Plan de cuidados de enfermería. Visita a domicilio para determinación del Sintrom

 

AUTORES

1. Cristina Rodríguez Casanueva. Graduado en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Luisa Pineda Romero. Graduado en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Paula Verdugo Altamirano. Graduado en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Rocío Puerta Castro. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Karen Vanessa Mira Escobar. Graduada en Enfermería. Enfermera en Clínica Privada. Aragón, España.

 

RESUMEN

Se elabora un Plan de Cuidados de Enfermería para una paciente de 84 años, quien recibe atención domiciliaria por parte de la Enfermera de su Centro de salud. Para estructurar el plan, seguimos el modelo de las 14 Necesidades de Virginia Henderson, que nos ayuda a cubrir todos los aspectos del bienestar del paciente.

Utilizamos la taxonomía NANDA para definir los diagnósticos de enfermería más adecuados, junto con las intervenciones y resultados esperados.

La paciente presenta múltiples condiciones crónicas y realiza una vida mayormente en cama o sillón, con deambulación asistida en el hogar. El objetivo principal es mantener la estabilidad clínica, prevenir complicaciones, promover la calidad de vida y apoyar la autonomía en la medida de lo posible.

PALABRAS CLAVE

Deterioro cognitivo, Enfermedades crónicas, Cuidados domiciliarios, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

A Nursing Care Plan has been developed for an 84-year-old patient who receives home care from her Health Center Nurse. To structure the plan, we followed the model of Virginia Henderson’s 14 Needs, which helps us address all aspects of the patient’s well-being. We used the NANDA taxonomy to define the most appropriate nursing diagnoses, along with interventions and expected outcomes.

The patient has multiple chronic conditions and spends most of her time in bed or in a chair, with assisted ambulation at home. The main goal is to maintain clinical stability, prevent complications, promote quality of life, and support autonomy as much as possible.

KEY WORDS

Cognitive decline, chronic diseases, home care, nursing diagnoses. INTRODUCCIÓN

Cuidar a las personas mayores que enfrentan varias enfermedades crónicas y problemas de memoria o deterioro cognitivo es un reto que tanto los profesionales de la salud como las familias deben afrontar. En estos casos, la atención en el hogar se vuelve fundamental, ya que permite que los pacientes sigan viviendo en su entorno habitual y reciban cuidados adaptados a sus necesidades específicas.

Este es el caso de una mujer de 84 años con un historial médico complejo que incluye hipertensión, fibrilación auricular, insuficiencia renal, diabetes tipo 2, anemia ferropénica severa y un deterioro cognitivo moderado. A partir de su situación clínica, analizaremos aspectos como su capacidad funcional, su estado cognitivo y el riesgo de desarrollar úlceras por presión. También resaltaremos la importancia de la coordinación entre diferentes niveles de atención y el papel que desempeña el cuidador principal. El objetivo es poner de manifiesto cómo una atención integral y multidisciplinaria puede marcar la diferencia en la calidad de vida de las personas mayores que dependen de ayuda.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 84 años, se realiza visita a domicilio de la Enfermera de Familia para determinación del SINTROM. La paciente tiene diagnosticada HTA, FA permanente con SINTROM desde 2011, Insuficiencia Renal Crónica, DM Tipo 2 desde hace 20 años, sin embargo, desde diciembre de 2019 presenta valores elevados de glucemia, por lo que se valoró la administración de insulina. Desde julio de 2019, presenta anemia ferropénica severa, en tratamiento con Hierro y Darbopoetina; un deterioro de la memoria, confusión crónica y síndrome de deterioro en la interpretación del entorno, que está siendo controlada con Donepezilo. Realiza una vida cama – sillón, con deambulación por la casa con apoyo del mobiliario y ayuda de una persona. Muestra la piel íntegra, sin embargo, hace unos 8 meses presentó una úlcera vascular en la pantorrilla derecha; control de esfínteres, no obstante, utiliza absorbentes tanto de día como de noche y goza de buen apetito. CSP acude a un Centro de Día para Mayores, manifestando que le encanta ir. Convive con su hijo mayor, su cuidador principal. Tiene 3 hij@s más, los cuales, ayudan y apoyan en los cuidados durante el día. Se elaboran escalas de valoración para persona mayores de 65 años, obteniendo una puntuación de 5 en la Escala de Pfeiffer, es decir, presenta un deterioro moderado; Mini Examen Cognoscitivo Lobo, con una puntuación de 10 (Deterioro Leve – Moderado); Índice de Barthel, con una puntuación de 55, la paciente es dependiente severo; y Escala de Norton, con una puntuación de 15, presenta bajo riesgo de úlcera por decúbito. Tiene una T/A de 130/80 mmHg; FC de 75 lpm; y una glucemia basal de 89 mg/dl.

 

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRACIÓN. Respirar normalmente.

