Proceso enfermero en un neonato con cardiopatía congénita compleja en soporte con membrana de oxigenación extracorpórea y episodio de hemorragia arterial. Caso clínico

 

AUTORES

1. Gema Castillo Castillo. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Ana Fernández García. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Gloria Jiménez Cevidanes. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Concepción López Hinojosa. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Ana López Hinojosa. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Rocío López Montesinos. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) constituye una terapia de soporte vital utilizada en pacientes con insuficiencia cardiorrespiratoria grave cuando el tratamiento convencional resulta insuficiente.

En el periodo neonatal representa una alternativa terapéutica en determinadas cardiopatías congénitas complejas, aunque su utilización conlleva un elevado riesgo de complicaciones derivadas tanto de la propia técnica como de la anticoagulación sistémica necesaria para mantener la permeabilidad del circuito extracorpóreo. Entre estas complicaciones, la hemorragia constituye una de las más frecuentes y potencialmente graves.

Se presenta el caso clínico de un neonato de un mes y medio de vida diagnosticado de anomalía de Taussig-Bing, sometido a cirugía cardíaca correctora y portador de soporte mediante ECMO veno-arterial tras desarrollar un quilotórax postoperatorio. Durante su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales presentó un episodio de sangrado persistente en el punto de canulación arterial coincidiendo con la administración de un concentrado de hematíes.

La valoración enfermera se realizó siguiendo el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson, identificándose como diagnóstico prioritario el riesgo de sangrado. A partir de dicha valoración se elaboró un plan de cuidados mediante las taxonomías NANDA, NOC y NIC, orientado al control de la hemorragia, mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y preservación de la perfusión periférica.

La rápida actuación enfermera mediante la aplicación de un vendaje compresivo con apósito hemostático, la vigilancia continua del punto de sangrado, la monitorización hemodinámica y la valoración seriada de la extremidad canalizada permitieron controlar el episodio hemorrágico sin comprometer la perfusión distal.

Este caso pone de manifiesto la importancia del papel de enfermería en la detección precoz y el tratamiento inmediato de las complicaciones hemorrágicas asociadas al soporte ECMO, contribuyendo de forma decisiva a la seguridad y evolución clínica del paciente crítico neonatal.

PALABRAS CLAVE

ECMO, neonato, cardiopatía congénita, hemorragia, proceso enfermero, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is an advanced life-support therapy used in patients with severe cardiorespiratory failure when conventional treatment is ineffective. In neonatal intensive care, ECMO represents a therapeutic option for selected complex congenital heart diseases, although it is associated with significant complications related to both the extracorporeal circuit and the systemic anticoagulation required during treatment. Bleeding is one of the most frequent and potentially life-threatening complications.

This clinical case describes a one-and-a-half-month-old neonate diagnosed with Taussig-Bing anomaly who underwent corrective cardiac surgery and required venoarterial ECMO support following the development of postoperative chylothorax. During admission to the Neonatal Intensive Care Unit, the patient developed persistent arterial bleeding at the cannulation site while receiving a packed red blood cell transfusion.

Nursing assessment was performed using Virginia Henderson’s fourteen basic needs model. The priority nursing diagnosis identified was Risk for Excessive Bleeding. A nursing care plan based on the NANDA-I, NOC and NIC taxonomies was implemented, focusing on bleeding control, haemodynamic stability and preservation of peripheral tissue perfusion.

Prompt nursing intervention, including the application of a haemostatic compression dressing, continuous haemodynamic monitoring and frequent assessment of distal perfusion, successfully controlled the bleeding episode without compromising limb circulation.

This case highlights the essential role of specialised nursing care in the early identification and management of haemorrhagic complications in neonatal patients receiving ECMO support.

KEY WORDS

ECMO, neonate, congenital heart disease, bleeding, nursing process, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las cardiopatías congénitas representan la malformación congénita más frecuente y constituyen una de las principales causas de morbimortalidad durante el periodo neonatal. Entre ellas, la anomalía de Taussig-Bing es una cardiopatía congénita compleja caracterizada por la doble salida del ventrículo derecho con comunicación interventricular subpulmonar y transposición funcional de los grandes vasos, produciendo una circulación sistémica inadecuadamente oxigenada que requiere corrección quirúrgica precoz¹.

