Plan de cuidados de enfermería en un paciente portador de ventilación mecánica no invasiva durante su estancia hospitalaria.

AUTORES

1. Luis Manuel Gimeno Beltrán. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Carlota Melero Quilez. Graduada en Enfermería por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Patricia Lasa García. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Laura Lario Quilez. Graduada en Enfermería por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Sheila Mora Francia. Graduada en Enfermería por la Universidad de Sevilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Marta Mingotes Gallego. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Exposición del caso clínico de un hombre de 75 años que precisa de la utilización de ventilación mecánica no invasiva, se realiza la valoración de enfermería siguiendo el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y el plan de cuidados de enfermería estableciendo los diagnósticos enfermeros utilizando la nomenclatura NANDA, los resultados NOC y las intervenciones NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Respiración artificial, atención de enfermería, enfermería.

 

ABSTRACT

Presentation of the clinical case of a 75-year-old man who requires the use of non-invasive mechanical ventilation, the nursing evaluation is carried out following the model of the 14 basic needs of Virginia Henderson and the nursing care plan, establishing the nursing diagnoses following the NANDA nomenclature, the NOC results and the NIC interventions.

 

KEY WORDS

Respiration, artificial, nursing care, nursing.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 75 años con antecedentes de EPOC severo que ingresa en una unidad de cuidados intermedios para iniciar tratamiento con ventilación mecánica no invasiva tras acudir a urgencias con disminución del nivel de consciencia tras haber precisado en los últimos días aumentar la dosis de oxígeno domiciliario por un aumento de su disnea habitual.

A su llegada a la unidad de cuidados intermedios el paciente se encuentra con tendencia al sueño, presenta un Glasgow de 14: apertura ocular a las órdenes verbales, orientado en tiempo y espacio y obedece órdenes. Tensión arterial: 135/62 mmHg, Frecuencia cardíaca 70 latidos por minuto, Saturación de oxígeno 92%, temperatura 36.7ºC. Se encuentra en reposo relativo.

Antecedentes: EPOC severo, exfumador de 15 cigarrillos al día durante 40 años, dislipemia, Hipertensión arterial, intervenido de apendicectomía hace 30 años.

Sin alergias Conocidas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar Normalmente:

Precisa ventilación mecánica no invasiva para favorecer su correcta ventilación. Piel y mucosas normocoloreadas. No fuma actualmente.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Realiza 4 ingestas diarias de alimentos, no presenta signos de desnutrición. Normohidratado. Índice de Masa Corporal: 24.

Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías:

Realiza una deposición diaria, de características normales. Orina normal, color pajizo.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Capaz de cambiar de postura de forma autónoma.

Necesidad de dormir y descansar:

Duerme unas 7 horas diarias, durante la estancia hospitalaria refiere que le cuesta más dormir con la ventilación mecánica no invasiva.

Necesidad de escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Ropa apropiada para la época del año.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Se encuentra afebril.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Piel y mucosas íntegras, refiere sequedad bucal mientras lleva puesta la ventilación mecánica no invasiva.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Orientado en tiempo, espacio y personas.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Presenta dificultad para la comunicación verbal durante la utilización de la ventilación mecánica no invasiva.

Necesidad de practicar sus propias creencias y valores:

Se manifiesta satisfecho con sus creencias religiosas y participa activamente de ellas.

Necesidad de trabajo y realización personal:

Refiere sentirse realizado, ayuda en las labores domésticas.

Necesidad de participar en actividades lúdicas y recreativas:

Le gusta leer el periódico, se queda por las tardes con sus amigos para jugar a las cartas.

Necesidad de aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad de forma que se pueda alcanzar el desarrollo normal y la salud:

Se muestra abierto a aprender sus autocuidados para mantener en todo lo posible su independencia.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 

(00030) Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio en la ventilación-perfusión manifestado por somnolencia¹.

• NOC: (0411) Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

Indicadores:

041103 Ritmo respiratorio.

041112 Saturación de oxígeno.

041110 Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2)².

• NIC: (3302) Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.

Actividades:

-Consultar con otros profesionales sanitarios y el paciente para seleccionar un dispositivo no invasivo.

