Plan de cuidados de enfermería: trastorno disociativo no especificado crónico y trastorno bipolar. Caso clínico

 

AUTORES

1. Paul Chereches Ghergheluca. Graduado en Enfermería. UCI HUMS, Zaragoza, España.
2. Arantxa Oñate Lázaro. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.
3. Esther Cambra Aso. Graduada en Enfermería. Hospital Ernest Llunch, Calatayud, Zaragoza, España.
4. Marta Azpeitia Calvo. Graduada en Enfermería. Psiquiatría Infanto-Juvenil HCULB, Zaragoza, España.
5. Sofía Ariño Marín. Graduada en Enfermería. Cardiología HCULB, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Caso clínico de una paciente mujer de 70 años que ingresa en la unidad de agudos de psiquiatría proveniente de una residencia por empeoramiento de su enfermedad y alteración del comportamiento. Se le diagnostica de trastorno Disociativo no especificado crónico y trastorno bipolar. Tras la valoración de psiquiatría, se decide realizarle 12 sesiones de TEC. Antes del TEC, mutista y en ocasiones vociferante con repetición de frases. No toma medicación VO, por lo que se le tiene que camuflar en algún yogur, ya que la comida no quiere. Tras las primeras sesiones de TEC, mutista y catatónica, sin casi reacción a estímulos. Finalmente, tras las últimas sesiones, colaboradora, comunicativa, participativa en actividades recreativas, expresiva y capaz de comer sola, así como andar a un ritmo normal con los ojos abiertos.

Se presenta el caso clínico, se realiza una anamnesis integral abarcando todas las esferas del paciente, la valoración de enfermería según las necesidades básicas de Virginia Henderson y el plan de cuidados conforme a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Trastorno disociativo, trastorno bipolar, NANDA, NOC, NIC, TEC.

ABSTRACT

Clinical case of a 70-year-old female patient who enters the acute unit of psychiatry coming from a residence for worsening of her disease and altered behaviour. You are diagnosed with chronic unspecified dissociative disorder and bipolar disorder. After the psychiatric assessment, it is decided to conduct 12 TEC sessions. Before the TEC, mutist and sometimes vociferous with repetition of phrases. He does not take VO medication, so he has to camouflage in some yogurt, since he doesn’t want food. After the first sessions of TEC, mutist and catatonic, almost no reaction to stimuli. Finally, after the last sessions, collaborative, communicative, participating in recreational activities, expressive and able to eat alone, as well as walking at a normal pace with open eyes.

The clinical case is presented, an integral anamnesis is carried out covering all areas of the patient, nursing assessment according to the basic needs of Virginia Henderson and the care plan according to the nursing diagnoses detected by the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Dissociative disorder, bipolar disorder, NANDA, NOC, NIC, TEC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 70 años que ingresa a la unidad de psiquiatría de agudos proveniente de una residencia de 3ª edad. Diagnosticada de Trastorno Disociativo no especificado crónico y Trastorno Bipolar, con antecedentes de Depresión, Histerectomía, Artrosis, HTA y Fractura de húmero izquierdo. Cabe destacar varios ingresos en la unidad de psiquiatría, en los cuales en algunos también ha recibido sesiones de TEC (Terapia Electroconvulsiva).

Tiene conductas y síntomas comportamentales alterados, a pesar del tratamiento que estaba recibiendo:Trileptal 600 mg: 1-0-1

• Losartán 100 mg: 1-0-0
• Amlodipino 10 mg: 0-0-1
• Akinetón 2 mg: 1-1-1
• Zyprexa 5 mg: 2-0-1
• Tiaprizal 100 mg: 0,5-0,5-1
• Lorazepam 1 mg: 0-0-0-1
• Topiramato 50 mg: 2-0-1
• Acfol 5mg: 1-0-0
• Molaxole sobre: 0-2-0Se niega a levantarse de la cama y para ello se agarra a las barandillas, oponiendo resistencia. Igualmente, cuando se encuentra sentada en el sillón. Se muestra mutista y sin expresión de sentimientos o deseos. Cuando cede el mutismo, reacciona con la repetición reiterada de frases, gritando.

 

Deambulación autónoma, aunque debe ser supervisada debido al alto riesgo de caídas, al deambular con los ojos cerrados y sin coordinación. En ocasiones tiene episodios de repentina modificación del ritmo de marcha, comenzando a correr. En cuanto a la dieta, debido a reiterados episodios de atragantamiento, se alimenta con comida pasada por túrmix.

