Plan de cuidados de enfermería en un paciente sometido al implante de una TAVI por acceso transapical

 

AUTORES

1. Juan Antonio López Castillo. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Laura Calvo Pérez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Lorena Puértolas Pina. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Nuria Rando Julve. Técnico en Cuidados de Enfermería en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Susana Bailo Medina. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Virginia Abadía Piquero. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Sara Lázaro Cano. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en Europa y Norteamérica que requiere tratamiento quirúrgico o intervencionista. La TAVI (implante transcatéter de válvula aórtica) consiste en el implante de una prótesis aórtica biológica percutánea fundamentalmente por vía

transfemoral. Aunque si ésta no se considera factible se puede utilizar el acceso transapical, transaórtico, subclavio, etc. cabe destacar que, este tipo de procedimientos, no están exentos de riesgos y complicaciones muy graves, llegando incluso a comprometer la vida del paciente. Por lo que es fundamental que el personal de enfermería, experto en cardiología intervencionista, conozca y sea capaz de anticiparse y responder a las complicaciones, con la finalidad de asegurar el confort y unos cuidados de calidad hacia el paciente^1,2,3,4.

PALABRAS CLAVE

Estenosis aórtica, implante transcatéter de prótesis valvular aórtica, cuidados de enfermería, enfermería cardíaca.

ABSTRACT

Aortic stenosis is the most common valvular heart disease in Europe and North America that requires surgical or interventional treatment. TAVI (transcatheter aortic valve implantation) consists of implanting a percutaneous biological aortic prosthesis, most commonly via the transfemoral route. However, if this approach is not feasible, alternative accesses such as transapical, transaortic, or subclavian may be used. It is important to highlight that these types of procedures are not exempt from serious risks and complications, which may even be life-threatening. Therefore, it is essential for nursing staff, specialized in interventional cardiology, to be knowledgeable and able to anticipate and respond to complications in order to ensure patient comfort and high-quality care.

KEY WORDS

Aortic valve stenosis, transcatheter aortic valve replacement, nursing care, cardiovascular nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón de 82 años con antecedentes cardiológicos: Fumador 10 cigarrillos/día y FA paroxística.

En 2015 es intervenido quirúrgicamente por síndrome aórtico agudo e insuficiencia aórtica severa. Se realiza cirugía de Bentall con tubo valvulado e implante de bioprótesis Hancock nº25. Además de una angioplastia sobre Obtusa Marginal; y sufrir bacteriemia por Enterococo faecalis en tratamiento supresivo crónico con amoxicilina.

En 2024 es ingresado por insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia aórtica severa (relacionado con una disfunción de la bioprótesis por degeneración y endocarditis

residual vs subaguda), además de otro episodio de bacteriemia por Proteus mirabilis.

Tras detectar insuficiencia aórtica severa y sospecha de leak perivalvular, se decide implante de TAVI Edwars Sapien nº23 por acceso femoral. Este primer intento resulta fallido debido a una imposibilidad anatómica del paciente: el sistema liberador no progresa en la transición entre la aorta nativa y el tubo periprotésico (zona de angulación o estenosis del conducto), además de ejes femorales tortuosos y elongados.

Ante la imposibilidad de acceso retrógrado (femoral), el equipo multidisciplinar (Heart Team) opta por un acceso anterógrado mediante abordaje transapical con colaboración de Cirugía Cardíaca.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PERCEPCIÓN DE LA SALUD

Paciente con pluripatología cardiovascular: fibrilación auricular y tabaquismo activo (10 cigarrillos/día), que presenta infecciones recurrentes (bacteriemias): Enterococcus faecalis y Proteus mirabilis), con tratamiento antibiótico crónico. Manejo de salud probablemente complejo, con alta dependencia.

 

NUTRICIÓN Y METABOLISMO

No se aportan datos específicos, es probable: riesgo de retención hídrica, posible dieta hiposódica, riesgo de desnutrición o frágil.

 

ELIMINACIÓN

Sin datos concretos aunque cabe considerar: posible alteración urinaria secundaria a infecciones (bacteriemia previa), y control de diuresis relevante por insuficiencia cardíaca.