• FC: 75 lpm.
• T/A: 130/80 mmHg.
• Glucemia: 89 mg/dl.

 

ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.

• La paciente goza de buen apetito.
• Dieta diabética e hiposódica.
• No RAM, sin embargo, presentó un efecto adverso al algidol y la codeína.
• Necesita ayuda parcial para la alimentación, por ejemplo, cortar la carne, el pan.

 

ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales

• La paciente tiene control de esfínteres, sin embargo, utiliza absorbentes tanto de día como de noche.

 

MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.

• La paciente es dependiente severo.
• Vida cama- sillón, con deambulación por la casa con apoyo del mobiliario y/o ayuda de una persona.
• Reducción de energía para tolerar la actividad.

 

REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.

• Sin alteración observada.

 

VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

• Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
• Utiliza ropa y calzado adecuado.

 

TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

• Sin alteración observada.

 

HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

• Higiene e hidratación de la piel adecuada.
• Piel íntegra, no obstante, hace unos 8 meses, aproximadamente, presentó una úlcera vascular en la pantorrilla derecha.

 

SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

• Sin alteración observada.

 

COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

• Sin alteración observada.

 

CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

• Sin alteración observada.

 

TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

• La paciente es jubilada, era dueña de un establecimiento de hostelería.
• OCIO. Participar en actividades recreativas.

• Desde hace unos meses, acude a un Centro de Día para Mayores, manifestando que le encanta ir.

 

APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

• Durante 2019, empezó a manifestar un deterioro de memoria, sin embargo, durante el mes de julio presentóuna agudización con confusión crónica y síndrome de deterioro en la interpretación del entorno.

• En la actualidad, tras la resolución de un proceso de anemia ferropénica y la administración de Donepezilo, los familiares manifiestan que se encuentra bastante mejor.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC^1,2,3

NANDA [00155] Riesgo de Caídas. Relacionado con el deterioro de la Movilidad.

NOC:

[1909] Conducta de Prevención de Caídas.

Indicadores:

▫ [190901] Utiliza dispositivos de ayuda correctamente.

▫ [190910] Utiliza zapatos bien ajustados con cordones.

▫ [190915] Utiliza barandillas.

▫ [190914] Utiliza alfombrillas de goma en la bañera o ducha.

▫ [190923] Pide ayuda.

▫ [190922] Proporciona iluminación adecuada.

[0113] Envejecimiento Físico.

Indicadores:

▫ [11307] Fuerza muscular.

▫ [11309] Agudeza visual.

 

NIC:

[6490] Prevención de Caídas.

• Identificar déficits cognitivos o físicos de la paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Revisar los antecedentes de caídas con la paciente y los familiares.
• Facilitar dispositivos de ayuda como andador y silla de ruedas.
• Utilizar los dispositivos de ayuda como el andador. [6486] Manejo Ambiental: Seguridad.
• Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
• Ayudar a la paciente a construir un ambiente más seguro.
• Modificar el ambiente para minimizar peligros y riesgos.

 

NANDA [00131] Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la Memoria.

Relacionado con anemia manifestado por la incapacidad persistente para recordar nombres, palabras o acontecimientos.

NOC:

[0908] Memoria.

Indicadores:

▫ [90801] Recuerda información inmediata de forma precisa.

▫ [90802] Recuerda información reciente de forma precisa. [0900] Cognición.

Indicadores:

▫ [90003] Atiende.

▫ [90004] Se concentra.

▫ [90011] Toma decisiones apropiadas.

▫ [90015] Comunicación adecuada según la edad.

NIC:

[4760] Entrenamiento de la Memoria.

• Llevar a cabo técnicas de memoria adecuadas, como la imaginación visual, realizar listas, utilización de ordenadores, utilización de etiquetas con nombres o repasar información.
• Animar a la paciente a que participe en grupos de programas de entrenamiento de la memoria.
• Vigilar la conducta de la paciente durante la terapia.
• Identificar cambios de memoria con el entrenamiento. [4720] Estimulación Cognitiva.
• Hablar con el paciente.
• Utilizar la TV, radio o música como parte del programa de estímulo planificados.
• Presentar los cambios de manera gradual.
• Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan amenazas.

 

NANDA [00047] Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea. Relacionado con el deterioro de la Circulación.

NOC:

[0204] Consecuencias de la Inmovilidad Fisiológicas.

Indicadores:

▫ [20401] Úlceras por Presión.

▫ [20412] Tono Muscular. [1902] Control del Riesgo.

Indicadores:

▫ [190201] Reconoce los Factores de Riesgo.

▫ [190205] Desarrollo Estrategias de Control del Riesgo Efectivas.

▫ [190208] Modifica el Estilos de Vida para reducir el Riesgo. [0113] Envejecimiento Físico.

Indicadores:

▫ [11306] Elasticidad Cutánea.

