AUTORES
- Noelia Calvo Górriz. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Pilar Yanguas Morera. Enfermera Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza.
- Alexandra Anays Fernández de Landa Santiago. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Lucia Bosque Giménez. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Inés Larrosa Espinosa. Enfermera Correturnos del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Eduardo Espinosa Navarro. Enfermero Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
RESUMEN
El deterioro cognitivo es una etapa temprana de pérdida de memoria u otra capacidad cognitiva (como lenguaje o percepción visual/espacial) en personas que mantienen la capacidad de realizar de forma independiente la mayoría de las actividades de la vida diaria. Es importante la valoración por parte de un equipo sanitario para encontrar las causas que lo provocan y poder administrar el tratamiento pertinente. El objetivo ha sido elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente que acude al servicio de urgencias por presentar desorientación. Se han seleccionado los diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes, los resultados esperados y las intervenciones de enfermería junto las actividades haciendo uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC, necesarios para llevar a cabo el plan de cuidado individualizado.
PALABRAS CLAVE
Deterioro cognitivo, memoria.
ABSTRACT
The cognitive decline is a temporary loss of memory or another cognitive capacity (such as language or visual/emotional perception) in individuals who continue to perform the majority of daily activities independently. It is essential for a medical team to evaluate in order to identify the causes and administer the appropriate treatment. The goal was to create an elderly care plan for a patient who went to the emergency room because they were confused. Using the NANDA, NIC, and NOC taxonomies, which are necessary for putting the individualized care plan into action, the diagnostic tests, interdependent issues, anticipated outcomes, and interventions have been selected.
KEY WORDS
Cognitive decline, memory.
INTRODUCCIÓN
El estudio de las funciones cognitivas está ganando importancia dada la elevada prevalencia del deterioro cognitivo leve (DCL) y de la demencia en las personas mayores debido, entre otras causas, a la longevidad de las personas. Recientemente, el grupo de trabajo formado por el National Institute on Aging y la Alzheimer’s Association ha realizado una revisión y actualización de los criterios diagnósticos de DCL y demencia, así como de la enfermedad de Alzheimer. Según este grupo, el paciente con DCL se caracteriza por presentar déficits en una o más funciones cognitivas superiores, manteniendo la independencia en las habilidades funcionales, acompañado de una preocupación del propio paciente o familiar5.
OBJETIVO
Elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente con deterioro cognitivo y otras patologías asociadas.
METODOLOGÍA
Se realiza un plan de cuidados de enfermería para dicho paciente. Para ello, se realiza la valoración enfermera siguiendo el modelo de las catorce necesidades de Virginia Henderson. Con los datos que se desprenden de ella, así como los datos conseguidos mediante exploración física y acceso a su historia clínica, se desarrollan los diagnósticos de enfermería y complicaciones potenciales, los resultados esperados, las intervenciones de enfermería y las actividades haciendo uso de la taxonomía NANDA NIC y NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Datos Generales:
Varón de 79 años ingresa en unidad de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova procedente del servicio de urgencias del mismo hospital.
Motivo del ingreso:
Desde hace una semana presenta deterioro general, destaca una incipiente demencia, marcado estreñimiento a pesar de enemas de limpieza, somnolencia constante, no fiebre no clínica de cuadro infeccioso añadido. Ingreso previo en nuestro centro por retención de heces abundantes por lo que la familia cree que actualmente ocurre lo mismo, además de presentar crisis hipertensiva (204/112 mmHg) y anorexia con dificultad para tragar (se coloca sonda nasogástrica para alimentación).
Valoración psíquica:
Demencia severa. MSQ irrealizable. Pfeiffer irrealizable. Desorientado.
Valoración autonomía:
Cama-sillón.
Valoración sociofamiliar:
Situación ambiental: vive con su esposa. Tiene una hija. Acude diariamente a un centro de día. Esposa cuidadora principal.
Situación funcional: previo a episodio y actualmente gran dependiente para las actividades de la vida diaria. Barthel previo 10/100. Actual 5/100. Cama-Sillón.
Valoración física inicial:
Talla: 1.70 cm.
Peso: 52 kg.
Tensión Arterial: 186/113 mmHg.
Pulso: 65 lpm.
Respiraciones: 18 x minuto.
Saturación de oxígeno: 95%.
Temperatura: 36,7ºC.
Glucemia: 102 mg/dl.
Alergias: No conocidas.
Escala Barthel: 5.
Escala Pfeiffer: irrealizable.
Exploración Física:
Consciente, desorientado en tiempo y espacio. Somnoliento, aunque colabora. Eupneico. Pupilas isocóricas normorreactivas. Cuello normal. AC: tonos ritmo marcapasos. AP: normoventilación. Abdomen indurado, no doloroso, peristaltismo presente, abundantes gases intestinales, no megalias, no soplos. TR: ampolla vacía, punta dedo manchado de heces pastosas color normal. EEII: no edemas, fuerza y movilidad conservadas en 4 EE. Portador bragapañal. No UPP.
Antecedentes:
-HTA.
-DLP.
-Marcapasos definitivo VDD.
