Plan de cuidados de enfermería: hemorroides

25 junio 2023

AUTORES

Irene León Romera. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Noemí Martín Aznar. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Patricia Santos Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Sara Monzón Martín. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Javier Vicente Guillén. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Alejandro Valero Martínez. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

Las hemorroides son una patología asociada a múltiples complicaciones, lo que implica una actuación unificada de todo el personal sanitario. Además, están asociadas a dolor e incomodidad continuas en el paciente, lo que hace más necesario un tratamiento eficaz y rápido posible.

Se realiza un plan de cuidados de enfermería para un paciente que acude al servicio de cirugía para valorar la posibilidad de presentar hemorroides anales y cómo afrontarlas.

PALABRAS CLAVE

Hemorroides anales, intervención quirúrgica, dolor, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Hemorrhoids are a pathology associated with multiple complications, which implies a unified action by all health personnel. In addition, they are associated with ongoing pain and discomfort in the patient, making effective and prompt treatment even more necessary.

A nursing care plan is made for a patient who comes to the surgery service to assess the possibility of having anal hemorrhoids and how to deal with them.

KEY WORDS

Hemorrhoids, surgery, pain, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El PAE es la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera; es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería.

Su objetivo es construir una estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente, familia y comunidad; identificar las necesidades reales y potenciales, establecer planes de cuidados individuales.

Las hemorroides son estructuras anatómicas normales presentes en el canal anal, cuya patología se asocia a la inflamación o alteración de los plexos hemorroidales, que dan lugar a dolores, sangrado y molestias en el paciente que las presentan, debido a la trombosis y contractura del esfínter anal. Pueden ser internas o externas, y pueden estar asociadas a patologías como el estreñimiento. El principal tratamiento de las mismas es la intervención quirúrgica, junto con medidas higiénico-dietéticas aportadas por enfermería.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 32 años que acude al servicio de Cirugía del Centro de Especialidades Grande Covián, Zaragoza, el día 5 de septiembre de 2018, para consultar con su especialista la posibilidad de operación de las hemorroides anales que presenta.

VALORACIÓN CLÍNICA:

Tras el recibimiento en consulta por parte de la enfermera, obtenemos los primeros datos:

Temperatura: 36,5 ºC.
Tensión arterial (T.A.): 105/76 mmHg.
Frecuencia cardiaca (F.C.): 65 lpm.
Saturación de oxígeno: 98%.
Síntomas: La paciente refiere dolor intenso cada vez que hace de vientre o permanece sentada largo rato en la zona anal.
Diagnóstico principal: Tras la exploración pertinente por el médico, confirmamos que la paciente presenta hemorroides internas, así como una pequeña fisura anal.
Talla: 1,55 m.
Peso: 45 kg.
I.M.C (Índice de Masa Corporal): 18.73 (peso normal).
Alergias conocidas: N/C.
Antecedentes familiares: colelitiasis por parte de madre y litiasis renal por parte de padre.

Para valorar a la paciente utilizamos dos escalas. En primer lugar, la escala EVA¹ (Escala Visual Analógica), que nos permite la percepción subjetiva del dolor que sufre el paciente del 0 al 10, partiendo de que 0 es el menor dolor posible o su ausencia y el 10 el mayor dolor posible. (Anexo I)

La paciente indica que su nivel de dolor se sitúa entre un 7 y un 8 en la escala EVA.

A su vez añadimos otras características importantes relacionadas con sus deposiciones:

Color y aspecto: heces normales en cuanto a color.
Consistencia: Grumosas o separadas, como trozos duros.
Cantidad: Generalmente escasas.
Presencia de productos patológicos (moco, pus, parásitos, trazas de alimentos…): ninguna.

Utilizamos además la Escala de Bristol² para precisar todavía más acerca de la forma de las heces de la paciente (ya que nos indica el tiempo que transcurre el bolo alimenticio en el colon): (Anexo II).

Por los datos que aporta la paciente, confirmamos que estamos ante una paciente con estreñimiento.

VALORACIÓN POR LOS 14 PATRONES DE VIRGINIA HENDERSON³

Respirar normalmente.

