Plan de cuidados en el paciente con encefalopatía hepática. Presentación de un caso clínico

 

AUTORES

1. Teresa Granada González. Graduada en Enfermería, Servicio de Urgencias de Atención Primaria, 061 Aragón.
2. Raquel Abad Callejas. Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Ana Valero Martínez. Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Ángel Pueyo Diarte. Graduado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Paula Sánchez Parra. Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Ana Martínez Aso. Graduada en Enfermería, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

La encefalopatía hepática es un deterioro de la función cerebral causado por una enfermedad hepática grave. Cuando el hígado es incapaz de eliminar ciertas sustancias tóxicas que se encuentran en nuestro organismo, estas sustancias se acumulan en la sangre y pueden viajar hasta el cerebro produciendo una encefalopatía. La principal neurotoxina que se acumula en la sangre es el amonio. El amonio es una sustancia de desecho producida por las bacterias del colón que en condiciones normales es eliminado por el hígado.

Esta condición se manifiesta por síntomas neuropsiquiátricos que afectan a la neurotransmisión y que afectan a la calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Encefalopatía hepática, hígado, tóxico, sangre.

ABSTRACT

Hepatic encephalopathy is a deterioration in brain function caused by severe liver disease. When the liver is unable to eliminate certain toxic substances found in our body, these substances accumulate in the blood and can travel to the brain, producing encephalopathy. The main neurotoxin that accumulates in the blood is ammonium. Ammonium is a waste substance produced by bacteria in the colon that is normally eliminated by the liver.

This condition is manifested by neuropsychiatric symptoms that affect neurotransmission and affect the patient’s quality of life.

KEY WORDS

Hepatic encephalopathy, liver, toxic, blood.

INTRODUCCIÓN

La encefalopatía hepática (EH) es una complicación grave del daño hepático que se caracteriza por múltiples manifestaciones neuropsiquiátricas. Se desarrolla como consecuencia de la exposición del SNC a sustancias que provocan la alteración de la función neuronal debido a que el hígado no es capaz de filtrar adecuadamente la sangre. Las manifestaciones clínicas son fluctuantes y pueden ser desde leves (disartria o temblor) o graves (coma hepático)^1-5.

Los síntomas pueden confundirse con otras enfermedades neurológicas o una encefalopatía metabólica por lo que será preciso realizar un examen diagnóstico diferencial. La encefalopatía hepática suele ocurrir en pacientes con antecedentes de cirrosis hepática junto con algún factor precipitante. Los factores precipitantes más comunes son: infecciones bacterianas, hemorragia digestiva, insuficiencia renal, deshidratación, hepatitis aguda, alteraciones electrolíticas y determinados fármacos.

Se considera EH leve cuando la clínica no afecta a la vida cotidiana del paciente y grave cuando provoca dependencia^1-5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 79 años de edad acude a urgencias el día 10 de mayo de 2023 con su mujer quien refiere clínica de 6 días de evolución de desorientación temporo-espacial asociado a alteraciones de la marcha y coordinación, alteraciones del ritmo del sueño y mal aliento. Niega fiebre, disnea, cefalea y dolor torácico.

• Antecedentes médicos: DM1, DLP, cirrosis hepática Pugh B, coagulopatía, HTA, IAMEST Killip IV (FEVI 45-50%), anemia ferropénica crónica, angiodisplasias colónicas y pólipos con displasia de bajo grado.
• Intervenciones quirúrgicas previas: hernia incarcerada.
• Antecedentes familiares: IAM, cirrosis hepática.
• Alergias: no conocidas
• Hábitos tóxicos: enolismo desde 2018, exfumador desde 2017.
• Medicación habitual domiciliaria: Carvedilol, Normofloxacino, Omeoprazol, Adiro, Paracetamol, Zarator, Ramipril, Clopidogrel, Aldactone.

 

Exploración física en urgencias:

• Neurológico: alerta, desorientación temporoespacial. Templo en manos.
• TA 120/75 mmHg. FC: 60 lpm, Tª 37,5º, SatO2: 98%.
• Mucosa oral húmeda y conjuntivas normo reactivas.
• Cuello: sin IY, no RHY.
• Tórax: ruidos respiratorios sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
• Abdomen: blando, distendido, no doloroso, hepatomegalia.
• Extremidades: sin edemas.
• Tacto rectal normal.