-Hipotiroidismo.
-HBP.
-Demencia severa.
HISTORIA DE ENFERMERÍA:
Al realizar la entrevista, hablamos con su mujer y su hija ya que el paciente está desorientado.
En cuanto a su patrón de alimentación, anteriormente su mujer comenta que en casa tomaba todo pasado, pero unas semanas antes del ingreso se negaba a comer por dificultades en la deglución por lo que la doctora pauta la colocación de sonda nasogastrica del nº14, la cual se arranca varias veces, produciendo una escara nasal. Se le dará Isosource protein 500 ml tres tomas diarias, sin olvidar 100 ml de agua tras cada una de ellas.
No es portador de fluidoterapia, aunque llega a la planta con una vía periférica canalizada en el brazo derecho.
En lo referente a eliminación urinaria debido a su incontinencia urinaria es portador de braga pañal fija durante todo el día. Mientras que en el caso de su patrón de eliminación intestinal su mujer nos comenta que en 15 días solo ha realizado tres deposiciones, pero que con los laxantes se va solucionando.
Respira normalmente, no precisa aislamiento y no ha reflejado ningún tipo de vómito.
Al preguntarle sobre su capacidad visual, Manuel tiene una visión deficiente en ambos ojos, así como en ambos oídos.
Necesita ayuda para moverse en la cama, alimentación, levantarse, higiene y vestir. En casa y en el centro de día donde acude habitualmente camina con andador y siempre vigilado. No necesita cambios posturales y su descanso es normal.
Para finalizar, revisamos el estado en el que se encuentra la piel del paciente y lo único llamativo es una posible micosis a lo largo de la columna vertebral.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON2,3,4,5
1.-N. DE RESPIRACIÓN:
-Manifestación de independencia: Respiración silenciosa, rítmica y sin esfuerzo.
–Manifestación de dependencia: No se observan.
–Datos a considerar: No se observan.
2.-N. DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
-Manifestación de independencia: No se observan.
–Manifestación de dependencia: Portador de sonda nasogástrica nº14 con alimentación parenteral con isosource protein.
–Datos a considerar: Pasar agua después de cada toma (100 ml).
3.-N. DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:
–Manifestación de independencia: no se observan.
–Manifestación de dependencia: Tiene incontinencia urinaria, la orina es de color amarillento. Dependiente de laxantes para defecar.
–Datos a considerar: Usa braga- pañal fija.
4.-N. DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS (al sentarse, caminar y otros):
–Manifestación de independencia: No se observan.
–Manifestación de dependencia: Dependencia total.
–Datos a considerar: No se observan.
5.-N. DE DORMIR Y DESCANSAR:
-Manifestación de independencia: No se observan.
-Manifestación de dependencia: No se observan.
-Datos a considerar: Toma haloperidol que lo adormece.
6.-N. DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
–Manifestación de independencia: No se observan.
-Manifestación de dependencia: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse, así como para elegir la ropa adecuada.
-Datos a considerar: No se observan.
7.-N. DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:
–Manifestación de independencia: Normoterapia.
–Manifestación de dependencia: no se observan.
-Datos a considerar: no se observan.
8.-N. DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:
-Manifestación de independencia: No se observan.
-Manifestación de dependencia: Dependencia total.
-Datos a considerar: Todos los días se le realiza el aseo y para evitar UPP el celador la levanta todas las mañanas.
9.-N. DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:
-Manifestación de independencia: No se observan.
-Manifestación de dependencia: No se observan.
-Datos a considerar: No se observan.
10.-N. DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:
-Manifestación de independencia: No se observan.
-Manifestación de dependencia: No se observan.
-Datos a considerar: Está desorientado.
11.-N. DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:
-Manifestación de independencia: No se observan.
-Manifestación de dependencia: No se observan.
-Datos a considerar: No se observan.
12.-N. DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:
-Manifestación de independencia: No se observan.
-Manifestación de dependencia: No se observan.
-Datos a considerar: Trabajó durante 40 años en un banco.
13.-N. DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
-Manifestación de independencia: No se observan.
-Manifestación de dependencia: No se observan.
-Datos a considerar: No se observan.
14.-N. DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LAS CURIOSIDADES QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:
-Manifestación de independencia: No se observan.
-Manifestación de dependencia: No se observan.
-Datos a considerar: No se observan.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:
Problema Nº: 1-2-3-4-6
1) Alimentación (suplencia total).
Objetivo: facilitar una correcta alimentación.
2) Eliminación fecal-urinaria (suplencia parcial)
Objetivo: facilitar la eliminación urinaria y fecal.
3) Movilización y mantenimiento de una buena postura.
Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.
4) Vestido y arreglo personal (Suplencia total).
Objetivo: procurar en todo momento el uso adecuado de las prendas de vestir y los objetos de arreglo personal.
6) Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA2,3,4 5:
Estreñimiento r/c inmovilidad m/p cambios en el patrón intestinal, disminución de la frecuencia, eliminación de heces duras, incapacidad para eliminar las heces.
Objetivo: Conseguir una emisión de heces diaria.