En aquellos pacientes que presentan complicaciones graves tras la cirugía cardíaca, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) constituye una medida de soporte vital que sustituye temporalmente la función cardíaca y pulmonar hasta conseguir la recuperación del paciente². La modalidad venoarterial es la más utilizada en neonatos con fracaso cardíaco, permitiendo mantener una adecuada perfusión sistémica mientras se corrige la causa desencadenante³.

No obstante, el empleo de ECMO implica la necesidad de anticoagulación sistémica continua para evitar la trombosis del circuito extracorpóreo. Esta situación incrementa considerablemente el riesgo de complicaciones hemorrágicas, especialmente en pacientes sometidos a cirugía cardíaca reciente, constituyendo el sangrado una de las principales causas de morbimortalidad durante el soporte extracorpóreo^3,4.

En este contexto, el profesional de enfermería desempeña un papel fundamental en la vigilancia continua del paciente, la detección precoz de alteraciones clínicas y la aplicación inmediata de medidas destinadas a controlar la hemorragia y preservar la perfusión tisular. El uso del proceso enfermero, apoyado en el modelo de Virginia Henderson y en las taxonomías NANDA, NOC y NIC, permite planificar cuidados individualizados, sistemáticos y basados en la evidencia científica.

El objetivo de este caso clínico es describir el proceso enfermero realizado en un neonato con cardiopatía congénita compleja sometido a soporte mediante ECMO venoarterial que presentó un episodio de hemorragia arterial durante su estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, destacando la importancia de una actuación enfermera precoz y coordinada para prevenir complicaciones potencialmente mortales.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Neonato varón de un mes y medio de vida y 3.500 gramos de peso, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Universitario Gregorio Marañón tras ser diagnosticado de anomalía de Taussig-Bing, una cardiopatía congénita compleja caracterizada por la doble salida del ventrículo derecho, comunicación interventricular subpulmonar y dextroposición de la aorta, asociando además cierto grado de hipoplasia aórtica¹.

El paciente fue sometido a cirugía cardíaca correctora. Como complicación postoperatoria desarrolló un quilotórax secundario a lesión intraoperatoria, precisando la colocación de tres drenajes torácicos (mediastínico, pleural derecho y pleural izquierdo), con débito serohemático en disminución progresiva². Debido a la situación de fracaso cardiorrespiratorio postquirúrgico precisó soporte mediante ECMO venoarterial, asociado a hemofiltración continua por anuria y ventilación mecánica invasiva en modalidad PC-SIMV con una FiO₂ del 40 %⁴. Asimismo, era portador de un catéter venoso central para la administración de sedoanalgesia, fármacos vasoactivos y hemoderivados. El tratamiento farmacológico incluía fentanilo, midazolam, ketamina, milrinona, adrenalina, noradrenalina y esmolol.

Durante el turno, tras una cura realizada previamente sobre el punto de canulación arterial, se observó un sangrado persistente en la zona de inserción mientras el paciente recibía un concentrado de hematíes por descenso de los niveles de hemoglobina. Se cuantificó una pérdida aproximada de 40 gramos de sangre recogida en el pañal. Ante la persistencia de la hemorragia, el equipo de enfermería realizó una valoración inmediata del punto de sangrado y de la perfusión distal de la extremidad afectada, aplicando un apósito hemostático junto con un vendaje compresivo y estableciendo una monitorización continua del color, temperatura, relleno capilar y pulsos periféricos de la extremidad para detectar precozmente posibles signos de isquemia.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

La valoración enfermera se realizó siguiendo el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson, permitiendo identificar las necesidades alteradas y establecer las prioridades asistenciales del paciente durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

Necesidad alterada. El paciente precisa ventilación mecánica invasiva en modalidad PC-SIMV con una FiO₂ del 40 %, asociada a soporte mediante membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) venoarterial debido al fracaso cardiorrespiratorio secundario a la cirugía cardíaca. Presenta drenajes torácicos mediastínicos y pleurales por quilotórax postoperatorio, por lo que requiere monitorización respiratoria continua y vigilancia permanente del funcionamiento del circuito ECMO.