-Colocar al paciente en una posición de semi-Fowler.

-Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire.

-Aplicar protección facial si es necesario para evitar daño por presión en la piel.

-Controlar periódicamente todas las conexiones del ventilador.

-Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio.

-Controlar los efectos adversos.

-Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador.

-Colaborar rutinariamente con el médico para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el tratamiento³.

• NIC: (3350) Monitorización respiratoria.

Actividades:

-Evaluar el estado mental.

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

-Observar los cambios de saturación, según corresponda.

-Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico³.

 

(00219) Riesgo de ojo seco relacionado con fugas de aire de la ventilación mecánica no invasiva¹.

• NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

 

110104 Hidratación².

• NOC (1927): Control del riesgo: ojo seco.

Indicadores:

192724 Cierra los párpados completamente.

192705 Produce lágrimas suficientes².

• NIC (1650) Cuidados de los ojos.

Actividades:

-Observar si hay enrojecimiento, exudación o ulceración.

-Indicar al paciente que no se toque los ojos.

-Aplicar un colirio lubricante, según corresponda³.

• NIC (1350) Prevención de la sequedad ocular.

Actividades:

-Monitorizar los signos y síntomas (eritema, quemazón, prurito, exudado, dolor peri e intraocular, dificultad para abrir los ojos al despertarse y mover los párpados, visión borrosa) de sequedad ocular.

-Monitorizar el modo y la presión del ventilador en pacientes con ventilación mecánica.

-Administrar cuidados oculares al menos dos veces al día, según corresponda.

-Inspeccionar la superficie ocular y la córnea para evaluar los efectos de los cuidados y del tratamiento profiláctico.

-Aplicar lubricantes para favorecer la producción lagrimal, según corresponda³.

 

(00304) Riesgo de lesión por presión en el adulto relacionado con presión de la interfase sobre prominencias óseas¹.

• NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

110113 Integridad de la piel.

110111 Perfusión tisular.

110104 Hidratación².

• NIC (3540): Prevención de las úlceras por presión.

Actividades:

-Registrar el estado de la piel durante el ingreso y después a diario.

-Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

-Humedecer la piel seca intacta.

-Vigilar las fuentes de presión y de fricción.

-Aplicar protectores en el puente de la nariz.

-Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.

-Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.

-Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos³.

• NIC (3590): Vigilancia de la piel.

Actividades:

-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel.

-Vigilar el color y temperatura de la piel.

-Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

-Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

-Documentar los cambios en la piel³.

 

(00247) Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral relacionado con sequedad de la mucosa oral¹.

• NOC: (1100) Salud oral.

Indicadores:

110001 Limpieza de la boca.

110010 Humedad de la mucosa oral y de la lengua.

110012 Integridad de la mucosa oral².

• NIC: (1710) Mantenimiento de la salud bucal.

Actividades:

-Establecer una rutina de cuidados bucales.

-Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral.

-Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.

-Consultar con el médico si persisten la sequedad, la irritación y las molestias bucales³.

 

(00051) Deterioro de la comunicación verbal relacionado con obstáculos ambientales (Interfase de VMNI) manifestado por dificultad para hablar¹.

• NOC: (0902) Comunicación

Indicadores:

090205 Utiliza el lenguaje no verbal.

090208 Intercambia mensajes con los demás.

090201 Utiliza el lenguaje escrito².

• NIC: (4976) Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Actividades:

-Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.

-Asegurar que el sistema de llamada está al alcance y que en el sistema central de avisos está indicado que el paciente no puede hablar³.

 

EVALUACIÓN

Siguiendo un adecuado plan de cuidados conseguimos evitar algunas de las principales complicaciones que supuso para el paciente la utilización de la ventilación mecánica no invasiva, gracias a las actividades preventivas se evitó la aparición de úlceras por presión, la sequedad ocular y el deterioro de la mucosa oral. También se consiguió suplir el déficit de comunicación verbal gracias a que proveímos al paciente de otros medios a través de los que comunicarse con nosotros.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. Elsevier; 2021.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Elsevier; 2018.
3. Butcher H, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 7ª ed. Elsevier; 2018.