La paciente tiene una saturación del 98%, dentro del rango normal.

Comer y beber adecuadamente.

La paciente nos comenta la falta de fibra en su dieta debido al desconocimiento que posee acerca de alimentos ricos en la misma.

Eliminar los desechos corporales.

La paciente presenta riesgo de estreñimiento funcional crónico, lo que le ha ocasionado la fisura anal que presenta y ha ayudado a la formación de hemorroides.

Moverse y mantener una buena postura.

La paciente es totalmente independiente en la movilización.

Dormir y descansar.

La paciente nos comenta que esporádicamente le cuesta dormir debido al estrés, pero por lo general no supone un problema.

Vestirse y desvestirse.

La paciente es totalmente independiente.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

La paciente tiene una temperatura de 36,5ºC, temperatura normal.

Mantener el cuerpo limpio.

Para valorar este ítem, utilizamos la escala de Barthel, en la que la paciente ha obtenido una puntuación de 100 puntos (independencia).

Prevenir los riesgos ambientales.

La paciente no fuma ni bebe alcohol, por lo que no tiene hábitos tóxicos. Además, tampoco presenta alergias ni intolerancias.

Comunicarse.

Se comunica sin problemas.

Vivir según las creencias.

No referido.

Trabajo satisfactorio.

La paciente trabaja como modista. Está contenta con su trabajo, aunque el sueldo que percibe no le es suficiente.

Ocio y acciones recreativas.

En su tiempo libre, Julia aprende a cocinar con cursos de cocina. Además, le encanta la montaña y realiza excursiones siempre que puede.

Aprender, descubrir y satisfacer la necesidad que conduce a un desarrollo.

La paciente no está muy convencida acerca del posible tratamiento a su problema.

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN: TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^4,5,6,7

[00011] Estreñimiento r/c (relacionado con) hábitos dietéticos inadecuados, fisura anal m/p (manifestado por) disminución en la frecuencia de las deposiciones, dolor al defecar.

NOC [0501] Eliminación intestinal. Definición: Formación y evacuación de heces. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: F Eliminación. Indicador: [50110] Estreñimiento. Valoración en la escala n: 2 (sustancial).

Objetivo: la consistencia de las heces de la paciente será menor en el próximo mes, adquiriendo una puntuación de 3 (que irá aumentando progresivamente).

NIC [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

Comprobar defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, cada vez que el paciente haga de vientre, anotando las observaciones para comentarlas después con el facultativo.

NOC [1608] Control de síntomas. Definición: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Q Conducta de salud. Indicador: [160807] Utiliza medidas de alivio del síntoma. Valoración en la escala m: 1 (nunca demostrado).

Objetivo: la paciente seguirá las instrucciones proporcionadas por enfermería para reducir su estreñimiento, adquiriendo una puntuación de 4 o 5 en los próximos meses.

NIC [1400] Manejo del dolor.

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (estreñimiento) según el consejo de la enfermera, durante todo el proceso del tratamiento hasta la cura de la fisura anal del paciente.

NOC[2102] Nivel del dolor. Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado. Dominio: 5 Salud percibida. Clase: V Sintomatología. Indicador: [210201] Dolor referido. Valoración en la escala n: 2 (sustancial).

Objetivo: la paciente percibirá una menor intensidad de dolor al cabo del próximo mes, obteniendo una puntuación de 3 en la escala n.

NIC [1380] Aplicación de calor o frío.

Explicar la utilización de los baños de asiento, la razón de los mismos y la manera en la que afectará a los síntomas de la paciente. (Anexo III).

[00044] Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p lesión tisular.

- NOC[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: L Integridad tisular. Indicador: [110116] Lesiones en la mucosa. Valoración en la escala n: 3 (moderado).

Objetivo: La cicatrización de la fisura mejorará en los próximos meses, obteniendo una puntuación de 4 en la escala n.

NIC [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Proporcionar higiene, evitando además de utilizar jabones alcalinos, antes y después de cada defecación.

NOC [1813] Conocimiento: Régimen terapéutico. Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el régimen terapéutico específico. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: S Conocimientos sobre salud. Indicador: [181315] Técnicas de autocontrol. Valoración en la escala u: 1 (ningún conocimiento).

