Plan de cuidados de enfermería frente a la diabetes gestacional, a propósito de un caso

2 agosto 2023

AUTORES

Heloisa Rivas Menezes. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Ruth Milagros Agüero Cardenas. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Gloria Palomar Valero. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
Erika Saz Rodriguez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La diabetes gestacional es una alteración metabólica cada vez más frecuente, que se caracteriza por el aumento de los niveles de glucosa en sangre detectado por primera vez durante el embarazo. Su aparición durante esta etapa se ha asociado al efecto de las hormonas sobre la insulina ¹.

Frecuentemente, las mujeres gestantes que la padecen no presentan síntomas, siendo usualmente diagnosticada durante uno de los controles rutinarios. Dicho diagnóstico se realiza mediante el Test de O’Sullivan o Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), entre las 24 o 28 semanas de gestación, o antes en el caso de mujeres que presenten factores de riesgo¹.

Una vez establecido el diagnóstico, se deberá llevar a cabo un control exhaustivo de la glucemia, y seguir un tratamiento que permita mantener la glucosa en sangre dentro de los valores aconsejados².

Habitualmente, realizar cambios en la dieta, mantenerse en un peso saludable y realizar actividad física suele ser suficiente para alcanzar este fin. No obstante, un pequeño porcentaje de mujeres precisará tratamiento farmacológico².

Es importante tener en cuenta que una diabetes gestacional mal controlada condiciona significativamente el pronóstico materno y fetal, por lo que será necesario establecer un abordaje multidisciplinar con la mayor brevedad posible ^1,2.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados de enfermería, mujer gestante, embarazo, diabetes gestacional.

ABSTRACT

Gestational diabetes is an increasingly common metabolic disorder, characterized by increased blood glucose levels detected for the first-time during pregnancy. Its appearance during this stage has been associated with the effect of hormones on insulin¹.

Frequently, pregnant women who suffer from it don’t present symptoms, and it’ss usually diagnosed during one of the routine check-ups. This diagnosis is made using the O’Sullivan Test or Oral Glucose Tolerance Test (OGTT), between 24 or 28 weeks of gestation, or earlier in the case of women with risk factors¹.

Once the diagnosis has been established, an exhaustive control of blood glucose should be carried out, and a treatment followed that allows blood glucose to be maintained within the recommended values ².

Usually, making changes in the diet, staying at a healthy weight, and being physically active are usually enough to achieve this goal. However, a small percentage of women will require pharmacological treatment².

It’s important to take into account that poorly controlled gestational diabetes significantly affects the maternal and fetal prognosis, so it will be necessary to establish a multidisciplinary approach as soon as possible^1,2.

KEY WORDS

Nursing care plan, pregnant woman, pregnancy, gestational diabetes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 27 años, gestante de 26+3 semanas, acude a la consulta de su matrona, remitida desde obstetricia, tras diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL.

Antecedentes personales: hipotiroidismo, hipertensión arterial, obesidad. No antecedentes quirúrgicos de interés.

Medicación actual: eutirox 75 mcg; Yodoacefol 200/400/2 mcg; Trandate 100 mg; Tromalyt 150 mg. Sin alergias medicamentosas conocidas.

FUR: 25/01/2022. FPP: 01/11/2022. No embarazos ni abortos previos.

Exploración física:

TA: 135/82 mmHg; FC: 86 lpm; Sat O2: 99%. Tª: 36,4 °C axilar. Peso actual: 107 kg (peso al inicio del embarazo 97 kg).

Desde las últimas semanas la paciente refiere un aumento considerable en el número de micciones, así como infecciones del tracto urinario de repetición/recurrentes. Asimismo refiere que, desde entonces, tiene más sed. No náuseas ni hiperemesis. No hay alteraciones visuales. Fatiga moderada.

Test de O’Sullivan a las 24+5 semanas positivo (60′ tras la administración de 50g de glucosa se obtuvo una glucemia de : 193 mg/dl ).

Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) / Curva glucemia gestacional (100 gr glucosa oral):

– Glucosa basal: 129 mg/dl.

Tras administración de 100 gr de glucosa VO:

– Glucosa 60 min: 203 mg/dl.

– Glucosa 120 min: 172 mg/dl.

– Glucosa 180 min: 149 mg/dl.

Bioquímica:

– Glucosa basal: 125 mg/dl.

– Hemoglobina glicada A1c: 6.4%.

-Hemoglobina glicada A1c (mmol/mol): 43 mmol/mol.

-Glucosa media estimada (2-3 meses): 137 mg/dl.

Tras diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL confirmado, el inicio de seguimiento conjunto por parte de obstetricia y endocrinología, se remite a la paciente a la consulta de enfermería para asesoramiento sobre medidas higiénico-dietéticas que favorezcan la regulación de los niveles de glucosa en sangre. Asimismo, se instruirá a la paciente sobre el manejo del glucómetro, y sobre el control del índice glucémico que deberá seguir de aquí en adelante.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar con normalidad. Paciente eupneica.

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente. Obesidad grado II (IMC actual >40).

