Heridas de difícil cicatrización: valoración y cuidados de enfermería para favorecer la cicatrización

AUTORES

1. María Poves Ruiz. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Ángela Villellas Lacima. Enfermera Especialista en Salud Mental en el Hospital Universitario de Araba, Vitoria, España.
3. Alba Ortiz Gómez. Enfermera Especialista en Salud Mental en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Maddi Fernández Goñi. Enfermera Especialista en Salud Mental en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Martina Ibáñez Baró. Enfermera Especialista en Pediatría en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida, España.
6. Laura Tejerina Tejedo. Enfermera Especialista en Pediatría en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Las heridas de difícil cicatrización constituyen un reto para la práctica enfermera porque pueden quedar estancadas en una fase inflamatoria y coexistir con factores locales, sistémicos y sociales que dificultan la reparación. Al abordarlas se debe identificar la etiología y valorar de manera estructurada el paciente, el lecho y la piel perilesional. El objetivo de este trabajo es describir un enfoque práctico para la valoración y el cuidado local de estas heridas. Se aborda la preparación del lecho mediante TIMERS, la limpieza, el desbridamiento, el manejo de la infección y el biofilm, así como el control de la humedad y la selección de apósitos. Las características y el estado de cada herida determinan los objetivos terapéuticos y las intervenciones enfermeras, por lo que el tratamiento debe individualizarse en función de los hallazgos obtenidos durante la valoración.

PALABRAS CLAVE

Cicatrización de heridas, atención de enfermería, desbridamiento, apósitos oclusivos, heridas y traumatismos.

ABSTRACT

Hard-to-heal wounds represent a challenge in nursing practice, as they may become stalled in the inflammatory phase and coexist with local, systemic, and social factors that impair tissue repair. Their management requires identifying the underlying etiology and conducting a structured assessment of the patient, wound bed, and periwound skin. The aim of this paper is to describe a practical approach to the assessment and local care of these wounds. Wound-bed preparation using the TIMERS framework, cleansing, debridement, management of infection and biofilm, moisture control, and dressing selection are addressed. The characteristics and condition of each wound determine the therapeutic goals and nursing interventions; therefore, treatment should be individualized according to the findings obtained during assessment.

KEY WORDS

Wound healing, nursing care, debridement, occlusive dressings, wounds and injuries.

DESARROLLO DEL TEMA

El objetivo de este artículo monográfico es describir los elementos esenciales de la valoración enfermera de las heridas de difícil cicatrización, relacionando las características del lecho, el exudado, la piel perilesional y los signos de infección con los objetivos de la cura. También se pretenden describir las principales técnicas de limpieza y desbridamiento y las situaciones clínicas en las que pueden considerarse, así como orientar la selección de apósitos.

Una herida de difícil cicatrización puede definirse como aquella que no progresa hacia la cicatrización de forma ordenada y oportuna pese a recibir cuidados estándar adecuados. Una referencia práctica para detectar una trayectoria desfavorable es que la superficie no se haya reducido aproximadamente un 40-50 % a las cuatro semanas¹.

La evolución tórpida no depende únicamente de las características de la lesión. En un estudio prospectivo, diversos factores relacionados con el paciente, como la enfermedad renal crónica, la obesidad, la falta de adherencia, la neuropatía y la interferencia de la herida con las actividades cotidianas, se asociaron con una peor evolución. Asimismo, determinadas características de la herida como el olor, una mayor anchura y profundidad, la afectación ósea y los signos de infección, se relacionaron con una evolución desfavorable².

Las heridas crónicas presentan alteraciones de la respuesta inflamatoria que pueden dificultar su progresión hacia la cicatrización³. En este contexto, el biofilm puede contribuir a perpetuar la inflamación y se ha relacionado con el estancamiento de las heridas.

Por ello, la cura no debe plantearse como una actuación aislada. Se debe identificar y valorar la causa de que la herida no esté cicatrizando como debiera y ajustar la cura a los problemas encontrados¹.