Valoración inicial del paciente:

Para la valoración del paciente se hizo una revisión de la historia clínica, escucha activa dando mucha importancia a los silencios, para favorecer la expresión de sentimientos y observación del lenguaje no verbal.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

La metodología empleada fue el Modelo de V. Henderson debido a su contemplación del paciente de manera holística, mostrar coherencia con nuestros valores culturales y emplear una terminología de fácil comprensión¹.

Necesidad de respirar:

Independencia: La paciente presenta una respiración eupneica, libre, por la nariz, con un ritmo respiratorio en el rango de la normalidad, así como la amplitud respiratoria. No presenta ruidos respiratorios y la coloración de la piel, mucosas y faneras es rosada. Tiene reflejo de la tos y mucosidades en pequeña cantidad.

 

Necesidad de beber y comer:

Independencia: La prótesis dental se encuentra en buen estado y está bien ajustada. La mucosa bucal presenta una coloración rosada y está húmeda. Por último, la lengua y las encías también presentan una coloración rosada.

Dependencia: Tiene el reflejo de deglución disminuido, así como la sensación de apetito, hambre y saciedad alterados.

 

Necesidad de eliminar:

Independencia: Los patrones de eliminación urinaria, intestinal, sudorífera y aérea espirada se encuentran dentro del rango de normalidad.

 

Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Independencia: De pie, los brazos se encuentran a los lados; sentada, los brazos apoyados, los muslos en posición horizontal y los pies sobre el suelo o un taburete; acostada, puede colocarse dorsal o lateral.

Dependencia: movimientos descoordinados, espasmódicos, nerviosa. De pie, la cabeza la inclina hacia delante, la espalda está encorvada, las caderas y piernas flexionadas, y los pies en un ángulo > 90º con las piernas; Senada, la cabeza la tiene hacia delante y la espalda encorvada hacia delante también.

 

Necesidad de dormir y descansar:

Dependencia: Presenta un sueño difuso.

 

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Dependencia: Presenta una incapacidad para mantener el aspecto a un nivel satisfactorio, de elegir ropa apropiada al gusto y a las circunstancias, de limpiar la ropa, de llevar objetos significativos, de exigir intimidad y las capacidades físicas para vestirse y desvestirse se ven reducidas.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Independencia: La temperatura se encuentra dentro de los límites normales (25ºC-37,4ºC) y la piel está rosada, con una temperatura tibia y transpiración mínima. La sensación de bienestar frente al calor y al frío está conservada.

 

Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:

Independencia: Los cabellos de longitud, aspecto y limpieza adecuados; las orejas limpias, con mucosas y humedad adecuadas; los ojos limpios: la boca limpia con aliento y humedad adecuados; los dientes con prótesis, coloración, limpieza y configuración adecuados; las uñas de longitud, limpieza y coloración adecuados; la piel limpia, turgente, lisa, suave, flexible, con coloración rosada y humedad correctas, además de íntegra.

Dependencia: En cuanto a los hábitos de aseo, necesita ayuda para el baño o ducha, así como para el lavado de boca y dientes, y del cabello.

 

Necesidad de evitar los peligros:

Dependencia: Inquietud y manifestación de pérdida de interés en las cosas placenteras. En cuanto a la seguridad física, presenta riesgo de caídas debido a que deambula con los ojos cerrados, por lo que no se previenen accidentes. Marcha descoordinada en ocasiones. Por otro lado, en cuanto a la seguridad psicológica, padece de enfermedades mentales, falta de control de emociones y relajación. No utiliza mecanismos de defensa según situaciones que requieran de soporte psicológico. Finalmente, en cuanto a la seguridad sociológica, no se relaciona con la gente y está mutista.

 

Necesidad de comunicar:

Independencia: Agudeza visual y auditiva, así como fineza de olfato, gusto y sensibilidad táctil. Mecanismos sensoriales adecuados

Dependencia: Expresiones de incapacidad para afrontar una situación o para pedir ayuda. Presenta una repetición reiterada de frases y lenguaje poco claro y preciso. Además, no se mueve ni gesticula al hablar. Psicológicamente, tiene dificultad de expresión de necesidades, deseos, ideas, opiniones y emociones. La actitud de receptividad y de confianza en los demás está alterada y no busca afecto de los demás. Por último, presenta poco interés en pertenecer a grupos de intereses diversos.

 

Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores:

No es valorable al no expresarlo la paciente ni sus allegados.