Objetivo: la paciente aprenderá las técnicas y recursos necesarios para tratar su estreñimiento en la próxima semana, obteniendo una puntuación de 5 en la escala u.

NIC [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Informar al paciente acerca de la duración esperada del tratamiento, explicando su propósito y describiendo el mismo, en la primera consulta, nada más descubrir la situación.

[00099] Mantenimiento ineficaz de la salud r/c estrategias de afrontamiento ineficaces m/p conocimiento insuficiente sobre prácticas básicas de la salud.

NOC [1823] Conocimiento: fomento de la salud. Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la información necesaria para conseguir y mantener una salud óptima. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: S Conocimientos sobre salud. Indicador: [182314] Conductas para prevenir lesiones no intencionadas. Valoración en la escala u: 1 (ningún conocimiento).

Objetivo: la paciente asimilará las instrucciones que debe seguir para reducir su estreñimiento, y con ello su lesión en la mucosa anal, en la próxima semana; obteniendo una puntuación de 5 en la escala u.

NIC [5616] Enseñanza de medicamentos prescritos.

Informar a la paciente acerca de la acción de Rectogesic, pomada pautada por el facultativo, en la primera consulta tras la prescripción del mismo.

NOC [1908] Detección del riesgo. Definición: Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: T Control del riesgo y seguridad. Indicador: [190802] Identifica los posibles riesgos para la salud. Valoración en la escala m: 2 (raramente demostrado).

Objetivo: La paciente identificará que su estreñimiento es la causa de su fisura anal y que empeora las hemorroides formadas en la próxima semana, obteniendo una puntuación de 5 en la escala m.

NIC [4480] Facilitar la autorresponsabilidad.

Considerar a la paciente responsable de su propia conducta, observando el nivel de responsabilidad que asume, en la primera consulta, siguiendo su evolución a lo largo de todo el tratamiento.

[00163] Disposición para mejorar la nutrición m/p expresa deseo de mejorar la nutrición.

- NOC [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes. Definición: Ingestión de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: K Digestión y nutrición. Indicador: [100910] Ingestión de fibra. Valoración en la escala f: 1 (inadecuado).

Objetivo: la paciente aumentará el aporte de fibra en el próximo mes, obteniendo una puntuación de 3 en la escala f.

NIC [1120] Terapia nutricional.

Asegurar que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento, dando al paciente ejemplos de la dieta prescrita. (Anexo IV).

- NOC [1621] Conducta de adhesión: dieta saludable. Definición: Acciones autoiniciadas para controlar y optimizar un régimen dietético y nutricional equilibrado. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Q Conducta de salud. Indicador: [162104] Utiliza las pautas nutricionales recomendadas para planificar las comidas. Valoración en la escala m: 1 (nunca demostrado).

Objetivo: La paciente corregirá su dieta, planificando las comidas según lo recomendado en el próximo mes, obteniendo una puntuación de 5 en la escala.

NIC [5246] Asesoramiento nutricional.

Determinar ingesta y hábitos alimenticios de la paciente durante la primera visita y a lo largo del tratamiento.

NOC [1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita. Definición: Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Q Conducta de salud. Indicador: [162202] Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita. Valoración en la escala m: 1 (nunca demostrado).

Objetivo: la paciente seleccionará aquellos alimentos que contienen más fibra para ayudarle en su proceso de estreñimiento en el próximo mes, obteniendo una puntuación de 5 en la escala m.

NIC [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

Informar al paciente en la primera consulta de cuánto tiempo debe seguir la dieta: «toda la vida».

[00236] Riesgo de estreñimiento funcional crónico m/p dieta baja en fibra.

NOC [1015] Función gastrointestinal. Definición: Capacidad gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: K Digestión y nutrición. Indicador: [101505] Consistencia de las deposiciones. Valoración en la escala a: 1 (gravemente comprometido).

Objetivo: Las heces de la paciente retomarán una consistencia normal en el próximo mes, obteniendo una puntuación de 3 en la escala a.

NIC [1100] Manejo de la nutrición.