1. Tipos de heridas y valoración inicial:

Las heridas que pueden desarrollar una trayectoria de difícil cicatrización incluyen úlceras de pie diabético, úlceras asociadas a insuficiencia venosa o arterial, lesiones por presión, determinadas heridas quirúrgicas y traumáticas, quemaduras y otras heridas de evolución atípica.

La valoración debe integrar paciente, herida y piel perilesional e incluir antecedentes médicos y quirúrgicos, historia de la lesión, localización, dimensiones, profundidad, tejido predominante, exudado, olor, bordes, integridad de la piel perilesional y signos o síntomas de infección.

Cuando se sospecha enfermedad vascular en una herida de la extremidad inferior, se recomienda valorar la perfusión mediante palpación de pulsos, relleno capilar, pruebas de palidez/rubor y, cuando esté disponible, Doppler; ante alteraciones o imposibilidad de realizar la valoración, se recomienda derivación.

La documentación debe permitir comparar la evolución y registrar dimensiones, características, intervenciones y respuesta al tratamiento¹.

En el estudio de Marques et al.², las evaluaciones se realizaron cada dos semanas y los autores plantearon valorar la tasa de cicatrización cada cuatro semanas.

2. Preparación del lecho: TIMERS:

TIMERS es un modelo de valoración que deriva del modelo TIME y que nos puede ayudar a identificar qué es lo que está dificultando la curación y guiarnos en la preparación de la herida y la piel perilesional¹:

• T — Tissue debridement (desbridamiento del tejido): identificar escaras, necrosis, esfacelo y tejido no viable.
• I — Infection or inflammation control/reduction (control o reducción de la infección/inflamación): valorar signos de infección, biofilm e inflamación persistente.
• M — Moisture balance (equilibrio de la humedad): valorar sequedad, exudado y protección de la piel perilesional.
• E — Edge effect to advance epithelialisation and wound closure (actuación sobre los bordes para favorecer la epitelización y el cierre de la herida): comprobar la progresión de los bordes y la epitelización.
• R — Regeneration/repair of tissue to close the wound (regeneración/reparación tisular para cerrar la herida): favorecer la regeneración y reparación tisular para conseguir el cierre de la herida.
• S — Social factors to be considered (consideración de los factores sociales): considerar adherencia, capacidades, preferencias, apoyo y recursos.

3. Abordaje según el estado de la herida:

Herida con tejido necrótico o esfacelado:

Retirar tejido no viable para poder valorar el lecho y favorecer la progresión de la cicatrización. Individualizar según cantidad y adherencia del tejido, perfusión, dolor, recursos, competencia profesional⁴.

Herida seca:

Puede ser necesario favorecer un ambiente húmedo y, si existe tejido no viable, facilitar el desbridamiento autolítico. Beeckman et al.¹ describen hidrocoloides para heridas secas y superficiales e hidrogeles para heridas más profundas y secas que pueden contener tejido no viable.

Herida con exudado moderado o abundante:

Cuando el exudado es elevado, el objetivo es absorber el exceso sin desecar el lecho y evitar el deterioro de la piel perilesional. Se describen como opciones los apósitos superabsorbentes, las espumas y los alginatos¹. En algunos casos, en el artículo de Mongkornwong et al.⁷ describen también la utilidad de los hidrocoloides.

Aunque, cuando el drenaje supera la capacidad de manejo del apósito puede aparecer eritema, erosión y maceración. Se recomienda proteger la piel perilesional con una película o barrera cutánea cuando exista riesgo de exceso de humedad, daño por adhesivos o adherencia del apósito¹. También debe revisarse la capacidad de absorción del apósito, su tamaño y la frecuencia de cambio.

Herida con sospecha de infección, inflamación o biofilm:

La presencia de biofilm se relaciona con el estancamiento de las heridas de difícil cicatrización. Éste se define como una colonia microbiana rodeada por una matriz de polisacáridos producida por los propios microorganismos y que puede contribuir a mantener un estado inflamatorio crónico. Sus signos clínicos suelen coincidir con los signos de una herida de difícil cicatrización por lo que es importante su reconocimiento precoz. Ante la sospecha de biofilm, el abordaje descrito incluye desbridamiento y, tras él, el uso de apósitos antimicrobianos que puedan limitar su reformación.

