Plan de cuidados de enfermería en paciente encamada con úlceras por presión

 

AUTORES

1. Elena Tardío Cazorla. Graduada en Enfermería. Hospital MAZ (Zaragoza).
2. Ana Martínez Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro (Huesca).
3. Irene Molina Fajó. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Jaca (Huesca).
4. María Sánchez Valdivia. Graduada en Enfermería. Hospital MAZ (Zaragoza).
5. Irene Sancho Valentín. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Paula Tarancón Gabás. Graduada en Enfermería. Hospital MAZ (Zaragoza).

 

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP), se definen como una lesión que se localiza a la piel y/o tejido subyacente. Se pueden formar por la isquemia, la presión y las fuerzas de cizallamiento, y la zona donde se localizan habitualmente son en las prominencias óseas.

Estas suponen un grave problema de salud y hay varios factores intrínsecos y extrínsecos que las agravan. Los intrínsecos son las enfermedades concomitantes, los trastornos neurológicos, alteraciones nutricionales, alteraciones de la circulación periférica, alteraciones o envejecimiento cutáneos. Los factores extrínsecos pueden ser la humedad (incontinencia, sudoración profusa), entorno social de riesgo, mala higiene, pliegues y objetos rugosos o extraños en la ropa y los tratamientos farmacológicos (sedantes, vasoconstrictores, inmunosupresores). Se clasifican en cuatro estadios siendo el I el menos grave y el IV el más grave y donde hay más afectación¹.

La esperanza de vida de las personas ha aumentado considerablemente, y con ella las enfermedades crónicas y los pacientes con pluripatología, que suponen un gran coste económico para la sanidad. Por eso, debemos destacar la importancia de la enfermería en la optimización de recursos en la cronicidad y para educar e informar a los pacientes y a sus cuidadores ofreciendo educación para que se impliquen y participen en su salud. También es esencial que haya un abordaje multidisciplinar y una coordinación de todos los profesionales implicados en la salud de un paciente, para evitar pruebas duplicadas y para abordar y tratar al paciente de una forma integral².

La práctica enfermera es muy importante en la prevención y el tratamiento de las úlceras ya que es uno de los problemas más comunes y el 95% de los casos son evitables. Por esta razón la enfermera debe valorar también el entorno del paciente, así como su cuidador principal, para ofrecerle información y los conocimientos para conseguir mejores cuidados y evitar su aparición³.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, prevención, dependiente, enfermería.

ABSTRACT

Pressure ulcers are defined as an injury that is located to the skin and/or underlying tissue. They can be formed by ischemia, pressure and shear forces, and the area where they are usually located is in bony prominences.

These represent a serious health problem and there are several intrinsic and extrinsic factors that aggravate them. The intrinsic ones are concomitant diseases, neurological disorders, nutritional alterations, peripheral circulation alterations, skin alterations or aging. Extrinsic factors may be humidity (incontinence, profuse sweating), risky social environment, poor hygiene, folds and rough or foreign objects in clothing and pharmacological treatments (sedatives, vasoconstrictors, immunosuppressants). They are classified into four stages, with stage I being the least serious and stage IV being the most serious and where there is the most involvement¹.

People’s life expectancy has increased considerably, and with-it chronic diseases and patients with multiple pathologies, which represent a great economic cost for healthcare. For this reason, we must highlight the importance of nursing in optimizing resources in chronicity and to educate and inform patients and their caregivers by offering education so that they become involved and participate in their health. It is also essential that there be a multidisciplinary approach and coordination of all professionals involved in a patient’s health, to avoid duplicate tests and to approach and treat the patient in a comprehensive way².

Nursing practice is very important in the prevention and treatment of ulcers since it is one of the most common problems and 95% of cases are avoidable. For this reason, the nurse must also assess the patient’s environment as well as the patient’s main caregiver, to offer information and knowledge to obtain better care and prevent its appearance³.

KEY WORDS

Pressure ulcer, prevention, dependent, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermera acude a domicilio para valoración de paciente de 90 años totalmente dependiente (Barthel 0), lleva 4 años sin salir de casa a causa del Alzheimer que se presenta.

No tiene alergias conocidas, no hábitos tóxicos, sufre hipoacusia, es incontinente y no tiene antecedentes quirúrgicos. En lo referente a la medicación toma Lactulosa 15 ml (1.0.0), Paracetamol 650 mg (1.1.0), Distraneurine 192 mg (0.0.2) y si precisa por la noche haloperidol (15 gotas).

En la exploración física se observan los siguientes valores:

• TA: 125/72 mmHg.
• FC: 80 x’.
• Temperatura: 36.2 ºC.
• FR: 21 rpm.
• Saturación de oxígeno: 97%.
• Peso: 57 kilos.