 

Necesidad de ocuparse para realizarse

Dependencia: Fracaso al emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de salud. Psicológicamente, no manifiesta alegría o felicidad. Además, la consciencia está alterada en cuanto a su valor y capacidades (autoestima) y la apreciación de su apariencia y su estado de salud está disminuido (autoimagen)

 

Necesidad de recrearse:

Dependencia: No realiza actividades de ocio ni dedica tiempo a actividades recreativas. No muestra placer y tranquilidad.

 

Necesidad de aprender:

Dependencia: Seguimiento inadecuado de las instrucciones. No expresa deseo de aprender, no manifiesta interés por aprender, no adquiere conocimientos mediante lectura, sus semejantes, la televisión y radio, cursos o conferencias, no realiza modificaciones de comportamiento de cara a su salud y no adquiere actividades y habilidades para mantenerse en salud.

 

PAE (Proceso de Atención de Enfermería)

Al ingreso, además de la valoración por necesidades se le realizaron también 4 escalas sistemáticas de ingreso para valorar diferentes riesgos y condiciones de la paciente:

• Barthel (Valora el grado de dependencia): 50 puntos (Dependencia grave)
• Braden (Valora el riesgo de desarrollar una Úlcera Por Presión): 18 puntos (Riesgo bajo)
• Gijón (Valora el riesgo social): 0 puntos (Sin riesgo)
• Downton (Valora el riesgo de caídas): 4 puntos (Riesgo alto)^2,3.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO

[00103] Deterioro de la deglución r/c alteración de la atención m/p atragantamiento, tos, rechazo a los alimentos y dificultad en la deglución.

• NOC: [1010] Estado de deglución.
  • Indicadores:
    • [101005] Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución (2-5 en 4 semanas).
    • [101012] Atragantamiento, tos o náuseas (2-5 en 4 semanas).
    • [101016] Acepta la comida (2-5 en 10 días).
  • NIC relacionados:
    • [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación.
      • Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.
      • Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
      • Animar al paciente a que come en el comedor, según corresponda.
    • [3200] Precauciones para evitar la aspiración.
      • Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
      • Supervisar la comida o ayudar, según corresponda.
      • Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
    • [0840] Cambio de posición.
      • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
      • Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
      • Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, según corresponda.
• NOC: [0303] Autocuidados: comer.
  • Indicadores:
    • [30304] Coge comida con los utensilios (1-5 en 3 semanas).
    • [30308] Se lleva comida a la boca con utensilios (1-5 en 3 semanas).
    • [30314] Finaliza una comida (3-5 en 2 semanas).
  • NIC relacionados:
    • [1050] Alimentación.
      • Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
      • Mantenerse en posición erguida, con la cabeza y el cuello flexionados ligeramente hacia delante durante la alimentación.
      • Proteger con un babero, según corresponda.
    • [6460] Manejo de la demencia.
      • Identificar y retirar los peligros potenciales del entorno del paciente.
      • Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar despacio.
      • Establecer períodos de reposo para evitar la fatiga y reducir el estrés.
    • [1860] Terapia de deglución.
      • Enseñar al paciente a no hablar mientras come, según corresponda.
      • Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
      • Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.

 

[00303] Riesgo de caídas del adulto r/c agitación confusional, disfunción cognitiva, deterioro de la movilidad física, trastornos mentales y preparaciones farmacológicas.