Paciente refiere hábitos higiénico-dietéticos deficientes. Desde el embarazo dice tener «antojos» por alimentos azucarados, y que nunca se ha preocupado demasiado por su alimentación.

Refiere que en el día a día por trabajo mantiene una dieta poco variada, y un abuso de alimentos ultraprocesados. Asimismo dice comer con ansiedad.

Niveles de glucosa en sangre elevados.

Aumento de la ingesta hídrica por mayor sensación de sed.

Necesidad 3: Eliminación de residuos. Aumento del número de micciones, e infecciones del tracto urinario de repetición. Deposiciones normales en número y características.

Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada. Paciente autónoma para las ABVD. No obstante, refiere llevar una vida sedentaria. Trabaja en una oficina y, aunque antes iba al gimnasio un par de veces por semana, actualmente su única «actividad física» es realizar las tareas del hogar y algún que otro paseo.

Necesidad 5: Dormir y descansar adecuadamente.

No refiere alteraciones del sueño de interés.

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse adecuadamente. Paciente autónoma; no se observan alteraciones.

Necesidad 7: Termorregulación. No se observan alteraciones.

Necesidad 8: Higiene adecuada. Paciente autónoma, higiene adecuada.

Buen aspecto de piel y mucosas (normohidratadas, sin alteraciones en coloración). No edema en extremidades superiores e inferiores.

Necesidad 9: Evitar peligros del entorno. Desde su llegada a la consulta refiere preocupación y culpabilidad por no haber cuidado más su alimentación. Piensa que, por su culpa, su bebé corre peligro.

Se muestra abierta al diálogo, receptiva y predispuesta a realizar cambios en su estilo de vida.

Necesidad 10: Capacidad de comunicarse con otras personas. Acude a la consulta sola, ya que su pareja se encuentra trabajando. No obstante, la paciente refiere contar con una buena red de apoyo: «Mi marido me anima a emprender juntos este cambio de hábitos. Desde hace una semana salimos a pasear al menos una hora y media todos los días».

Necesidad 11: Vivir según valores y creencias. No se observan conflictos de valores; paciente no creyente.

Necesidad 12: Trabajar y sentirse realizado. Actualmente la paciente sigue trabajando; trabaja de lunes a viernes en una oficina.

Necesidad 13: Participar en actividades recreativas. No se observan alteraciones de interés.

Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad. A raíz de la situación la paciente se muestra receptiva a aprender nuevos hábitos y mejorar su calidad de vida. Durante la consulta realiza preguntas y anota datos de interés.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NIC-NOC)^3,4,5

00179 Riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable r/c ingesta dietética inadecuada y estilo de vida sedentario.

Dominio: 2 Clase: 4.

NOC:

0804 Función metabólica.

Indicadores:

080401 Glucemia basal 3-5
080402 Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 3-5
2300 Nivel de glucemia.

Indicadores:

230001 Concentración sanguínea de glucosa 3-5
230004 Hemoglobina glucosilada 3-5
1820 Conocimiento: control de la diabetes.

Indicadores:

182002 Papel de la dieta en el control de la glucemia 1-5
182005 Papel del ejercicio en el control de la glucemia 1-5
182012 Importancia de mantener el nivel de glucemia dentro del rango objetivo 1-5

NIC:

2120 Manejo de la hiperglucemia.

Actividades:

Vigilar la glucemia, si está indicado.
Observar si hay síntomas y signos de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
Instruir al paciente y sus allegados en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
Fomentar el autocontrol de la glucemia.
Ayudar al paciente a interpretarla glucemia.
Revisar los registros de glucemia con el paciente y/o familia.
2130 Manejo de la hipoglucemia.

Actividades:

Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.

00232 Obesidad r/c patrones de comportamiento alimentario anormales y actividad física diaria promedio menor que la recomendada para la edad y el sexo m/p índice de masa corporal >30kg/m2.

Dominio: 2 Clase: 1

NOC:

1004 Estado nutricional.

Indicadores:

100402 Ingesta de alimentos 1-5
100405 Relación peso-talla 1-5
1628 Conducta de mantenimiento del peso.

Indicadores:

162802 Mantiene ingesta calórica diaria óptima 1-5
162803 Equilibra el ejercicio con la ingesta calórica 2-5
162804 Selecciona comidas nutritivas 1-5
162809 Mantiene el patrón de comidas recomendado 1-5

NIC:

1100 Manejo del peso.

Actividades:

Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.
. 1160 Monitorización nutricional.

Actividades:

Pesar al paciente.
Determinar la cantidad apropiada de ganancia de peso durante el periodo previo al parto.
Determinar recomendaciones energéticas (p.ej., ingesta diaria recomendada) basada en factores del paciente (p. ej., edad, peso, talla, sexo y nivel de actividad física).

00163 Preparación para una nutrición mejorada r/c expresa el deseo de mejorar la nutrición.

Dominio: 2 Clase: 1.

NOC:

1621 Conducta de adhesión: dieta saludable.

Indicadores:

162102 Equilibra la ingesta y las necesidades calóricas 1-5
162104 Utiliza las pautas nutricionales recomendadas para planificar las comidas 1-5
1802 Conocimiento: dieta prescrita.