Ajustar la dieta junto con el paciente, según sea necesario, a lo largo del tratamiento.

NOC [1802] Conocimiento: dieta prescrita. Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la dieta recomendada por un profesional sanitario para un problema de salud específico. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: S Conocimientos sobre salud. Indicador: [180212] Estrategias para cambiar los hábitos alimentarios. Valoración en la escala u: 1 (ningún conocimiento).

Objetivo: la paciente conocerá exactamente qué alimentos debe añadir a su dieta, para modificar el grado de estreñimiento que sufre, en la próxima semana, obteniendo una puntuación de 5 en la escala u.

NIC [4480] Facilitar la autorresponsabilidad.

Determinar si la paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud, comentando las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias a lo largo del tratamiento.

EJECUCIÓN

En la ejecución de nuestro plan de cuidados diseñado anteriormente, hemos encontrado algunas complicaciones.

En primer lugar, nuestra paciente, incluía en su dieta una cantidad mínima de fibra, lo que fomenta directamente el estreñimiento que sufre de forma considerable. Añadido a esto, la paciente no reconocía la importancia de este elemento en la dieta, por lo que el proceso de habituación ha sido mucho más costoso que con cualquier otro paciente.

Además, tras la pauta de «Rectogesic» por el facultativo y observando la poca evolución de la fisura anal que presentaba la paciente en las siguientes semanas, localizamos que el principal problema era la mala aplicación de la pomada por parte de la paciente, por lo que la actuación ha sido nula.

Sin embargo, y con un gran efecto positivo, hemos conseguido que la paciente cambie alguno de sus hábitos higiénicos a la hora de defecar, y añadir los baños de asiento a su vida diaria, mejorando así su calidad de vida.

EVALUACIÓN

Tras analizar los distintos objetivos que propone el plan de cuidados, nos encontramos con los siguientes resultados.

[00011]Estreñimiento.

Para los tres objetivos asociados a este diagnóstico observamos un resultado negativo. Aunque la consistencia de las heces de la paciente ha disminuido obteniendo una puntuación de 3 en la escala, el estreñimiento no ha disminuido como esperábamos (puntuación de 2 en la escala), y por lo tanto el dolor que percibe Julia continúa siendo constante (mantiene la puntuación de 2 en la escala).

[00044] Deterioro de la integridad tisular.

En cuanto a los tres objetivos presentados para este diagnóstico observamos un resultado global negativo. La paciente ha aprendido los conocimientos y técnicas necesarias para actuar ante su estreñimiento obteniendo una puntuación de 4 en la escala, asimilando las instrucciones dadas por la enfermera. Sin embargo, no los aplica, por lo tanto, la cicatrización de su fisura anal se mantiene igual (no hay mejoría, mantiene una puntuación de 3 en la escala), y su dolor no varía.

[00099] Mantenimiento ineficaz de la salud.

Para los tres objetivos de este diagnóstico observamos un resultado positivo, en cuanto a que al final hemos conseguido que la paciente se haga responsable de su problema, obteniendo una puntuación de 4 en la escala. Sin embargo, tanto la aplicación de Rectogesic y el aporte de fibra en la dieta han sido nulas o erróneas, sin ayudar a su mejoría, obteniendo una puntuación de 2 en la escala.

[00163] Disposición para mejorar la nutrición.

En cuanto a los objetivos seleccionados para este diagnóstico, observamos un resultado negativo, debido a que la paciente no ha administrado la suficiente cantidad de fibra que necesita para su estreñimiento, aunque ha intentado planificar su dieta. Nos ha confesado que no revisó las recomendaciones que le dimos sobre la misma. Mantiene la puntuación de 1 en la escala.

[00236] Riesgo de estreñimiento funcional crónico.

Para los objetivos de este diagnóstico obtenemos un resultado negativo, debido a que la consistencia de las heces de la paciente ha disminuido mínimamente, y aunque conozca los alimentos que debe consumir durante el proceso (adquiere puntuación de 4), no lo aplica a su dieta.

BIBLIOGRAFÍA

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NNNConsult. http://www.nnnconsult.com/

ANEXOS

Anexo I: Escala EVA.