• NOC: [1909] Conducta de prevención de caídas.
  • Indicadores:
    • [190923] Pide ayuda (1-5 en 4 semanas).
    • [190916] Controla la inquietud (1-5 en 4 semanas).
  • NIC relacionados:
    • [6650] Vigilancia.
      • Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.
      • Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
      • Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes
    • [6490] Prevención de caídas.
      • Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
      • Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
      • Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente.
    • [6470] Precauciones contra fugas.
      • Identificar cualquier variable susceptible de ser modificada para que el paciente se sienta más cómodo quedándose en el sitio del tratamiento, cuando sea posible.
      • Aumentar la supervisión cuando el paciente se encuentre fuera del ambiente seguro.
      • Limitar al paciente a un entorno físico seguro.
• NOC: [1939] Control del riesgo: caídas.
  • Indicadores:
    • [193927] Solicita la asistencia necesaria en la deambulación para reducir el riesgo de caídas (1-5 en 4 semanas).
    • [193928] Toma precauciones cuando ingiere medicamentos que aumentan el riesgo de caídas (1-5 en 4 semanas).
    • [193922] Utiliza estrategias para compensar problemas de equilibrio permanente
  • NIC relacionados:
    • [1805] Ayuda con el autocuidado: AIVD.
      • Determinar las necesidades de ayuda del individuo con las actividades instrumentales de la vida diaria.
      • Proporcionar técnicas que fomenten las capacidades cognitivas.
      • Determinar si la capacidad física o cognitiva es estable o disminuye y si responde a los cambios realizados.
    • [1665] Mejora de la capacidad funcional.
      • Abordar los factores de riesgo que afectan al logro de los objetivos (p. ej.: efectos secundarios de la polimedicación, reciente hospitalización, depresión, deterioro cognitivo, problemas nutricionales, miedo a las caídas, etc.).
      • Abordar los problemas en el ciclo sueño-vigilia.
      • Proporcionar retroalimentación positiva a los esfuerzos del individuo
    • [6460] Manejo de la demencia.
      • Seleccionar actividades individuales y en grupo adaptadas a las capacidades cognitivas e intereses del paciente.
      • Disminuir el nivel de ruido evitando sistemas de alarma y luces de alarma que suenen o zumben.
      • Hablar con un tono de voz claro, bajo, cálido y respetuoso.

 

[00146] Ansiedad r/c estresores, situación no familiar, necesidades no satisfechas y trastornos mentales m/p estado de ánimo irritable, nerviosismo, agitación psicomotora, contacto visual reducido, alteración del ciclo sueño-vigilia y bloqueo de pensamientos.

• NOC: [1214] Nivel de agitación.
  • Indicadores:
    • [121402] Inquietud (1-5 en 1 semana).
    • [121414] Se agarra (1-5 en 2 semanas).
    • [121423] Expresiones verbales inadecuadas (2-5 en 2 semanas).
  • NIC relacionados:
    • [2300] Administración de medicación.
      • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
      • Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
      • Ayudar al paciente a tomar la medicación.
    • [4350] Manejo de la conducta.
      • Establecer límites con el paciente.
      • Aplicar sujeciones en muñecas/piernas/tórax, si es necesario.
      • Medicar, si es necesario.
    • [5820] Disminución de la ansiedad.
      • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
      • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
      • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• NOC: [1403] Autocontrol del pensamiento distorsionado.
  • Indicadores:
    • [140309] Interacciona con los demás de forma apropiada (1-5 en 4 semanas).
    • [140311] Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico (1-5 en 4 semanas).
    • [140318] Utiliza el discurso organizado (1-5 en 4 semanas).
    • [140319] Utiliza la construcción de oraciones habitual (1-5 en 4 semanas).
  • NIC relacionados:
    • [4390] Terapia con el entorno.
      • Facilitar una comunicación abierta entre el paciente, los cuidadores y demás personal sanitario.
      • No ser ni demasiado rígido ni demasiado flexible con las reglas.
      • Facilitar libros, revistas y materiales sobre arte y manualidades de acuerdo con las necesidades recreativas, culturales y trasfondo educativo del paciente.
    • [6160] Intervención en caso de crisis.
      • Instaurar las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente u otras personas del riesgo de lesiones físicas.
      • Determinar si el paciente presenta riesgo de seguridad para sí mismo o para otros.
      • Ayudar en la identificación de puntos fuertes y habilidades personales que puedan utilizarse en la resolución de la crisis.
    • [6580] Sujeción física.
      • Proporcionar movimiento y ejercicio, de acuerdo con el nivel de autocontrol, estado y capacidad del paciente.
      • Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumente el autocontrol.
      • Proporcionar al paciente un ambiente íntimo, aunque adecuadamente supervisado, en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física.

 

EVOLUCIÓN

Evolución de la paciente tras las intervenciones:

Paciente de 70 años conocida en la unidad de psiquiatría que reingresa el 20 de febrero de 2023 por alteración del comportamiento intensificado progresivamente. Vive en la Residencia San José (Burgo de Osma) y tiene anomalía en la deambulación debido a que camina con los ojos cerrados. Tiene 2 fases de comunicación: mutista y con repetición compulsiva de frases en tono elevado de voz. Se le pide dieta túrmix sin sal debido a episodios anteriores de atragantamiento y HTA.

Al ver que el tratamiento farmacológico y no farmacológico no es lo suficientemente eficaz, se decide comenzar a tratarla con 12 sesiones de TEC (Terapia Electroconvulsiva), comenzando el 27 de febrero de 2023 con la primera.