▫ [11320] Movilidad Articular.

 

NIC:

[3590] Vigilancia de la Piel.

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
• Utilizar herramientas de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel, como la Escala de Braden.
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Facilitar a la paciente medidas para evitar un mayor deterioro, como colchón anti-esaras.
• Instruir a los hijos acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel. [0200] Fomento del Ejercicio:
• Determinar la motivación de la paciente para empezar y/o continuar con el programa de ejercicios.
• Diseñar un programa de ejercicios adecuado a las necesidades y edad de la paciente.
• Incluir a la familia en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.

 

NANDA [00020] Incontinencia Urinaria Funcional.

Relacionado con la debilidad de la Estructura Pélvica de Soporte manifestado por la incapacidad de llegar al inodoro a tiempo para evitar la pérdida de orina.

NOC:

[0502] Continencia Urinaria.

Indicadores:

▫ [50201] Reconoce la Urgencia Miccional.

▫ [50205] Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina.

▫ [50203] Responde de forma adecuada a la urgencia.

▫ [11322] Tono Muscular Adecuado.

▫ [11307] Agudeza Muscular.

 

NIC:

[0610] Cuidados de la Incontinencia Urinaria.

• Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia.
• Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
• Comentar los procedimientos y los resultados esperados con el paciente.
• Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al baño.
• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

 

NANDA: [00109] Déficit de Autocuidados: Vestido.

Relacionado con deterioro musculoesquelético manifestado por deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa.

NOC:

[0302] Autocuidados: Vestir.

Indicadores:

▫ [30201] Escoge la ropa.

▫ [30208] Utiliza cremalleras.

▫ [30215] Coge la ropa del cajón.

▫ [30206] Se abotona la ropa. [1308] Adaptación a la Discapacidad Física.

Indicadores:

▫ [130801] Verbaliza capacidad para adaptarse a la discapacidad.

▫ [130808] Identifica maneras para afrontar los cambios en su vida.

NIC:

[1800] Ayuda con el Autocuidado.

• Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
• Enseñar a los hijos a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
• Observar la necesidad por parte de la paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.

 

[5606] Enseñanza Individual.

• Establecer una relación de confianza.
• Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
• Evaluar la consecución de los objetivos establecidos por parte del paciente. Reforzar la conducta, si se considera oportuno.
• Incluir a la familia.

 

NANDA [00108]Déficit de Autocuidados: Baño.

Relacionado con deterioro musculoesquelético manifestado por deterioro de la habilidad para acceder al baño. NOC:

[0301] Autocuidados: Baño.

Indicadores:

▫ [30101] Entra y sale del cuarto de baño.

▫ [30102] Obtiene los suministros para el baño.

▫ [30108] Se baña en la ducha.

Indicadores:

▫ [30517] Mantiene la higiene corporal.

▫ [30514] Mantiene una apariencia pulcra.

 

NIC:

[1801] Ayuda con el Autocuidado: Baño/Higiene.

• Fomentar la participación de la familia en las actividades de autocuidado.
• Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita.
• Considerar la edad de la paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
• Proporcionar los objetos personales deseados como desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño, champú, entre otros.

 

[1610] Baño.

• Ayudar con la ducha de pie o baño de asiento, según se desee.
• Lavar el cabello.
• Ayudar con el cuidado perineal, si es necesario.
• Ayudar con las medidas de higiene.
• Realizar el lavado de los pies.
• Aplicar crema hidratante en zona de piel seca.
• Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
• Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.

 

NANDA [00110]Déficit de Autocuidado: Uso del Inodoro.

Relacionado con el deterioro de la movilidad manifestado por el deterioro para llegar hasta al inodoro. NOC:

[0310] Autocuidados: Uso del Inodoro.

Indicadores:

▫ [31001] Responde a la repleción vesical oportunamente.

▫ [31013] Entra y sale del cuarto de baño.

▫ [31014] Llega al servicio entre la urgencia de orinar y la micción.

NIC:

[1804] Ayuda con el Autocuidado: Micción/ Defecación.

• Ayudar a la paciente en el inodoro a intervalos específicos.
• Considerar la respuesta de la paciente a la falta de intimidad.
• Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.

 

[0221] Terapia de Ejercicios: Ambulación.

• Vestir a la paciente con prendas cómodas.
• Animar a la paciente a establecer aumentos de distancias realistas para la deambulación.
• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

 

CONCLUSIÓN

El plan de cuidados elaborado busca garantizar la protección, el bienestar y una buena calidad de vida para la paciente. Incluye la gestión de sus condiciones crónicas y la adopción de acciones preventivas para reducir el riesgo de complicaciones derivadas de su estado de salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Elsevier; 2025. http://www.nnnconsult.com/ (Último acceso 18 febrero 2025).
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. 6.ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2019.
3. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7.ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2019.