 

ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Limitación importante por: insuficiencia cardíaca, patología valvular severa (insuficiencia aórtica), y edad avanzada. Probable intolerancia al esfuerzo, disnea y fatiga. Capacidad funcional reducida.

 

SUEÑO Y DESCANSO

No hay ningún detalle específico pero posible ansiedad o incomodidad asociada a hospitalización.

 

COGNITIVO-PERCEPTUAL

Sin datos de deterioro cognitivo. Posible: riesgo de delirium por edad y hospitalización; dolor o malestar tras procedimientos invasivos como TAVI.

 

AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

No descrito pero posible percepción de fragilidad.

 

ROL-RELACIONES

No especificado aunque muy probable necesidad de apoyo familiar.

 

SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

No valorable con los datos disponibles. Probablemente no prioritario en el contexto clínico actual.

 

ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Situación clínica compleja: reintervenciones, procedimiento previo fallido (TAVI femoral), enfermedad crónica. Puede presentar ansiedad, incertidumbre o afrontamiento comprometido.

 

VALORES-CREENCIAS

No se aportan datos. Importante explorar de cara a decisiones terapéuticas complejas.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO NANDA/NIC/NOC^5,6,7

Diagnóstico NANDA:

00240 – Riesgo de disminución del gasto cardíaco r/c procedimiento hemodinámico.

Objetivos NOC:

0402 Estado circulatorio.

0414 Estado cardíaco.

0802 Signos vitales.

0601 Balance hídrico.

 

Intervenciones NIC y Actividades:

4160 Monitorización hemodinámica:

-Control continuo de Frecuencia Cardíaca, Tensión arterial y ritmo ECG.

-Vigilar signos de bajo gasto: hipotensión, oliguria, piel fría/pálida, alteración del nivel de conciencia.

-Monitorizar Presión venosa central o parámetros invasivos si procede.

4150 Regulación hemodinámica:

-Administrar fármacos prescritos: inotrópicos, vasopresores/vasodilatadores.

-Ajustar fluidoterapia según balance hídrico.

-Vigilar la respuesta a los tratamientos.

4040 Cuidados cardíacos:

-Mantener posición semifowler.

-Evitar esfuerzos y agrupar cuidados para favorecer el descanso.

-Controlar signos de insuficiencia cardíaca: edemas, disnea, ingurgitación yugular.

 

Diagnóstico NANDA:

00311 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c procedimiento hemodinámico.

Objetivos NOC:

0403 – Perfusión tisular: cardíaca.

0414 – Estado cardíaco.

0402 – Estado circulatorio.

0802 – Signos vitales.

1902 – Control del riesgo.

Intervenciones NIC y Actividades:

6680 – Monitorización de signos vitales:

-Control periódico de TA, FC, FR y SatO₂.

-Identificar cambios precoces de deterioro

4050 – Manejo de la función cardíaca:

-Vigilar signos de insuficiencia cardíaca.

-Observar tolerancia a la actividad.

-Detectar signos de isquemia (dolor torácico, cambios ECG).

4160 – Monitorización hemodinámica:

-Monitorización ECG continua si procede.

-Evaluar parámetros hemodinámicos.

-Vigilar perfusión periférica.

4150 – Regulación hemodinámica:

-Administrar medicación prescrita (antiarrítmicos, antihipertensivos…).

-Ajustar líquidos según el estado del paciente.

Diagnóstico NANDA:

00291 Riesgo de trombosis r/c implante de válvula aórtica transcatéter.

Objetivos NOC:

0408 – Perfusión tisular: periférica.

0403 – Perfusión tisular: cardíaca.

1902 – Control del riesgo.

0413 – Estado circulatorio.

0802 – Signos vitales.

Intervenciones NIC y Actividades:

4010 – Prevención de embolias.

-Administrar antiagregación/anticoagulación según protocolo post-TAVI.

-Vigilar signos de embolia sistémica: déficit neurológico, dolor torácico.

-Controlar equilibrio sangrado–trombosis.

4160 – Monitorización hemodinámica:

-Monitorización ECG continua.