2. Comer y beber adecuadamente:

Necesidad alterada. Debido a la situación crítica del paciente y al soporte vital avanzado, la alimentación oral no es posible. El neonato permanece bajo soporte nutricional pautado por el equipo médico, siendo necesaria la monitorización del equilibrio hídrico y metabólico.

3. Eliminar los desechos corporales:

Necesidad alterada. El paciente presenta anuria, precisando hemofiltración continua para sustituir la función renal. Se realiza un estricto control del balance hídrico, cuantificando diuresis, pérdidas por drenajes y resto de fluidos.

4. Moverse y mantener una postura adecuada:

Necesidad alterada. El paciente permanece encamado, sedoanalgesiado y conectado a múltiples dispositivos invasivos (ECMO, ventilación mecánica, hemofiltro, drenajes y vía venosa central), lo que impide cualquier tipo de movilidad activa. Se realizan cambios posturales con extrema precaución para evitar desplazamientos de las cánulas y prevenir lesiones por presión.

5. Dormir y descansar:

Necesidad alterada. El descanso está condicionado por la sedación continua con fentanilo, midazolam y ketamina, necesaria para garantizar la adaptación al soporte vital y disminuir el consumo metabólico.

6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Necesidad alterada. El paciente es totalmente dependiente para esta necesidad debido a su edad y a la situación clínica crítica.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Necesidad potencialmente alterada. Requiere monitorización continua de la temperatura corporal debido al riesgo de hipotermia asociado al soporte extracorpóreo, la cirugía reciente y la exposición durante los procedimientos asistenciales.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Necesidad alterada. Presenta múltiples dispositivos invasivos, tres drenajes torácicos, vía venosa central y cánulas de ECMO, lo que incrementa el riesgo de deterioro de la integridad cutánea e infección. Durante el episodio descrito presentó sangrado activo en el punto de canulación arterial, precisando la aplicación de un apósito hemostático y vendaje compresivo, así como vigilancia continua de la piel y del punto de inserción.

9. Evitar peligros ambientales y prevenir lesiones:

Necesidad gravemente alterada. El paciente presenta elevado riesgo de complicaciones derivadas de la anticoagulación sistémica, del soporte ECMO y de la cirugía cardíaca reciente. Durante el turno se produjo una hemorragia persistente en el punto de canulación arterial, lo que requirió una actuación enfermera inmediata para controlar el sangrado y preservar la perfusión distal de la extremidad afectada.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades y opiniones:

Necesidad alterada. Debido a la sedación profunda y a la ventilación mecánica, el paciente no puede comunicarse. La comunicación y la información clínica se establecen con la familia como parte fundamental de los cuidados centrados en el paciente.

11. Vivir según sus creencias y valores:

No valorable debido a la edad del paciente. Las decisiones relacionadas con los cuidados recaen en sus progenitores y en el equipo asistencial.

12. Ocuparse para sentirse realizado:

No valorable por tratarse de un paciente neonatal.

13. Participar en actividades recreativas:

No valorable debido a la edad y a la situación clínica crítica.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal:

Necesidad no valorable directamente en el paciente por su edad. Sin embargo, resulta fundamental proporcionar educación sanitaria e información continua a los padres sobre la evolución clínica, las medidas terapéuticas aplicadas y los cuidados realizados durante el ingreso.

Tras la valoración integral se identificó como problema prioritario el elevado riesgo de hemorragia asociado al soporte mediante ECMO, la anticoagulación sistémica y la cirugía cardíaca reciente, circunstancias que justificaron el desarrollo de un plan de cuidados individualizado dirigido al control del sangrado, el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y la preservación de la perfusión tisular periférica.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC⁵

Tras la valoración enfermera se estableció como diagnóstico prioritario el riesgo de sangrado excesivo, al tratarse de la complicación más relevante derivada del soporte mediante membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) y de la anticoagulación sistémica necesaria para mantener el funcionamiento del circuito. Este diagnóstico se complementó con otros problemas potenciales relacionados con el estado crítico del paciente, priorizando aquellas intervenciones encaminadas a mantener la estabilidad hemodinámica y prevenir complicaciones.