Si hay sospecha de infección, se recomienda el método Levine para realizar un cultivo convencional. Consiste en presionar y rotar el hisopo sobre un área de aproximadamente 1 cm².

El manejo de la infección incluye la limpieza y la retirada del tejido no viable cuando esté indicada. Pueden utilizarse apósitos medicados con propiedades antimicrobianas, como los que contienen PHMB o miel de grado médico, así como apósitos no medicados con mecanismos de retención o interacción con los microorganismos, entre ellos DACC, carboximetilcelulosa, materiales hidroconductivos y polímeros superabsorbentes.

Si la infección se extiende o se vuelve sistémica puede requerir derivación para tratamiento antibiótico sistémico¹.

En las heridas diabéticas, la inflamación crónica puede contribuir al retraso de la cicatrización, por lo que su control debe integrarse con el tratamiento metabólico, vascular, infeccioso y local⁶.

4. Limpieza: adaptar la técnica al lecho:

La limpieza tiene como objetivo retirar contaminantes, detritos, restos de apósitos y permitir la inspección del lecho. La intensidad de la limpieza debe permitir retirar restos y facilitar la inspección sin traumatizar innecesariamente el tejido viable.

Los artículos revisados no son completamente coincidentes respecto a la solución de limpieza. Beeckman et al.¹ recomiendan un limpiador respetuoso con la piel, preferentemente con pH 4-6, preferentemente antiséptico y/o con tensioactivo y baja citotoxicidad.; mientras que Mongkornwong et al.⁷ consideran la solución salina una opción segura y desaconsejan el uso rutinario de antisépticos por su potencial citotoxicidad.

5. Desbridamiento: elegir la modalidad según la herida:

El desbridamiento busca retirar el tejido no viable para ayudar a la cicatrización de la herida. Existen diferente tipos de desbridamiento que podemos usar según el estado en el que nos encontremos la herida.

En primer lugar, está el desbridamiento mecánico mediante el cual se puede eliminar las escaras, los esfacelos o el tejido necrótico mediante gasas o almohadillas de desbridamiento. Es una técnica que puede resultar dolorosa, irritante para pieles sensibles y no selectiva¹.

Similar al anterior, el desbridamiento cortante es un posible método de elección en el caso de una cantidad de moderada a grande de tejido desvitalizado, detritos, evidencia clínica de infección subyacente, sospecha de biofilm o celulitis aguda¹. Se realiza mediante bisturís, tijeras u otras herramientas cortantes tanto en consulta como en quirófano. También puede resultar doloroso y existe riesgo de sangrado.

Menos invasivo, indoloro y selectivo está el autolítico, que utiliza las enzimas propias del organismo y la humedad para degradar el tejido necrótico. Es más lento que los anteriores pero útil en el caso de baja tolerancia al dolor. Puede facilitarse con hidrogeles, hidrocoloides, alginatos, apósitos oclusivos o semioclusivos.

Si utilizamos enzimas exógenas tópicas, como la colagenasa, para “digerir” químicamente el tejido no viable estaremos hablando de desbridamiento enzimático. Es más rápido que el autolítico y elimina el tejido necrótico sin dañar el viable. En la revisión de Amadeh et al.⁵ mostró una reducción más rápida del tamaño de la herida en cuatro de los cinco estudios y mejores resultados de granulación y epitelización; a pesar de que los autores señalan heterogeneidad y necesidad de más investigación. El efecto adverso descrito con más frecuencia fue la irritación cutánea.

Por último, el desbridamiento biológico utiliza larvas estériles de grado médico. Pueden aplicarse libres sobre la herida o contenidas en un apósito tipo “sachet”.

Ante signos de compromiso vascular, como en las úlceras arteriales, se debe realizar una valoración de la perfusión antes de considerar las opciones de desbridamiento. El dolor debe anticiparse y controlarse y la técnica elegida debe realizarse de acuerdo con las competencias profesionales, el entorno y los recursos disponibles⁴.