Indicadores:

Dieta prescrita: 1-5
Alimentos que deben evitarse 1-5
Estrategias para cambiar los hábitos alimentarios. 1-5

NIC:

5246 Asesoramiento nutricional.

Actividades:

Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej. pérdida de peso, ganancia de peso, restricción de sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
5614 Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
Ayudar al paciente a sustituir ingredientes para cumplir las recetas favoritas de la dieta prescrita.
Instruir al paciente sobre cómo leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados.
Instruir al paciente sobre la forma de planificar las comidas adecuadas.

00168 Estilo de vida sedentario r/c baja autoeficacia m/p actividad física diaria promedio menor que la recomendada para la edad y el sexo.

Dominio: 1 Clase: 1

NOC:

1811 Conocimiento: actividad prescrita.

Indicadores:

181121 Objetivos realistas de la actividad prescrita 2-5
181103 Efectos esperados de la actividad prescrita 1-5
1632 Conducta de cumplimiento: actividad prescrita.

Indicadores:

163202 Identifica los beneficios esperados de la actividad física 3-5
163204 Establece objetivos de actividad alcanzables a corto plazo con el profesional sanitario.
163208 Utiliza estrategias para dedicar tiempo a la actividad física.
1633 Participación en el ejercicio.

Indicadores:

163307 Equilibra la rutina de vida para incluir el ejercicio.
163309 Participa ejercicio con regularidad.

NIC:

0200 Fomento del ejercicio.

Actividades:

Ayudar a desarrollar metas realistas a corto y largo plazo en función del nivel de forma física y el estilo de vida actuales.
Ayudar a desarrollar un plan de ejercicio coherente con la edad, estado físico, metas, motivación y estilo de vida.
Controlar la tolerancia al ejercicio (presencia de síntomas tales como disnea, taquicardia, palidez, mareos y dolor o inflamación muscular).

00146 Ansiedad r/c situación desconocida m/p expresa inseguridad.

Dominio: 9 Clase: 2.

NOC:

1211 Nivel de ansiedad.

Indicadores:

121105 Inquietud 3-5
121136 Culpabilidad 2-5
1300 Aceptación: estado de salud.

Indicadores:

130008 Reconoce la realidad de la situación de salud 3-5
130010 Afrontamiento de la situación de salud 3-5
1209 Motivación.

Indicadores:

120902 Desarrolla un plan de acción 4-5
120904 Obtiene el apoyo necesario 4-5
120913 Acepta las responsabilidades de las acciones 5-5

NIC:

5240 Asesoramiento.

Actividades:

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Demostrar empatía, calidez y serenidad.
Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
Ayudar al paciente a que enumere y priorice todas las alternativas posibles al problema.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
5270 Apoyo emocional.

Actividades:

Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira, tristeza.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de ansiedad.
1460 Relajación muscular progresiva.

Actividades:

Explicar el propósito y el procedimiento de la técnica al paciente.
Elegir un ambiente tranquilo y cómodo.
Indicar al paciente que respire profundamente con el abdomen, aguante unos segundos y luego exhale.
Hacer que el paciente repita la respiración profunda varias veces, pidiéndole que imagine la tensión que se libera del cuerpo con cada exhalación.
Hacer que el paciente tenga sistemáticamente, durante 5-10 segundos, cada uno de los 8-16 grupos musculares principales progresivamente desde la cabeza a los dedos de los pies.
Indicar al paciente que se centre en las sensaciones de los músculos cuando están relajados.
Hacer que el paciente tenga el grupo muscular otra vez, si no se experimenta relajación.

CONCLUSIÓN

Este plan de cuidados de enfermería se orientó en instruir a la paciente hacía hábitos higiénico-dietéticos saludables que favorecen el manejo del diagnóstico recibido.

Durante su transcurso, a pesar de las dificultades presentadas a la hora de controlar la alimentación, dada la ansiedad que le generaba la apetencia por alimentos azucarados, se lograron realizar pequeños cambios que, acompañados con una adecuada actividad física, no demoraron en proporcionar resultados positivos. Poco a poco se logró controlar los niveles de glucosa en sangre y así evitar tener que recurrir a tratamientos farmacológicos.

Instruir a la paciente en el manejo de la ansiedad favoreció el poder llevar a cabo dichos cambios.

Asimismo, tras la cita con obstetricia y endocrinología la paciente se dedicó a informarse acerca de la diabetes gestacional a través de internet, por lo que llegó a la consulta con dudas y miedos que le fueron resueltas usando los últimos conocimientos científicos en rigor. Desmentir mitos nos permitió controlar los niveles de ansiedad y motivar a la paciente hacia un nuevo estilo de vida.

Es importante tener en cuenta que la diabetes gestacional constituye un problema de salud frecuente y de vital importancia puesto que, de no detectarse y tratarse a tiempo, puede llegar a comprometer el pronóstico de madre e hijo. Por este motivo, se deberá establecer un abordaje multidisciplinar lo antes posible con el fin de minimizar lo máximo posible dichas complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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