neurógena a pesar del tratamiento conservador. Necesitará adquirir habilidades para el manejo y cuidado del estoma.

4. Moverse y mantener una postura adecuada: presenta paraplejia con afectación de la función motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión. Refiere alguna dificultad para desplazarse en entornos públicos, pero no le da importancia, su pareja le ayuda.

5. Dormir y descansar: sin alteraciones.

6. Vestirse y desvestirse: independiente, desde la lesión ha aprendido a hacerlo sin ayuda, aunque manifiesta inseguridad ante la posibilidad de que la bolsa de colostomía sea visible con algunas prendas.

7. Mantener la temperatura corporal: sin alteraciones

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: tiene que aprender a asearse con la colostomía y cuidar de la piel periestomal.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: sin alteraciones.

10. Comunicarse con los demás: satisfecha, no presenta dificultades para comunicarse.

11. Vivir según sus valores y creencias: sin alteraciones

12. Trabajar y sentirse realizado: sin alteraciones, teletrabaja así que los cambios que ha habido en su vida tras la lesión no le han afectado prácticamente en lo laboral.

13. Participar en actividades recreativas: se muestra optimista con la colostomía ya que durante el tiempo que estuvo con el tratamiento conservador se vio limitado al realizar actividades de ocio.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: deficiencia de conocimientos y habilidades para el manejo autónomo de la colostomía, incluyendo los cuidados del estoma y de la piel periestomal.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^6,7,8

Diagnóstico 1: Conocimientos de salud inadecuados [00435] R/C falta de conocimientos y habilidades para el manejo de la colostomía M/P conocimiento limitado sobre manejo de colostomías.

NOC: [1829] Conocimiento: cuidados de la ostomía

Indicadores:

• [182901] Funcionamiento de la ostomía.
• [182902] Propósito de la ostomía.
• [182903] Cuidados de la piel alrededor de la ostomía.
• [182907] Complicaciones relacionadas con el estoma.
• [182909] Materiales necesarios para cuidar la ostomía.
• [182915] Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía.

NIC: [0480] Cuidados de la ostomía.

Actividades:

• Instruir al paciente en la utilización del equipo y en los cuidados de la ostomía.
• Vigilar la curación del estoma y del tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.
• Enseñar al paciente a identificar posibles complicaciones relacionadas con el estoma.
• Proporcionar apoyo y asistencia mientras desarrolla la técnica para el cuidado del estoma y del tejido circundante.
• Explicar al paciente lo que representan los cuidados de la ostomía en su rutina diaria.

NIC: [5620] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

• Determinar el nivel actual de conocimientos y habilidades del paciente.
• Explicar el procedimiento de forma clara y adaptada a sus necesidades.
• Enseñar la técnica de forma secuencial.
• Proporcionar oportunidades para que el paciente practique el procedimiento.
• Comprobar la adquisición de conocimientos y habilidades mediante la demostración por parte del paciente.

Diagnóstico 2: Imagen corporal alterada [00497] R/C cambio en la apariencia corporal secundario a la realización de una colostomía M/P inseguridad ante la posibilidad de que la bolsa de colostomía sea visible con algunas prendas.

NOC: [1200] Imagen corporal.

Indicadores:

• [120005] Satisfacción con el aspecto corporal.
• [120007] Adaptación a cambios en el aspecto físico.
• [120008] Adaptación a cambios en la función corporal.

NIC: [5220] Mejora de la imagen corporal.

Actividades:

• Ayudar al paciente a comentar los cambios producidos por la cirugía.
• Identificar las preocupaciones del paciente relacionadas con la apariencia corporal.
• Ayudar al paciente a identificar estrategias que favorezcan su adaptación a los cambios corporales.
• Determinar si el cambio en la imagen corporal puede influir en su participación en actividades sociales o recreativas.

NIC: [5400] Potenciación de la autoestima.

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar sus capacidades y recursos personales.
• Reforzar los logros alcanzados durante el proceso de adaptación.
• Favorecer la expresión de sentimientos relacionados con los cambios corporales.
• Evitar realizar críticas o juicios sobre las respuestas del paciente ante su nueva imagen corporal.

Diagnóstico 3: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea [00047] R/C presencia de una colostomía y exposición potencial de la piel periestomal a las excreciones.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• [110113] Integridad de la piel.
• [110115] Lesiones cutáneas.

NIC: [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Observar el estado de la piel periestomal.
• Vigilar la aparición de enrojecimiento, irritación u otras alteraciones.
• Documentar los cambios observados en la piel.
• Valorar periódicamente la integridad de la piel.

NIC: [0480] Cuidados de la ostomía.

Actividades:

• Vigilar la curación del estoma y del tejido circundante.
• Vigilar la adaptación del dispositivo de ostomía.
• Enseñar al paciente los cuidados necesarios para mantener la piel periestomal en buen estado.
• Instruir al paciente para identificar signos de posibles complicaciones.

Diagnóstico 4: Riesgo de lesión del tracto urinario [00250] R/C cateterismos intermitentes repetidos por lesión medular.

NOC: [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

Indicadores:

• Reconoce los factores de riesgo personales de infección.
• Identifica signos y síntomas de infección urinaria.
• Utiliza medidas para reducir el riesgo de infección.
• Controla los factores de riesgo asociados al cateterismo intermitente.

NIC: [6550] Protección contra las infecciones.

Actividades:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de infección urinaria.
• Enseñar al paciente las medidas adecuadas de higiene durante la realización del cateterismo intermitente.
• Enseñar al paciente a identificar los signos y síntomas que deben comunicarse al personal sanitario.
• Fomentar el seguimiento y control de las posibles complicaciones urinarias.

NIC: [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

• Valorar los conocimientos y habilidades del paciente relacionados con el cateterismo intermitente.
• Revisar con el paciente la técnica de realización del procedimiento.
• Reforzar las medidas destinadas a minimizar las complicaciones asociadas al cateterismo.
• Comprobar la correcta realización del procedimiento mediante la demostración por parte del paciente.

CONCLUSIONES

Una lesión medular traumática puede producir alteraciones que condicionan de forma importante la autonomía y la calidad de vida de las personas afectadas. En este caso, la disfunción vesical e intestinal neurógena supuso una complicación relevante durante la evolución del paciente, siendo necesaria la realización de una colostomía tras el fracaso del tratamiento conservador.

La valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson permitió identificar las principales necesidades de cuidados en el momento del ingreso en la unidad de rehabilitación, destacando la necesidad de adquirir conocimientos y habilidades para el manejo autónomo de la colostomía, la adaptación a los cambios en la imagen corporal y la prevención de complicaciones relacionadas con el estoma y el cateterismo intermitente.

El desarrollo de un plan de cuidados individualizado mediante las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC permite establecer objetivos e intervenciones dirigidos a favorecer el aprendizaje y el autocuidado, prevenir complicaciones y facilitar la adaptación del paciente a su nueva situación.

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