6. Abordaje según la etiología:

Además de la cura, es fundamental tratar la causa del estancamiento de la cicatrización en su totalidad. En el caso de úlceras venosas se recomienda la compresión siempre que el índice tobillo-brazo sea superior a 0,5, en caso contrario, requiere derivación vascular. Tampoco está indicada la compresión en las úlceras arteriales, en ellas la valoración de la perfusión es prioritaria y, cuando existe déficit arterial, debe considerarse su corrección o revascularización cuando sea posible.

En el pie diabético debe valorarse de forma conjunta la perfusión, la neuropatía, la infección y la presión sobre el pie, incorporando medidas de descarga cuando estén indicadas^1,3.

7. Seguimiento y educación:

La evolución debe comprobarse mediante mediciones seriadas y el registro de las características del lecho, exudado, piel perilesional, dolor y respuesta al tratamiento.

La adherencia al tratamiento y la interferencia de la herida con las actividades cotidianas se relacionan con la evolución, por lo que la educación debe incluir la explicar del plan de cuidados, la importancia del seguimiento, el manejo de factores modificables y los signos de alarma^1,2. Ésta debe adaptarse a las capacidades y circunstancias del paciente y, cuando sea necesario, incluir al cuidador para facilitar la continuidad de los cuidados.

CONCLUSIONES

Las heridas de difícil cicatrización requieren una valoración integral antes de seleccionar la cura. La etiología, la perfusión, el estado del tejido y de la piel perilesional, el exudado, los signos de infección y la evolución en el tiempo determinan los objetivos del cuidado.

TIMERS proporciona un marco útil para identificar qué aspecto está dificultando la cicatrización y orientar la intervención.

La limpieza, el desbridamiento y la selección del apósito deben adaptarse al estado concreto de la herida. Una herida seca, una herida con necrosis, una herida muy exudativa, una herida con piel perilesional macerada o una herida con sospecha de infección requieren intervenciones diferentes.

La cura local no sustituye el tratamiento de la causa. La ausencia de mejoría, el deterioro del lecho, la infección, el dolor creciente o la sospecha de compromiso vascular deben conducir a una reevaluación y, cuando proceda, a la derivación^1,4,7.

BIBLIOGRAFÍA

1. Beeckman D, Cooper M, Greenstein E, Idensohn P, Klein RJ, Kolbig N, et al. The role community-based healthcare providers play in managing hard-to-heal wounds. Int Wound J. 2024;21(1):e14402. doi:10.1111/iwj.14402.
2. Marques R, de Lopes MVO, Neves-Amado JD, Ramos PAS, de Sá LO, da Oliveira IMS, et al. Integrating factors associated with complex wound healing into a mobile application: findings from a cohort study. Int Wound J. 2024;21(1):e14339. doi:10.1111/iwj.14339.
3. Falanga V, Isseroff RR, Soulika AM, Romanelli M, Margolis D, Kapp S, et al. Chronic wounds. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):50. doi:10.1038/s41572-022-00377-3.
4. Rajhathy EM, Hill MC, Le Tran D, Sibbald RG, Ayello EA. Evidence-informed nursing clinical practices for wound debridement. Am J Nurs. 2024;124(12):26-34. doi:10.1097/01.NAJ.0001094536.99329.34.
5. Amadeh A, Mohebbi N, Amadeh Z, Jamshidbeigi A. Comparative efficacy of autolytic and collagenase-based enzymatic debridement in chronic wound healing: a comprehensive systematic review. Int Wound J. 2025;22(4):e70177. doi:10.1111/iwj.70177.
6. Worsley AL, Lui DH, Ntow-Boahene W, Song W, Good L, Tsui J. The importance of inflammation control for the treatment of chronic diabetic wounds. Int Wound J. 2023;20(6):2346-2359. doi:10.1111/iwj.14048.
7. Mongkornwong A, Wongwiwat W, Chansanti O, Sukprasert P, Akaranuchat N. Hard-to-heal wounds. PSU Med J. 2024;4(1):47-58. doi:10.31584/psumj.2024265285.

ANEXOS

Tabla 1. Modalidades de desbridamiento y situaciones en las que pueden considerarse:

Tabla 2. Orientación de la selección del apósito según el estado de la herida:

Fuente de las tablas: elaboración propia a partir de las referencias 1, 4, 5 y 7.