AUTORES
- María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Elena Laura Badescu Pirvulescu, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
- Daniel Sánchez Moyano. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Varón de 67 años que acude solo a urgencias, bastante asustado, por tener sensación de palpitaciones, mareo e incluso náuseas desde la madrugada. En triaje se le realiza un electrocardiograma (EKG), donde se aprecia una fibrilación auricular (FA) a unos 150 latidos por minuto (lpm). No refiere sintomatología neurológica, disnea, dolor de pecho o edemas en miembros. Es un paciente anticoagulado con rivaroxaban. Tiene una revisión reciente con cardiología, y tras encontrarse en ritmo sinusal le indicaron reducir la rivaroxaban a 15 mg por episodios de sangrado en nariz, aunque ha seguido manteniendo aún el tratamiento de rivaroxaban 20mg. En la consulta, se administra un bisoprolol 5 mg oral y se solicita analítica. Después de una hora vuelve a la consulta, donde refiere cierta mejoría del mareo, pero dice seguir teniendo la sensación de palpitaciones. Tras un EKG de control persiste FA a 150 lpm, se valora pasarlo a críticos para plantear estrategia de control del ritmo. Finalmente, ingresa en críticos y se le explica la posibilidad de Cardioversion Eléctrica (CVE) vs farmacológica. El paciente accede a la CVE dando su consentimiento tras la explicación del procedimiento, pero tras 3 choques eléctricos no resultó ser eficaz. Por lo que, se recurre a administrar fármacos antiarrítmicos, los cuales tampoco dan buen efecto, ya que, le provocan una hipotensión. Finalmente, tras estabilizar al paciente, ingresa en observación.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NOC, NIC, enfermería, palpitaciones, mareo, náuseas.
ABSTRACT
A 67-year-old man who goes to the emergency room alone, quite scared, because he has a feeling of palpitations, dizziness and even nausea since early morning. In triage, an electrocardiogram (EKG) was performed, where atrial fibrillation (AF) was observed at about 150 beats per minute (bpm). She does not report neurological symptoms, dyspnea, chest pain or edema in limbs. He is a patient anticoagulated with rivaroxaban. He has a recent check-up with cardiology, and after being in sinus rhythm he was instructed to reduce rivaroxaban to 15 mg for episodes of nosebleeds, although he has continued to maintain the treatment of rivaroxaban 20 mg. In the consultation, a bisoprolol 5 mg is administered orally and blood tests are requested. After an hour she returns to the doctor’s office, where she reports some improvement in dizziness, but she says she still has the sensation of palpitations. After a control EKG, AF persists at 150 bpm, it is considered to pass it to critical care to propose a rhythm control strategy. Finally, he is admitted to critical care and the possibility of Electrical Cardioversion (CVE) vs. pharmacological is explained. The patient accesses the CVE giving his consent after the explanation of the procedure, but after 3 electric shocks it did not prove to be effective. Therefore, they resort to administering antiarrhythmic drugs, which do not give a good effect either, since they cause hypotension. Finally, after stabilizing the patient, he is admitted for observation.
KEY WORDS
NANDA, NOC, NIC, nursing, palpitations, dizziness, nausea.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de interés. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizadores Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente acude por la mañana a urgencias por un cuadro de palpitaciones, mareo y náuseas. A su llegada se le realiza un EKG, donde se aprecia una arritmia a 150 lpm. Ante esta situación, se prioriza con un nivel II y se decide su paso a la área de polivalentes, para una evaluación más completa y tratamiento de la enfermedad. Pasa a las consultas, donde el médico le solicita una analítica y la administración de bisoprolol 5 mg, tras el transcurso de un tiempo el médico volvió a llamarlo para repetirle el EKG y revaluar el ritmo, pero seguía siendo irregular y rápido a unos 156 lpm. El diagnóstico médico en esta ocasión fue de Fibrilación Auricular Paroxística (FAP), ya que, presenta un periodo de evolución entre 48h y 7 días, apareciendo y desapareciendo los síntomas de manera espontánea.
En la FA las aurículas no llegan a contraerse correctamente, por lo que, parte de la sangre que tienen que mandar al ventrículo se acumula en la aurícula produciendo flujos turbulentos de sangre. Esta sangre puede llegar a coagularse y originar eventos embólicos , siendo el más frecuente el ictus1. Por ello, se deduce que esta arritmia aumenta la mortalidad y la morbilidad. Este paciente tiene pautado en su tratamiento domiciliario el anticoagulante rivaroxaban, que es un método eficaz para prevenir estos eventos.
