AUTORES
- Andrea Abajo Rubio. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Bielsa, Zaragoza.
- Clara Palacio López. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Bielsa, Zaragoza.
- Inés Fraj Lázaro. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Rocío Gordo Ara. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Beatriz Ballestin Asensio. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Daría Albizu Monleón. Diplomada en Enfermería. C.S. Delicias Sur, Zaragoza.
RESUMEN
El siguiente artículo expone un plan de cuidados de enfermería que se realiza en la planta de Reumatología con la llegada de una paciente por mal control del dolor debido a una lesión vertebral sin afectación medular.
Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de “Patrón respiratorio ineficaz”, “Estreñimiento” y “Deterioro de la movilidad física”. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su hospitalización.
Lesión vertebral, dolor, analgesia, diagnósticos de enfermería, terminología normalizada de enfermería.
The following article describes a nursing care plan carried out on the rheumatology service on the arrival of a patient after poor pain control due to a vertebral injury without spinal cord involvement.
During the nursing interview, the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA, NIC, NOC taxonomy, in which the diagnoses of ‘Ineffective respiratory pattern’, ‘Constipation’ and ‘Impaired physical mobility’ are worked on. Objectives and interventions to be followed during hospitalization are proposed.
KEY WORDS
Spinal injury, pain, analgesia, nursing diagnoses, standardized nursing terminology.
Tal y como define la OMS, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, así como aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.
Consta de 5 etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con una paciente que ingresa en la unidad de Reumatología del Hospital Clínico Universitario Lozano Bielsa, en Zaragoza.
Una mujer de 71 años de edad es ingresada en la planta de Reumatología por mal control del dolor, producida por una lesión en L2 sin afectación medular.
Constan varias visitas a urgencias en el último mes por lumbalgia. Tras un episodio de tos, refiere dolor intenso en región lumbar, no irradiado a L1-L3, que limita los movimientos y empeora con los cambios de posición. Se pauta analgesia y alta a domicilio.
Dos días después, acude de nuevo a urgencias por aumento del dolor lumbar tras intento de bipedestación, irradiando a zona paravertebral bilateral y zona glútea, que empeora con las respiraciones profundas y movimientos en reposo. La paciente refiere además irradiación del dolor tipo “descarga eléctrica” hacia pierna izquierda hasta rodilla. Es valorada por neurocirugía, que decide el ingreso de la paciente para estudio.
Motivo de ingreso: Mal control del dolor debido a fractura del platillo superior de L2 con ligero hundimiento del mismo.
Antecedentes:
- Osteoporosis.
- Déficit de Vitamina D.
- Hipertensión Arterial.
- No fracturas previas ni antecedentes familiares de las mismas.
- ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: evitar exposición de cualquier B-Lactámico, excepto Cefalosporinas de 3ª, 4ª y 5ª generación, Monobactamases y Carbapenems.
Exploración:
- Toma de constantes: TA, FC, Sat.O2 y Tª.
- TC de columna.
- Fuerza y tono muscular conservado.
- No signos meníngeos.
- Hipoventilación por dolor, no realiza respiraciones profundas.
- Apofisalgia L2-L3.
- Signo de Lasègue negativos bilaterales.
- Maniobra de Goldthwait positiva izquierda.
- Sensibilidad conservada.
- No edemas en EEII.
- Pulsos pedios conservados. Buena perfusión.
Tras los resultados de la exploración, entrevista y pruebas de imagen, el equipo de enfermería realiza una valoración de este PC, con el fin de realizar un PAE ajustado a sus necesidades.
Respirar con normalidad:
La paciente muestra una hipoventilación basal debido al dolor, pues no puede realizar respiraciones profundas. No obstante, Sat.O2 96% basal.
Será necesario mantener un estrecho control de la respiración, ya que los analgésicos empleados para el tratamiento del dolor pueden deprimir el centro respiratorio.
Comer y beber adecuadamente:
La paciente tiene pérdida de apetito. Es crucial desarrollar un plan de alimentación que satisfaga sus necesidades nutricionales y abordar cualquier problema gastrointestinal asociado con los medicamentos.
Eliminación normal de desechos corporales:
El uso de analgésicos, especialmente opioides, puede causar estreñimiento. Se debe monitorizar y manejar la función intestinal.