• NANDA: [00374] Riesgo de sangrado excesivo.

Características y factores:

– Seguimiento inadecuado de las precauciones antihemorrágicas.

– Falta de atención de los primeros signos de alerta de complicaciones.

– Conocimiento inadecuado de las estrategias de gestión del sangrado.

• NOC: [00401] Estado circulatorio.
  • • Indicadores: [040103] Presión de pulso.
    • Indicadores: [040151] Relleno capilar.
    • Indicadores: [040154] Palidez.
  • NIC: [4010] Prevención de hemorragias.
    • Actividades: Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, según se indica.
    • Actividades: Administrar hemoderivados.
    • Actividades: Monitorización de los signos y síntomas de sangrado persistente.
  • NIC: [3590] Vigilancia de la piel.
    • Actividades: Documentar los cambios en la piel y mucosas.
    • Actividades: Monitorizar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de la integridad en la piel y mucosas.
    • Actividades: Monitorizar color y temperatura de la piel.
  • NIC: [4030] Administración de hemoderivados
    • Actividades: Verificar que sea correcta la persona, el grupo sanguíneo el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, con dos profesionales capacitados.
    • Actividades: Verificar las órdenes del profesional sanitario.
    • Actividades: Disponer de una vía IV exclusiva y de un calibre adecuado para la infusión de la sangre.
• NOC: [0409] Coagulación sanguínea.
  • • Indicadores: [040913] hemoglobina.
    • Indicadores: [040902] sangrado.
    • Indicadores: 040915 tiempo de coagulación activada (TCA).
  • NIC: [6610] Identificación de riesgos.
    • Actividades: Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.
    • Actividades: Mantener los registros y estadísticas precisos.
    • Actividades: Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
  • NIC: [6650] Vigilancia.
    • Actividades: Realizar monitorización continua a personas inestables o en estado crítico.
    • Actividades: Notificar al personal sanitario los cambios significativos.
• NOC: [0047] Perfusión tisular: periférica.
  • • Indicadores: [040716] Relleno capilar de los dedos de los pies.
    • Indicadores: [040710] Temperatura de la piel de las extremidades.
    • Indicadores: [040741] Entumecimiento.
  • NIC: [4020] Disminución de la hemorragia.
    • Actividades: Identificar la causa de la hemorragia.
    • Actividades: Aplicar presión directa o un vendaje compresivo si está indicado.
    • Actividades: Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
  • NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales.
    • Actividades: Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
    • Actividades: Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
    • Actividades: Monitorizar la presencia de acropaquías.
  • NIC: [4064] Cuidados circulatorios: Dispositivo de ayuda mecánico.
    • Actividades: Determinar el estado de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura).
    • Actividades: Administrar hemoderivados según corresponda.

PLAN DE CUIDADOS

Una vez identificado el diagnóstico prioritario, se diseñó un plan de cuidados individualizado dirigido a controlar el episodio hemorrágico, prevenir nuevas pérdidas sanguíneas y mantener una adecuada perfusión tisular. Para ello se establecieron como objetivos principales conservar la estabilidad hemodinámica, garantizar la eficacia del soporte mediante ECMO y detectar precozmente cualquier signo de deterioro circulatorio.

Las intervenciones enfermeras se centraron en la vigilancia continua del punto de canulación arterial, la monitorización de las constantes vitales y de los parámetros analíticos relacionados con la coagulación, la valoración seriada de la perfusión distal de la extremidad afectada y la administración segura de hemoderivados. Del mismo modo, se aplicaron medidas locales de control de la hemorragia mediante la colocación de un apósito hemostático y un vendaje compresivo, reevaluando de forma continua la eficacia de dichas medidas.

La actuación enfermera requirió una monitorización permanente del paciente debido a la elevada complejidad clínica derivada del soporte extracorpóreo, manteniendo una coordinación continua con el equipo multidisciplinar para adaptar las intervenciones a la evolución clínica del neonato y minimizar el riesgo de complicaciones.

EJECUCIÓN

Durante el turno nocturno, al inicio de la jornada asistencial, se detectó un sangrado persistente en el punto de canulación arterial tras la realización de una cura efectuada durante el turno previo. En ese momento, el paciente recibía un concentrado de hematíes como consecuencia del descenso de los niveles de hemoglobina, lo que obligó a intensificar la vigilancia clínica y hemodinámica.