Al paciente se le plantea la posibilidad de tratar dicha alteración con la CVE, ya que, es el tratamiento de elección para este tipo de pacientes, que presentan alteraciones del ritmo cardíaco (arritmias), consiste en la aplicación de una descarga eléctrica con el objetivo de revertir una arritmia cardiaca despolarizando por completo el corazón, de esta manera el nódulo sinusal vuelve a asumir su papel de marcapasos fisiológico estableciendo de nuevo su ritmo normal.
Según la forma de aplicar la descarga eléctrica, podemos diferenciar la CVE interna o intracardiaca; la electricidad se aplica de forma directa al corazón, y la CVE externa o transtorácica; la corriente eléctrica se administra a través de la pared del tórax, por medio de palas o electrodos adheridos a la piel. La manera externa es la más utilizada hoy en día.
La diferencia entre la desfibrilación y la CVE, es que, en la primera se aplica la energía de forma continua y urgente sin estar sincronizada con ninguna onda del EKG. En cambio, en la CVE la descarga eléctrica se sincroniza con la despolarización ventricular, es decir, onda R del EKG2.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos clínicos: Fibrilación auricular paroxística, migraña, hernia discal e intervenido en 2020 de presbicia Fumador de 10 cigarrillos al día.
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas
Antecedentes familiares: No conocidos. Vive solo en domicilio y refiere que no necesita ayuda de cuidadores formales, ya que, se considera independiente para las actividades de la vida diaria. Nos comenta que únicamente tiene relación con un sobrino, pero que vive fuera.
Mediación actual: Omeprazol 20mg, Rivaroxaban 20 mg, Bisoprolol hemifumarato 1,25 mg, Zaldiar 37,5/325 mg.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Constantes al ingreso: TA 130/60 mmHg; FC 150 lpm; Tª 35, 8º; SatO2 98%
Buen estado general, consciente, orientado y colaborador.
Bien nutrido, hidratado y perfundido con buen color de piel y mucosas.
Eupneico en reposo sin tiraje.
Auscultación cardiaca con tonos taquiaritmicos sin soplos ni extratonos.
Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado. No crepitantes, no roncus ni sibilancias.
Abdomen blando depresible sin dolor a la palpación. No masas ni visceromegalias (aumento de órganos internos). Signo de Blumberg negativo (para descartar apendicitis). Ruidos intestinales normales y maniobra de puñopercusión renal en zona lumbar negativa (para descartar infección urinaria).
Extremidades sin edemas maleolares, pulsos díctales positivos y simétricos. No signos de trombosis venosa profunda (TVP).
Se realizan pruebas complementarias a la exploración física: analítica 3 series (bioquímica, hemograma y coagulación), electrocardiograma y test antígeno (negativo).
Los resultados analíticos de las pruebas complementarias son los siguientes:
- – Hematimetria: valores dentro del rango normal sin alteraciones patológicas
- – Bioquímica: glucosa 156, urea, creatinina e iones normales
- – Coagulación: Dentro del rango normal, el INR debe de estar entre 2-3
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1. Respirar normalmente.
Frecuencia respiratoria:14 rpm. Al ingreso saturación 98% basal. Tras la cardioversión es necesaria la oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros.
Necesidad 2. Comer y beber.
Dieta adecuada, apetito normal, buena capacidad para masticar y deglutir. Bien hidratado. El paciente permanece en ayunas durante toda su estancia en urgencias.
Necesidad 3. Eliminación.
Continente.
Necesidad 4. Moverse.
Independiente. Deambula sin ayuda.
Necesidad 5. Reposo/sueño.
Sin alteración.
Necesidad 6. Vestirse.
Independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
Necesidad 7. Termorregulación.
Afebril.
Necesidad 8. Higiene y piel.
Normohidratado. Buena integridad cutánea.
Necesidad 9. Evitar peligros/seguridad.
Sin alteraciones.
Necesidad 10. Comunicación.
Sin alergias conocidas.
Necesidad 11. Creencias y valores.
Sin alteraciones.
Necesidad 12. Trabajar / realizarse.
Paciente jubilado.
Necesidad 13. Ocio.
Sin alteraciones.
Necesidad 14. Aprendizaje.