Movilidad y posturas adecuadas:
Movilidad muy limitada debido al dolor. Además, se pauta reposo en cama y movilizaciones en bloque. Es importante trabajar con fisioterapia para mejorar la movilidad y evitar posibles consecuencias de la inmovilización.
Dormir y descansar:
El dolor puede afectar la calidad del sueño. La paciente precisa rescates de analgesia durante la noche para poder descansar.
Vestirse y desvestirse con normalidad:
La movilidad limitada dificulta estas actividades. Se deben proporcionar ayudas técnicas y estrategias para facilitar las tareas.
Mantenimiento de la temperatura corporal:
La paciente no presenta problemas relacionados con la regulación de la temperatura, pero se debe vigilar diariamente para descartar posibles procesos de infección o complicaciones relacionadas con la medicación administrada.
Mantenimiento de la higiene corporal y la integridad de la piel:
La movilidad limitada puede dificultar el mantenimiento de la higiene personal. Es importante evaluar y asistir en el cuidado personal, así como mantener un estrecho control de las posibles complicaciones, como la aparición de Úlceras Por Presión, que puede generar la inmovilización prolongada.
Evitar los peligros y daños:
El dolor y la movilidad limitada aumenta el riesgo de caídas y otras lesiones. Se deben implementar medidas de seguridad en el entorno.
Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones:
El dolor crónico puede afectar el estado emocional y la capacidad para comunicarse eficazmente. Es importante proporcionar apoyo emocional y fomentar la comunicación abierta.
Vivir de acuerdo con sus creencias y valores:
Es importante respetar y apoyar las creencias y valores de la paciente.
Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro:
El dolor y la movilidad limitada pueden afectar su capacidad para trabajar o participar en actividades significativas. Es importante discutir sus objetivos personales y proporcionar apoyo para alcanzarlos.
Participar en actividades recreativas:
En este caso, la movilidad limitada restringe de manera significativa su participación en cualquier actividad, por lo que es importante fomentar la autonomía en todo lo que se pueda, así como apoyar emocionalmente a la paciente.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:
La paciente necesita educación continua sobre el manejo del dolor y la importancia del movimiento en todo lo que pueda, así como la nutrición en su estado actual. Es fundamental proporcionar recursos educativos y apoyo para mejorar su situación.
- Manejar y controlar el dolor a través de medicamentos y técnicas no farmacológicas.
- Mejorar la movilidad de la paciente mediante fisioterapia y ejercicios suaves.
- Evaluar y mejorar el estado nutricional de la paciente.
- Proporcionar apoyo emocional y estrategias para manejar la ansiedad y frustración que puede llegar a general el estado de la paciente.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-4
[00032] Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor manifestado por hipoventilación.
NOC:
[2102] Nivel del dolor: Intensidad del dolor referido o manifestado.
NIC:
- [2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.)
Actividades:
- Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
- Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
NIC:
- [5820] Disminución de la ansiedad.
Actividades:
- Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
[00011] Estreñimiento relacionado con deterioro de la movilidad física manifestado por eliminación de menos de tres defecaciones por semana.
NOC:
[2109] Nivel de malestar: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.
NIC:
- [2380] Manejo de la medicación.
Actividades:
- Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
NIC:
- [5270] Apoyo emocional.
Actividades:
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
[00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor manifestado por expresa malestar.
NOC:
[0204] Consecuencias de la inmovilidad fisiológicas: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
NIC:
- [0940] Cuidados de tracción/inmovilización.
Actividades:
- Colocar al paciente con una alineación corporal correcta.
- Vigilar la piel y las prominencias óseas para ver si hay signos de úlceras por decúbito.
NIC:
- [0740] Cuidados del paciente encamado.
Actividades:
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
- Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).
A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta de la paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta de la paciente a las mismas.
- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2022 [citado 2024, Jun 6]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
- Herdman T.H., Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 12ª Edición Española: Elsevier; 2021.
- Moorheads S., Swanson E., Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de resultados en Salud. 7ª Edición Española: Elsevier; 2024.
- Butcher H.K.., Wagner C.M., Clarke M.F. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª Edición Española: Elsevier; 2024.