-Vigilar signos de bajo gasto que favorecen la trombosis.

-Control de TA para evitar hipoperfusión.

4050 – Manejo de la función cardíaca:

–Observar signos de disfunción ventricular.

-Vigilar aparición de arritmias.

-Evaluar tolerancia a la actividad.

0840 – Cambio de posición:

-Cambios posturales progresivos evitando dolor torácico.

-Evitar decúbitos prolongados.

-Proteger zona de incisión apical.

3440 – Cuidados del sitio de incisión

-Vigilar herida torácica (sangrado, infección).

-Evitar compresión excesiva que limite ventilación.

-Control del dolor (clave para prevenir inmovilidad → trombosis).

 

Diagnóstico NANDA:

00200 Riesgo de disminución de la perfusión del tejido cardíaco r/c implante de válvula aórtica transcatéter transapical.

 

Objetivos NOC:

0403 – Perfusión tisular: cardíaca.

0414 – Estado cardíaco.

0402 – Estado circulatorio.

0802 – Signos vitales.

1612 – Control del dolor.

 

Intervenciones NIC y Actividades:

4160 – Monitorización hemodinámica:

-Monitorización continua de TA, FC y ECG.

-Detectar signos precoces de isquemia: cambios en ST, Arritmias.

-Vigilar signos de bajo gasto cardíaco.

4050 – Manejo de la función cardíaca:

-Valorar función ventricular.

-Vigilar aparición de arritmias (especialmente FA o bloqueos).

-Evaluar tolerancia a la actividad.

4150– Regulación hemodinámica:

-Administrar fármacos según prescripción: vasopresores / inotrópicos, antiarrítmicos.

-Evitar hipotensión.

-Evitar hipertensión.

4044 – Cuidados en la angina:

-Valorar dolor torácico.

-Administrar oxígeno si precisa.

-Administrar medicación prescrita.

-Reevaluar respuesta.

2680 – Manejo del dolor:

-Control del dolor torácico por incisión.

-Administrar analgesia prescrita.

-Valorar si el dolor limita la ventilación o movilidad.

Diagnóstico NANDA:

00034 Respuesta de destete ventilatorio disfuncional.

Objetivos NOC:

0410 – Estado respiratorio.

0415 – Ventilación.

0402 – Estado circulatorio.

1612 – Control del dolor.

1211 – Nivel de ansiedad.

 

Intervenciones NIC y Actividades:

3300 – Manejo de la ventilación mecánica.

–Ajustar parámetros según situación clínica.

-Vigilar sincronía paciente-ventilador.

-Detectar signos de fatiga respiratoria.

3350 – Monitorización respiratoria:

-Control continuo de: Frecuencia Respiratoria, SatO₂, y gases arteriales.

-Detectar signos de fracaso del destete: Taquipnea, uso de musculatura accesoria, y desaturación.

3270 – Destete de la ventilación mecánica:

-Realizar pruebas de respiración espontánea.

-Valorar tolerancia: Estabilidad hemodinámica, ausencia de fatiga.

-Suspender el intento si hay deterioro.

3140 – Manejo de la vía aérea:

-Aspiración de secreciones si precisa.

-Mantener permeabilidad de la vía aérea.

-Vigilar cantidad y características de secreciones.

Diagnóstico NANDA:

00146 Ansiedad.

Objetivos NOC:

1211 – Nivel de ansiedad.

1402 – Autocontrol de la ansiedad.

1302 – Afrontamiento de problemas.

0902 – Comunicación.

1605 – Control del dolor.

Intervenciones NIC y Actividades:

5820 – Disminución de la ansiedad:

-Permanecer con el paciente en momentos de mayor ansiedad.

-Transmitir seguridad con actitud calmada.

-Reducir estímulos estresantes del entorno.

4920 – Escucha activa:

-Permitir que exprese miedos (muerte, dolor, procedimiento).

-No minimizar emociones.

-Validar sentimientos.

5270 – Apoyo emocional:

-Mostrar empatía y disponibilidad.

-Facilitar la presencia de familiares si es posible.