Intervención: manejo del estreñimiento.
Actividades:
-Proporcionar una alimentación rica en fibra.
-Administración de enemas y/o laxantes.
– Recomendación de abundantes líquidos.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad.
Objetivo: prevención de UPP en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
Intervenciones: Prevención de úlceras por presión.
Actividades:
– Valoración del estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas.
-Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por la incontinencia urinaria.
-Hidratar la piel seca intacta.
-Observación diaria de la fosa nasal por la que se coloca la sonda nasogástrica, para prevenir posibles lesiones.
Confusión aguda r/c demencia m/p desorientación en el tiempo y en el espacio, ansiedad.
Objetivo: El paciente permanecerá satisfecho y libre de daño.
Intervenciones: Vigilancia y seguridad del paciente.
Actividades:
– Determinar el nivel cognitivo del usuario.
-Reunir información del usuario anterior a la demencia.
– Evitar la exposición del individuo a personas y elementos extraños en la medida de l o posible.
-Administración de haloperidol cuando requiera.
Riesgo de caídas r/c su edad, perdida de agilidad y confusión crónica.
Objetivo: Mantener al paciente bien colocado y sujeto si es necesario con contenciones.
Intervenciones: Mantenimiento buena posición del paciente.
Actividades:
-Colocación de barandillas cuando el paciente se encuentra en la cama.
-Colocación de cinturón cuando se encuentra en el sillón.
-Uso de las contenciones si es necesario por excesiva agitación.
-Enseñar en la medida de lo posible a su mujer, en este caso su cuidadora principal, formas de movilizar para su mejor manejo.
Deterioro de la deambulación r/c perdida de masa muscular m/p necesidad de ayuda para moverse.
Objetivo: intentar adquirir una mayor masa muscular para conseguir más autonomía (en la medida de lo posible).
Intervenciones: aumentar la masa muscular.
Actividades: fomentar el movimiento poco a poco (inicialmente que empiece en la cama, después valoraremos si puede hacer algo más o no) y prevenir las caídas; ya que, si coge miedo, se negará a colaborar en posteriores ocasiones.
Desequilibrio nutricional por defecto r/c dificultad en la deglución m/p anorexia.
Objetivo: solucionar el desequilibrio nutricional y la dificultad para tragar.
Intervenciones: Paliar los problemas surgidos.
Actividades:
– Colocación de sonda nasogástrica para eliminación parenteral del nº 14.
– Explicar a la familia el funcionamiento de dicha sonda y enseñarles cómo utilizarla para que se sientan implicados en el cuidado de su familiar.
-Explicar al paciente el porqué de ese elemento extraño para mitigar su ansiedad en la medida de lo posible.
COMPLICACIONES POTENCIALES:
Escara nasal secundaria a la administración de nutrición y medicación a través de sonda nasogástrica.
Objetivo: Instaurar medidas de prevención de la obstrucción.
Instaurar medidas de prevención de la obstrucción.
Actividades: Diariamente: valorar el estado de la piel y fosas nasales.
Lavar bien la piel alrededor de la zona de contacto con jabón neutro y secar por contacto.
Cambiar la fijación de la sonda a la nariz (usar esparadrapo hipoalérgico y evitar decúbito).
Cambiar sonda según el protocolo habitual.
Administrar medicación siempre que sea posible de forma líquida.
Diluir medicamentos para evitar obstrucciones.
Lavar sonda con 100 ml de agua después de cada administración.
Balance hídrico cada 24 horas.
Control de glucemia una vez por turno.
EVALUACIÓN
El paciente tras dos semanas de ingreso en la unidad adquiere mayor grado de orientación, reconoce a sus familiares, su grado de agitación ha disminuido considerablemente. Empieza a mostrar signos de expresión, así como algunas frases comprensibles que aumentan su autoestima. La escara nasal producida por los arrancamientos de la sonda nasogástrica va desapareciendo, se plantea la posibilidad a la familia de la colocación de una gastrostomía. Comienza a coger algo de peso e hidratación gracias a la alimentación parenteral. Manuel incluso da pequeños paseos supervisados con el andador.
Se decide dar de alta con seguimiento posterior en la unidad del paciente crónico complejo.
BIBLIOGRAFÍA
- Flores Reyes, A., Pérez Humanes, C., & Molina Ruiz, D. (2017). Necesidad de Comunicación: Notas Sobre Las 14 Necesidades de Virginia Henderson. Createspace Independent Publishing Platform.
- Luis, M. (2016). Cuidados en Enfermería. Wolters Kluwer Health.
- Moorhead, S., & Johnson, M. (2009). Clasificación de Resultados de Enfermería (Noc) (S. Moorhead, M. Johnson, M. L. Maas, & E. Swanson, Eds.; 4a ed.). Elsevier España.
- Rodrigo, L. (2018). Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica (G. M. Bulechek, H. K. Butcher, & J. Mccloskey Dochterman, Eds.). Elsevier.(S/f). Recuperado el 14 de diciembre de 2022, de http://chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://extension.uned.es/archivos_publicos/webex_actividades/4773/alzheimer1.pdf
