Plan de cuidados de un paciente ingresado en UCI tras haber sufrido un infarto agudo de miocardio

1 septiembre 2023

AUTORES

Cesar Avellaned Fabón. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Raquel Sánchez Pasamón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paloma García Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Sergio Muñoz Corral. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Antonio Guerrero Alonso. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paula Romero Gines. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

El infarto agudo de miocardio (IAM) se define patológicamente como la necrosis irreversible de las células miocárdicas debido a una isquemia prolongada producida por una oclusión de las arterias coronarias. Actualmente es una patología con gran incidencia en la población y una de las principales causas de muerte en el mundo.

A continuación se presenta un plan de cuidados de enfermería individualizado de un hombre de 71 años que ingresa en UCI tras la realización de un cateterismo para observación tras haber sufrido un IAM. La valoración del paciente postquirúrgico se lleva a cabo a través de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

Infarto agudo de miocardio, IAM, ECG, plan de cuidados, UCI.

ABSTRACT

Acute myocardial infarction (AMI) is pathologically defined as irreversible necrosis of myocardial cells due to prolonged ischaemia caused by occlusion of the coronary arteries. It is currently a pathology with a high incidence in the population and one of the main causes of death in the world.

The following is an individualised nursing care plan for a 71-year-old man admitted to the ICU after catheterisation for observation following AMI. The assessment of the post-surgical patient is carried out using Virginia Henderson’s fourteen basic needs.

PALABRAS CLAVE

Infarto agudo de miocardio, IAM, ECG, plan de cuidados, UCI.

KEY WORDS

Acute myocardial infarction, AMI, ECG, care plan, ICU.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte tanto en hombres como en mujeres y ocasionan una elevada morbilidad por lo que cobran una gran importancia sociosanitaria y socioeconómica¹.

El infarto agudo de miocardio (IAM) se define patológicamente como la necrosis irreversible de las células miocárdicas debido a una isquemia prolongada producido por una oclusión de las arterias coronarias. Las troponinas cardiacas son proteínas que actúan como biomarcador de la necrosis miocárdica. El aumento de sus niveles en sangre por encima del percentil 99 de la población indican una isquemia miocárdica. Junto a la elevación de los biomarcadores, clínica del paciente, modificaciones en el electrocardiograma (ECG) y evidencia proporcionada por imágenes, se diagnostica el IAM^2,3.

El ECG proporciona información acerca de la presencia, gravedad y extensión de la isquemia miocárdica por lo que saber interpretarlo es esencial. En base al ECG se clasificara el Síndrome coronario agudo (SCA) en dos tipos⁴:

Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), que generalmente refleja una oclusión coronaria total. En él se incluye el IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST).
Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), que refleja una oclusión coronaria parcial, en el que se incluye la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST).

Atendiendo al IAM encontramos varios tipos⁴:

Tipo 1: Caracterizado por la rotura, erosión o disección de una placa de ateroma de la pared coronaria que forma un trombo que produce una disminución del flujo miocárdico.
Tipo 2: Necrosis del miocardio producida por una entidad distinta a la placa de ateroma que fomenta el desajuste entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio.
Tipo 3: Muerte súbita.
Tipo 4 y 5: Relacionados con las cirugías de revascularización coronaria y las intervenciones coronarias percutáneas.

En los pacientes con elevación del segmento ST en el ECG hay una alta probabilidad de que estén sufriendo un IAM³. La obstrucción en la DA suele provocar una elevación del segmento ST en orden descendente desde V2 a V5, aVL, V1 y V6⁵.

En el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST se ha evidenciado que la intervención percutánea primaria aumenta las probabilidades de éxito de la revascularización, disminuye las complicaciones y mejora el pronóstico del paciente⁶.

Antes de la realización del procedimiento se da una dosis de carga de un antiagregante y se recomienda el uso de fármacos o vasodilatadores o vasoconstrictores según las necesidades del paciente. Durante la intervención se recomienda el uso de un anticoagulante como es la heparina sódica no fraccionada y si el paciente lo requiere la colocación de un stent liberador de fármacos. Tras la realización del cateterismo los pacientes reciben tratamiento antiagregante, anticoagulantes y betabloqueantes bajo seguimiento. Junto al tratamiento farmacológico se debe asociar una rehabilitación cardiaca en la que se incluye educación sobre un estilo de vida saludable fomentando una dieta baja en grasas, ejercicio físico moderado, eliminar hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol, y tener un control de la tensión arterial^1,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 71 años que ingresa en UCI tras sufrir un IAM anterior con elevación del segmento ST.