La primera actuación enfermera consistió en valorar el origen y la magnitud de la hemorragia, comprobando la integridad del punto de inserción de la cánula arterial y cuantificando la pérdida sanguínea, estimada en aproximadamente 40 gramos recogidos en el pañal. De forma simultánea se realizó una valoración sistemática de la perfusión distal de la extremidad canalizada mediante la observación del color, la temperatura cutánea, el relleno capilar y la presencia de pulsos periféricos, con el objetivo de descartar signos de compromiso vascular.

Ante la persistencia del sangrado se aplicó un apósito hemostático acompañado de un vendaje compresivo, ejerciendo la presión suficiente para favorecer la hemostasia sin comprometer la circulación distal. Tras la colocación del vendaje se mantuvo una vigilancia continua de la extremidad, reevaluando periódicamente la coloración, la temperatura, el relleno capilar y la aparición de posibles signos de isquemia.

Paralelamente se monitorizaron de forma continua las constantes vitales, el funcionamiento del circuito ECMO y la respuesta clínica del paciente, manteniendo una comunicación constante con el equipo médico para informar de la evolución del episodio hemorrágico y valorar la necesidad de nuevas intervenciones terapéuticas.

Durante todo el procedimiento se extremaron las medidas de seguridad propias del paciente crítico neonatal, verificando la correcta administración del concentrado de hematíes y manteniendo un registro continuo de las pérdidas sanguíneas, de las actuaciones realizadas y de la respuesta clínica obtenida.

EVALUACIÓN

Tras la aplicación de las intervenciones enfermeras, el sangrado disminuyó progresivamente hasta conseguir su control mediante el vendaje compresivo y el apósito hemostático.

La monitorización seriada de la extremidad canalizada mostró una adecuada perfusión distal, manteniéndose la coloración cutánea, la temperatura y el relleno capilar dentro de los parámetros esperados, sin evidenciar signos clínicos de isquemia derivados de la compresión realizada para controlar la hemorragia.

El paciente permaneció hemodinámicamente estable durante el episodio, permitiendo la continuidad del soporte mediante ECMO sin incidencias relacionadas con el circuito extracorpóreo. Asimismo, la administración del concentrado de hematíes contribuyó a corregir el descenso de la hemoglobina, sin registrarse complicaciones transfusionales durante el procedimiento.

Los resultados obtenidos permitieron alcanzar los objetivos planteados en el plan de cuidados, consiguiendo controlar la hemorragia, preservar la perfusión periférica y mantener la estabilidad clínica del paciente. La vigilancia continuada por parte del equipo de enfermería permitió detectar precozmente cualquier cambio en la evolución, minimizando el riesgo de complicaciones asociadas al episodio hemorrágico.

CONCLUSIONES

El soporte mediante membrana de oxigenación extracorpórea constituye una herramienta imprescindible para el tratamiento de neonatos con cardiopatías congénitas complejas y fracaso cardiorrespiratorio; sin embargo, su utilización implica un elevado riesgo de complicaciones hemorrágicas derivadas de la anticoagulación sistémica y de la presencia de múltiples dispositivos invasivos.

El presente caso pone de manifiesto la importancia de la valoración enfermera sistemática mediante el modelo de Virginia Henderson y de la aplicación del proceso enfermero como herramienta para identificar precozmente los problemas prioritarios y planificar cuidados individualizados basados en las taxonomías NANDA, NOC y NIC.

La rápida identificación del sangrado, la aplicación precoz de medidas hemostáticas locales, la monitorización continua de la perfusión distal y la coordinación con el equipo multidisciplinar fueron determinantes para controlar la hemorragia sin comprometer la circulación de la extremidad afectada.

Finalmente, este caso resalta el papel fundamental de la enfermería especializada en las unidades de cuidados intensivos neonatales, donde la vigilancia continua, el razonamiento clínico y la actuación precoz contribuyen de forma decisiva a mejorar la seguridad del paciente y a disminuir la aparición de complicaciones potencialmente graves durante el soporte con ECMO.

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