El paciente conoce el motivo del ingreso, pero desea más información sobre la enfermedad, autocuidado y recursos sanitarios.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA3
El Plan de Cuidados Estandarizado (PCE) de enfermería es una herramienta muy útil en nuestro sector para facilitar la comunicación con pacientes y profesionales. Además, apoyan la continuidad del cuidado y facilitan la aplicación del proceso de enfermería en su realización, lo que nos permite brindar un mejor cuidado y una mejor atención en general3.
El PCE lo voy a dividir en 3 fases; pre, intra y post cardioversión. Los diagnósticos enfermeros van a ser tres3 según las necesidades alteradas en cada etapa.
PRECARDIOVERSIÓN:
De forma general el diagnóstico va a ir dirigido a reducir el temor y la ansiedad, ya que, es un procedimiento que el paciente desconoce y, por tanto, genera inseguridad e incertidumbre. Por ello, empezaremos este plan de cuidados con el diagnóstico enfermero de:
NANDA [00126] Conocimientos deficientes.
CÓDIGO: 00126.
EDICIÓN: Aprobado en 1980. Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 2.3
DIAGNÓSTICO: Conocimientos deficientes.
FOCO DIAGNÓSTICO: Conocimientos.
DOMINIO: 5 Percepción/ Cognición.
CLASE: 4 Cognición.
NECESIDAD: 14 Aprender.
PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.
NOC [1814] Conocimiento: procedimiento terapéutico.
CÓDIGO: 1814.
EDICIÓN: 1ª edición 1997; revisado 2004,2008.
RESULTADO: Conocimiento: procedimiento terapéutico.
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre un procedimiento requirido dentro de un régimen terapéutico.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud.
Indicadores:
[181401] Procedimiento terapéutico.
[181402] Propósito del procedimiento.
[181407] Cuidados adecuados del equipamiento.
[181409] Acciones apropiadas durante las complicaciones.
NOC [1852] Conocimiento: manejo de la arritmia.
CÓDIGO: 1852.
EDICIÓN: 5ª edición 2013.
RESULTADO: Conocimiento: manejo de la arritmia.
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la irregularidad de la conducción cardíaca, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud.
Indicadores.
[185202] Métodos para controlar la presión arterial.
[185203] Métodos para controlar la frecuencia cardiaca.
[185207] Relación entre el mareo y la arritmia.
[185215] Factores que preceden el inicio de la arritmia.
[185216] Estrategias para eliminar los factores causantes.
[185222] Importancia del cumplimiento de la pauta de medicación prescrita.
NIC [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
CÓDIGO: 5618.
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2000.
INTERVENCIÓN: Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
DEFINICIÓN: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.
DOMINIO: 3 Conductual.
CLASE: S Educación de los pacientes.
Actividades:
- Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento / tratamiento, así como, la duración.
- Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si es el caso.
- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.
- Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento.
- Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones.
NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
CÓDIGO: 5602.
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2000 Y 2004.
INTERVENCIÓN: Enseñanza: proceso de enfermedad.
DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
DOMINIO: 3 Conductual.
CLASE: S Educación de los pacientes.
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de la enfermedad específico.
- Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.
INTRACARDIOVERSIÓN:
Durante el procedimiento se plantean una serie de complicaciones, sobre las cuales podemos aplicar una serie de intervenciones de Enfermería. Durante el procedimiento, el paciente se encuentra bajo sedación profunda. Como consecuencia de esto, el segundo diagnóstico es:
NANDA [00029] Disminución del gasto cardíaco.
CÓDIGO: 00029.
EDICIÓN: Aprobado: 1975 Revisado 1996, 2000, 2017.
DIAGNÓSTICO: Disminución del gasto cardíaco.
FOCO DIAGNÓSTICO: Gasto cardíaco.
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo.
CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
NECESIDAD: 1 Respirar normalmente.
PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio.
NOC [0400] Efectividad de la bomba cardíaca.
CÓDIGO: 0400.
EDICIÓN: 1ª edición 1997; revisado 2004, 2008.
RESULTADO: Efectividad de la bomba cardíaca.
DEFINICIÓN: Adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: E Cardiopulmonar.
Indicadores.
[40002] Frecuencia cardíaca.
[40010] Arritmia.
[40016] Náuseas.
NIC [2300] Administración de medicación.
CÓDIGO: 2300.
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2013.
INTERVENCIÓN: Administración de medicación.
DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: H Control de fármacos.
Actividades:
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
NIC [4044] Cuidados cardíacos: agudos.