-Favorecer la sensación de acompañamiento.

5616 – Enseñanza: proceso de enfermedad:

-Explicar de forma clara: procedimiento, y evolución esperada.

-Adaptar la información al nivel del paciente.

5230 – Aumentar el afrontamiento:

-Identificar estrategias previas útiles del paciente.

-Reforzar conductas positivas.

-Fomentar sensación de control.

 

RESULTADOS:

• Implante transapical de prótesis aórtica transcatéter Sapien 3, nº 23, exitoso.
• Ecografía Transesofágica (ETE) final: sin regurgitación ni gradiente significativo (10-12 mmHg), sin Insuficiencia Aórtica (IAO) severa, Insuficiencia Mitral moderada, Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) severamente deprimida con asincronía ventricular y ligera mejoría tras tratamiento con dobutamina intravenosa. Sin derrame pericárdico.
• Cierre del orificio del ápex con varios puntos de prolene 2/0 apoyados en parches de teflón fragilidad miocárdica. Resolución completa con el apoyo del pericardio en dicha zona de abordaje. Cierre por planos con material reabsorbible. Portador de drenaje torácico y cierre de piel con grapas.
• Ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) sedado con propofol, hemodinámicamente inestable con hipotensión y taquicardia. Ecografía Transtorácica en UCI que impresiona la buena contractilidad e hipovolemia de Ventrículo Izquierdo.
• Extubado en las primeras horas Post-procedimiento sin necesidad de altos flujos de O₂. Mejoría progresiva de enfisema subcutáneo con retirada de drenajes a las 48h (tras 24h pinzado). Radiografía al alta de UCI: enfisema en resolución, derrame pleural derecho moderado. Alta de UCI a los 5 días.
• Sube a Unidad de Cuidados Cardíacos Intermedios (UCCAR) 5 días después estable hemodinámicamente, con signos congestivos, diuresis mantenidas, mejorando función renal, manteniéndose afebril, etc. Pasa a planta convencional de cardiología para continuar tratamiento y recuperación funcional.
• Durante su estancia en planta el paciente permanece asintomático desde el punto de vista cardiovascular, por lo que encontrándose el paciente clínica y hemodinámicamente estable, se decide su alta a domicilio, con seguimiento posterior en consulta de Cardiología Intervencionista para control analítico y de ECG además de realizar Radiografía de Tórax de control a los 1-2 meses.

 

CONCLUSIONES

1. La implantación valvular aórtica transcatéter.(TAVI) constituye una alternativa terapéutica consolidada en el tratamiento de la estenosis o insuficiencia aórtica severa en pacientes de alto riesgo quirúrgico, siendo el acceso transfemoral la vía de elección. No obstante, cuando la anatomía vascular lo impide, el abordaje transapical continúa representando una opción segura y eficaz en casos seleccionados.
2. La TAVI transapical implica una mayor complejidad técnica y un abordaje más invasivo, lo que requiere una planificación minuciosa y una coordinación estrecha del equipo multidisciplinar.
3. En este contexto, la enfermería hemodinamista desempeña un papel clave en la preparación del procedimiento, la monitorización hemodinámica avanzada y la detección precoz de complicaciones potencialmente graves.
4. La aplicación sistemática del proceso enfermero, mediante diagnósticos NANDA у planificación de intervenciones NIC, permite estructurar los cuidados, mejorar la seguridad del paciente y reducir eventos adversos, especialmente en situaciones de alta vulnerabilidad clínica.
5. La anticipación, la vigilancia continua y la capacidad de respuesta inmediata ante complicaciones hemodinámicas, respiratorias o hemorrágicas posicionan a la enfermería como un pilar fundamental en el éxito del procedimiento y en la evolución postintervención, evidenciando la importancia de la experiencia y la coordinación de todo el equipo para garantizar una atención segura y basada en la evidencia.

 

BIBLIOGRAFÍA 

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2. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 2021;143:e72-e227.
3. Lange R, Bleiziffer S, Piazza N, Mazzitelli D, Hutter A, Tassani-Prell P, et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(5):983-992.
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6. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elservier. Madrid 2014.
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