La TEC (Terapia Electroconvulsiva) consiste en aplicar una corriente eléctrica en la zona fronto-lateral de la cabeza, que puede ser bilateral o unilateral, para provocar una convulsión en el cerebro y así ayudar a reducir los síntomas que los fármacos y otras terapias no farmacológicas no consiguen reducir satisfactoriamente. Para esta técnica es necesario que se le administre anestesia general a la paciente, así como monitorizar sus constantes vitales. También se realiza un electroencefalograma, un electrocardiograma y un electromiograma. Además, se suele pautar analgesia por posible dolor de cabeza post-TEC⁴.

Es necesario aplicarle contención abdominal en sillón y cama y en ocasiones hasta en 5 puntos (abdominal, EESS y EEII). De vez en cuando sí admite algunos paseos con personal y con compañeros. Tiene dificultad para conciliar el sueño y sigue con períodos de mutismo y vociferante con repetición de frases, alternándolos. Además, se puede observar también catatonia algunos días pre-TEC.

No suele aceptar comidas, aunque en ocasiones demanda algún yogur. La medicación se le suele dar camuflada ya que no la acepta vía oral.

Tras las primeras sesiones de TEC, mutista, sin reacción a estímulos y catatónica, aunque en ocasiones demanda agua y comida, pero no se puede mantener una conversación con ella. Cabe destacar que le suele costar despertar de la anestesia tras las sesiones de TEC, pero el transcurso de estas se produce sin incidencias. Se le mantiene la vía colocada para posteriores TEC (catéter corto 20G en mano izquierda, vena cefálica).

Tras todas las sesiones se puede observar que es más reactiva. Habla con el personal y compañeros, con los cuales pasea y también realiza actividades conjuntas con estos. Aunque en ocasiones suele repetir compulsivamente frases, se puede mantener una conversación coherente con ella. A veces canta. Duerme mejor y al caminar ya no lo hace con los ojos cerrados. Se sigue supervisando por precaución, pero es capaz de deambular sola y sin ayuda de personal u otros dispositivos. Actualmente es capaz de comer sola, aunque sigue con dieta túrmix para la prevención de atragantamientos. Tiene expresiones de felicidad cuando está en zonas comunes con los compañeros y el personal.

Datos significativos de la valoración inicial:

Paciente de 70 años que ingresa de forma involuntaria el 20/02/2023 debido a alteración del comportamiento y empeoramiento de los síntomas de su enfermedad a pesar de seguir el tratamiento prescrito. Conocida en la unidad de psiquiatría por ingresos anteriores. En algún ingreso anterior se le ha realizado TEC.

Hemodinámicamente estable, constantes en rango y orientada al ingreso.

Diagnósticos enfermeros al alta:

Se han llegado a superar todos ellos: [00103] Deterioro de la deglución; [00303] Riesgo de caídas del adulto; [00146] Ansiedad

Recomendaciones al alta en el paciente psiquiátrico:

Para un correcto control de la enfermedad es necesario que la adherencia terapéutica sea la correcta, tomando la medicación pautada, y acudiendo a las consultas de revisión con el psiquiatra. Además, es necesario también que se tenga conocimiento de los efectos secundarios que pueden tener los fármacos psiquiátricos:

• Enoxaparina 40 mg/0,4 ml: 21h
• Ácido Fólico 5 mg: 1-0-0
• Amlodipino 5 mg: 0-0-2
• Losartán 50 mg: 2-0-0
• Olanzapina 5 mg: 1-0-0-1
• Tiaprida 100m g: 1-1-0-1

 

Además, es importante que tenga hábitos saludables en su día a día, cuidando la alimentación, haciendo ejercicio dentro de sus posibilidades, así como cuidar la higiene y aspecto personal. También debe ser capaz de relacionarse con otras personas y realizar actividades lúdicas para entretenerse. También es importante el apoyo de sus familiares y allegados para una evolución positiva de su enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Riopelle L, Grondin L, Phaneuf M. Cuidados de enfermería. Un proceso centrado en las necesidades de la persona. 2ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1999
2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
3. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía, 2004. CUESTIONARIOS, TEST E ÍNDICES PARA LA VALORACIÓN DEL PACIENTE. Sevilla: orbis Pictus. [Internet] Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2020/CuestionarioEnfermeria2004.pdf
4. Hutto T. Terapia electroconvulsiva. En: Anestesia Secretos. Elsevier; 2006. p. 571–6. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007474.htm