Paciente que inicia con dolor epigástrico y hemiabdomen izquierdo en torno a las 8:00h de la mañana. Empeoramiento del mismo en torno a las 21:00h del mismo día, con disnea y un cuadro sintomático de náuseas y sudoración fría y profusa, por lo que acude al servicio de urgencias de su hospital más cercano. En el electrocardiograma se observa una elevación del segmento ST en cara anterior (V2-V6). En urgencias se administra una carga de 300 mg de clopidogrel y 300 mg de ácido acetil salicílico, se activa el código infarto y se traslada al paciente al Hospital de referencia. En la corionografía se observa una oclusión completa de la arteria coronaria descendente (DA), así que se lleva al paciente a realizarle un intervencionismo coronario percutáneo en el que se realiza una tromboaspiración en la DA y posteriormente se coloca un stent farmacoactivo y se decide el traslado a UCI para observación.

A su llegada a UCI se objetiva taquicardia de QRS ancho a 180 lpm con un episodio de taquicardia ventricular no sostenida por lo que se pone una carga de amiodarona de 300mg y esta cede.

Exploración física:

Consciente, orientado y agitado.
Taquicardia de 180 lpm. Tras administración de amiodarona, taquicardia rítmica de 120 lpm.
TA: 173/91 mmHg.
SatO2: 82% por lo que se coloca ventimask a 15l/50% y se consigue saturación del 94%. Taquipneico.
Auscultación pulmonar: Crepitantes bilaterales.
Abdomen globuloso, blando y depresible. No doloroso.
No hay edemas en extremidades inferiores.
Temperatura: 35,7ºC.
Peso: 107 kg.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes personales:

Hipertensión arterial.
Dislipemia.
Diabetes mellitus tipo 2.
Hernia de hiato y gastritis crónica.
Divertículos en sigma.

Tratamiento actual: Omeprazol 40mg/24h, Metformina/Sitagliptina 1000 mg(780)/50 mg 1 comprimido en comida, Hidroferol 0,266mg, Adiaval 1000 mg/880 ui, Adiro 100mg/24h, Bisoprolol 2,5mg/24h en desayuno, Atorvastatina 10mg/24h, Prednisona 5mg/24h, Zaldiar 37,5/325 1 comprimido en desayuno, comida y cena, Lorazepam 1mg por la noche si precisa.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

En su vida cotidiana respira normalmente. En su ingreso en UCI necesita un aporte de oxígeno con una mascarilla tipo ventimask a 15l al 50% para mantener saturaciones de 94%, que posteriormente mejoraría permitiendo así disminuir el aporte de oxígeno hasta mantener saturaciones basales.

Alimentarse e hidratarse:

Es independiente para comer en su vida diaria, pero presenta un desequilibrio nutricional por exceso debido a su mala alimentación. En UCI ingresa en dieta absoluta que se irá progresando.

Eliminar por todas las vías corporales:

Ingresa sin sonda vesical. Comenta que no tiene ningún tipo de incontinencia ni urinaria ni fecal.

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Independiente en su vida diaria. En UCI necesita una ayuda parcial para movilizarse en la cama.

Dormir y descansar:

Normalmente descansa sin problemas, pero alguna noche refiere algo de ansiedad por situaciones familiares y necesita tomar Lorazepam 1mg para conciliar el sueño.

Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Es independiente para vestirse y desvestirse.

Mantener la temperatura corporal:

Normotérmico.

Mantener la higiene y la integridad de la piel:

Independiente para su higiene personal. Su aspecto general es bueno y presenta la piel bien hidratada.

Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas:

A su ingreso estaba agitado y era necesario tomar precauciones como el uso de las barandillas de la cama. Después, es más tranquilo por lo que no necesita una vigilancia estricta.

Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores u opiniones:

Paciente muy educado y muy agradecido con el equipo multidisciplinar de la UCI. Nervioso y preocupado por su situación actual.

Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias:

Paciente Cristiano pero refiere que no va a misa. Solo en el pueblo.

Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal:

Jubilado.

Participar en actividades recreativas:

Paciente bastante sedentario. Refiere que ha estado trabajando toda su vida y ahora le toca descansar. Su hijo le obliga a dar paseos algunas tardes cuando él sale de trabajar.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal:

Muy interesado por el tratamiento durante su ingreso, el alcance de su lesión y por cómo va a ser su vida a partir de ahora.