 

Durante la valoración, la mujer se encuentra agitada y en contención mecánica para evitar caídas ya que debido al deterioro cognitivo no es capaz de mantenerse en pie ni deambular y se pasa el día sentado en una butaca o en la cama en decúbito supino. En el momento de la exploración física en la cama, se observa un deterioro de la integridad cutánea manifestado por dos úlceras por presión de estadio IV en la parte inferior del glúteo izquierdo y derecho y una tercera úlcera de estadio I en la escápula derecha.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente.

– Pulso y respiración normales.

2. Necesidad de comer y beber.

– Estado de deterioro cognitivo y dependencia, necesita asistencia con la alimentación y la hidratación.

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.

– Incontinente. Es probable que requiera asistencia para mantener una eliminación adecuada de los desechos corporales y prevenir complicaciones relacionadas con la incontinencia, como la irritación de la piel.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

– El paciente es totalmente dependiente y está en contención mecánica para evitar caídas. Esto indica una alteración en la necesidad, ya que no puede realizar movimientos por sí misma y está en riesgo de desarrollar úlceras por presión debido a la falta de movilidad.

5. Necesidad de dormir y descansar.

– El estado de agitación durante la valoración en el domicilio sugiere que puede haber dificultades para dormir y descansar adecuadamente.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse.

– Dependiente.

7. Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales.

– Normotermia.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

– Tiene úlceras por presión, lo que indica una alteración en esta necesidad. Es fundamental proporcionar cuidados de la piel adecuados para prevenir la progresión de las úlceras y promover la cicatrización.

9. Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

-Alterada, tiene contención mecánica.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y opiniones.

– Con dificultad debido al Alzheimer.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores o creencias.

– No valorable.

12. Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal.

– No valorable.

13. Necesidad de participación en actividades recreativas.

– Dependiente.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad para un desarrollo normal, utilizando recursos disponibles.

-Dependiente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

[00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c síndrome de inmovilidad que es derivado del deterioro cognitivo.

• NOC:

 

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[0113] Envejecimiento físico.

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

• NIC:

[3590] Vigilancia de la piel.

[0840] Cambio de posición.

[0660] Uso de colchones especiales.

 

[00016] DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA r/c edad avanzada y deterioro cognitivo.

• NOC:

 

[0113] Envejecimiento físico.

[0602] Hidratación.

• NIC:

 

[0610] Cuidados de la incontinencia urinaria.

[4120] Manejo de líquidos.

[00095] INSOMNIO r/c deterioro cognitivo m/p agitación.

• NOC:

 

[1211] Nivel de ansiedad.

• NIC:

 

[2300] Administración de medicación.

[6460] Manejo de la demencia.

 

CONCLUSIONES

Se destaca la importancia de las úlceras por presión (UPP) como un desafío significativo para la salud, afectando a la piel y tejidos subyacentes, principalmente en áreas de prominencias óseas. Se subraya la complejidad de los factores intrínsecos y extrínsecos que contribuyen a su desarrollo.

En el caso clínico presentado, se describe a una paciente de 90 años con Alzheimer avanzado y otras comorbilidades, lo que la hace vulnerable a las UPP. La evaluación revela la presencia de úlceras en estadio IV, lo que indica un deterioro significativo de la integridad cutánea. Además, se identifican diversas necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson, destacando la importancia de abordar integralmente la atención de la paciente.

Finalmente, se proponen diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, NOC y NIC, centrándose en la prevención y manejo de las UPP mediante intervenciones específicas para promover la integridad cutánea y educar a la familia sobre cuidados preventivos⁴.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Barrera L, Gloria O/, Carrillo M, Chaparro L, Beatriz D/, Herrera Editoras S. Cuidado de Enfermería en situaciones de enfermedad crónica. [cited 2018 Feb 6]; Available from: http://www.uneditorial.net/uflip/Cuidado-de-Enfermeria-en-situaciones-de-enfermedad-cronica/pubData/source/Cuidado-Enfermeria-en-situaciones-de-enfermedad-cronica-uflip.pdf
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4. Estíbaliz Baldeon Í, Constancio Jiménez R, Chantal Mata de la Cruz., et all. Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión. Gob La Rioja [Internet]. 2009 [cited 2017 Dec 17];76. Available from: http://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/prevencion-diagnostico-y-tratamiento-de-las-ulceras-por-presion.pdf
5. NNNConsult (Internet). Barcelona: Elsevier (Actualizado 2024) Disponible en: https://nnnconsult.com/