CÓDIGO: 4044.
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2000 Y 2013.
INTERVENCIÓN: Cuidados cardíacos: Agudos.
DEFINICIÓN: Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: N Control de la perfusión tisular.
Actividades:
- Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardiaca.
- Auscultar los sonidos cardíacos y los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
- Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, si correspondiera.
- Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiera.
POSTCARDIOVERSIÓN:
Al paciente le pueden aparecer quemaduras leves secundarias a las descargas eléctricas.
NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular.
CÓDIGO: 00044.
EDICIÓN: Aprobado: 1986 Revisado 1998, 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2
DIAGNÓSTICO: Deterioro de la integridad cutánea.
FOCO DIAGNÓSTICO: Integridad tisular.
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
CLASE: 2 Lesión física.
NECESIDAD: 8 Higiene/piel.
PATRÓN: 2 Nutricional- metabólico.
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
CÓDIGO: 1101.
EDICIÓN: 1ª edición 1997; revisado 2004, 2013.
RESULTADO: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
DEFINICIÓN: Integridad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: L Integridad tisular.
Indicadores:
[110101] Temperatura de la piel.
[110115] Lesiones cutáneas.
[110121] Eritema.
NIC [3590] Vigilancia de la piel.
CÓDIGO: 3590.
EDICIÓN: 1ª edición 1992; revisada en 2008.
INTERVENCIÓN: Vigilancia de la piel.
DEFINICIÓN: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: L Control de la piel/heridas.
Actividades:
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo y textura en la piel.
- Observar si hay zonas de presión y fricción, por culpa de ropa ajustada.
NIC [1410] Manejo del dolor: Agudo.
CÓDIGO: 1410.
EDICIÓN: 7ª edición 2018.
INTERVENCIÓN: Manejo del dolor: Agudo.
DEFINICIÓN: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.
DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.
CLASE: E Fomento de la comodidad física.
Actividades:
- Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
- Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente.
- Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
EVALUACIÓN
El último paso es la evaluación de nuestros objetivos, para ver en qué medida se han cumplido o no y reflexionar sobre los posibles aspectos a cambiar. Deberemos estar preparados para cualquier contratiempo que pueda surgir, que nos obligue a cambiar nuestro plan.
Es recomendable que debido a este evento, el paciente tenga que acudir a una consulta con su médico de cabeza, por si tuviera que modificarle su tratamiento con anticoagulantes orales, así como, otra cita al servicio de cardiología , para valoración y control de la medicación antiarrítmica. Para adelantarnos a las posibles complicaciones que puede conllevar tener una arritmia.
EDUCACIÓN SANITARIA
Dado que no es un procedimiento benigno ni exento de riesgos, es importante que el paciente tenga una serie de puntos en cuenta cuando se vaya de alta a su domicilio tras la CVE. Las recomendaciones más importantes son:
– No conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa hasta al menos seis horas después de la realización de la cardioversión.
– Evitar las causas que puedan precipitar la reaparición de la arritmia, tales como la ingesta de alcohol, tabaco, té o café́.
– Si se da el alta al paciente antes de las dos horas tras la finalización del procedimiento, recordar evitar la ingesta oral durante ese periodo de tiempo.
– Hacer hincapié́ en la importancia de seguir las pautas de anticoagulantes orales prescritas por su médico.
– Educar sobre las posibles quemaduras que se hayan producido. Es conveniente recomendarles la aplicación de cremas como la silvederma dos veces al día en las zonas de las descargas durante tres días o hasta que el enrojecimiento desaparezca. Si en dos días aumenta el enrojecimiento o aparecen signos de alarma como ampollas, calor, lesión en la piel, etc. acuda a su Centro de Salud.
BIBLIOGRAFÍA
- Gómez-Doblas JJ, Muñiz J, Martin JJA, Rodríguez-Roca G, Lobos JM, Awamleh P, et al. Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Revista Española Cardiología [Internet]. 2014 [citado el 10 de junio de 2024]; 67(4):259–69. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-prevalencia-fibrilacion-auricular-espana- resultados-articulo-S0300893213004053
- Enfermeriaencardiologia.com. [citado el 10 de junio de 2024]. Disponible en: https://enfermeriaencardiologia.com/wp-content/uploads/electro_13.pdf
- NNN Consult [Internet] NANDA, NOC, NIC [citado 12 de junio de 2024]. Disponible en: www.nnnconsult.com