DIAGNOSTICOS NANDA, NOC, NIC⁷

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz.

NOC:

[0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
[0415] Estado respiratorio.
[1211] Nivel de ansiedad.

NIC:

[3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
[3320] Oxigenoterapia:

Actividades:

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
[5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Escuchar con atención.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

NANDA [00200] Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca.

NOC:

[0400] Efectividad de la bomba cardíaca.
[0401] Estado circulatorio.
[0405] Perfusión tisular: cardíaca.

NIC:

[4040] Cuidados cardíacos.

Actividades:

Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el gasto cardíaco y que no provoque crisis cardíacas.
Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).
Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades), según protocolo de la institución.
[4162] Manejo de la hipertensión.

Actividades:

Evaluar los factores de riesgo asociados y contribuyentes (p. ej., diabetes mellitus, dislipemia, obesidad, síndrome metabólico, ser mayor de 60 años, sexo, raza, tabaquismo, hiperuricemia, estilo de vida sedentario, antecedentes familiares de hipertensión, enfermedades cardiovasculares, antecedentes de accidente cerebrovascular).
Medir la presión arterial (PA) para determinar la presencia de hipertensión (p. ej., normal, menos de 120/80; elevada, 120 a 129/80 o menos; hipertensión en estadio 1, 130 a 139/80 a 89; hipertensión en estadio 2, igual o mayor de 140/90).
Vigilar al paciente para detectar signos y síntomas de hipertensión o hipotensión después de la administración de la medicación prescrita para la hipertensión.

NANDA [00298] Disminución de la tolerancia a la actividad.

NOC:

[0005] Tolerancia de la actividad.

NIC:

[4046] Cuidados cardíacos: rehabilitación.

Actividades:

Monitorizar la tolerancia del paciente a la actividad.
Instruir al paciente y a la familia sobre todas las consideraciones especiales correspondientes a las actividades de la vida diaria (individualizar las actividades y permitir períodos de reposo), según corresponda.
Presentar expectativas realistas al paciente y a la familia.

NANDA [00102] Déficit de autocuidado en la alimentación.

NOC:

[1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
[1010] Estado de deglución.
[0303] Autocuidados: comer.

NIC:

[1050] Alimentación.

Actividades:

Identificar la dieta prescrita.
Identificar la presencia del reflejo de deglución, si fuera necesario.
Prestar atención al paciente durante la alimentación.
Animar a los padres/familia a que alimenten al paciente.
[1100] Manejo de la nutrición.

Actividades:

Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).
Ajustar la dieta (es decir, proporcionar alimentos con alto contenido proteico; sugerir el uso de hierbas y especias como una alternativa a la sal; proporcionar sustitutos del azúcar; aumentar o reducir las calorías; aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o suplementos), según sea necesario.

NANDA [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico.

NOC:

[0601] Equilibrio hídrico.
[0606] Equilibrio electrolítico.

NIC:

[2080] Manejo de líquidos/electrólitos.

Actividades:

Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PECP, según disponibilidad.
Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
[4130] Monitorización de líquidos.

Actividades:

Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
Llevar un registro preciso de entradas y salidas (p. ej., ingesta oral y enteral, infusión i.v., antibióticos, líquidos administrados con la medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vómito, sondas rectales, drenaje por colostomía y orina).

NANDA [00016] Deterioro de la eliminación urinaria.

NOC:

[0503] Eliminación urinaria.
[0502] Continencia urinaria.

NIC:

[0590] Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda.
[0620] Cuidados de la retención urinaria.

Actividades:

Determinar la cantidad y las características de la emisión de orina (p. ej., diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cognitiva, problemas urinarios anteriores).
Insertar y vigilar el uso de un catéter uretral permanente, según sea necesario.

CONCLUSIONES

El infarto agudo de miocardio (IAM) es una patología que está cada vez más presente en la población. Es primordial un rápido y correcto diagnóstico con su correspondiente tratamiento para disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente a corto y largo plazo.

Es importante la correcta aplicación de un buen plan de cuidados individualizado siguiendo las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA, NOC, NIC, para una correcta organización, planificación y sistematización de los cuidados enfermeros, proporcionando así, una atención integral y de calidad según las necesidades del paciente pudiendo identificar los riesgos, prevenir complicaciones y favorecer una rápida recuperación.

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