 

Exploración complementaria:

• AS: alteración de las plaquetas (98 x 10 x 9/L).
• Urocultivo: negativo.
• RX tórax: sin alteraciones.
• RX abdomen: hepatomegalia.
• Hemocultivos: positivos en Campylobacter Jejuni
• PCR virus: negativo.

 

El paciente es diagnosticado de encefalopatía hepática causada por la bacteria Campylobacter Jejuni.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente.

No tiene disnea. Exfumador de 12 cigarrillos/día (desde 2018). No lleva dispositivos respiratorios.

 

Alimentarse e hidratarse adecuadamente.

Independiente para comer. Habitualmente come en casa con su mujer. Él no cocina la comida. Come comida blanda y triturada. Mantiene el apetito. Realiza 4 comidas diarias.

Tiene dificultad para masticar debido a la falta de piezas dentales. No tengo dificultad para tragar ni beber. Bebe 1-1,5L de agua al día. No consume bebidas con gas ni alcohol desde el episodio de IAMES (2018).

Realiza una dieta hiposódica y hipograsa debido a sus antecedentes médicos. Se le hace difícil seguirla.

 

Eliminar por todas las vías corporales.

Incontinente doble. Dependiente: necesita ayuda de su mujer para cambiarse el pañal.

No lleva dispositivos urinarios. El aspecto de las heces y la orina son normales y no presenta dolor.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Independiente para caminar. Utiliza bastón por falta de estabilidad. Necesita ayuda para subir y bajar escaleras. Mantiene la fuerza de las extremidades. Sale de casa 1 vez cada 5 días.

 

Dormir y descansar.

Descansa adecuadamente. Duerme 7 horas diarias por las noches y se duerme la siesta 45 minutos.

 

Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Dependiente para vestirse y desvestirse. Escoge la ropa adecuadamente de acuerdo con la temperatura del ambiente. Utiliza un calzado seguro.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Adecua la ropa y modifica el ambiente cuando es necesario.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Dependiente para hacerse la higiene corporal. Necesita ayuda para salir y entrar de la ducha y para desvestirse y vestirse antes y después de la ducha. Mantiene la integridad cutánea.

 

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Tiene disposición para mejorar el autocuidado. Tiene riesgo de caídas y realiza conductas de riesgo (intenta hacer las cosas solo aunque no esté seguro de poder realizarlas porque a veces se siente una carga).

No tiene hábitos tóxicos ni alergias. No es violento. Dependiente para seguir el régimen terapéutico. Su mujer le prepara las pastillas y le recuerda cuando tiene que tomarlas.

 

Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Comunicación verbal adecuada. Comunica sus deseos, emociones y temores pero a veces no comunica sus necesidades por miedo a molestar a su mujer.

No se relaciona con sus amigos y familiares porque no vienen casi a verle y él tiene dificultades para ir a verles. Su cuidadora principal es su mujer.

 

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No es consciente de su estado de salud. Se desorienta. Tiene dificultades para tomar decisiones relacionadas con su estado de salud. Es una persona religiosa.

 

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

• Situación laboral: jubilado.
• Situación social: no mantiene relaciones sociales.
• Situación familiar: no ve mucho a su familia. Una vez cada dos semanas aproximadamente ve a sus hijos y nietos.
• Situación económica: llega bien a fin de mes.

 

Participar en actividades recreativas.

Realiza actividades dentro de casa: ver la tele, realizar crucigramas y jugar a las cartas. Le gusta mucho ver documentales en la tele. No realiza actividades fuera de casa. Él se siente bien realizando actividades en casa.

 

Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Nivel de estudios: fontanero. Sabe leer y escribir. Tiene alteraciones en la memoria a corto plazo y él no se da cuenta. Está desorientado. Está satisfecho con su imagen corporal.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

El plan de cuidados propuesto es el siguiente:

NANDA (00178): Riesgo de deterioro de la función hepática r/c infección bacteriana⁶.

• NOC (1842): conocimiento: control de la infección⁷.
• 184204: Signos y síntomas de una infección (2: Escaso 4: Sustancial)
• 184210: Seguimiento de la infección diagnosticada (2: Escaso 4: Sustancial)
• 184217: Importancia de la adherencia al tratamiento (2: Escaso 5: Extenso)
• NIC (6540): control de infecciones⁸. Actividades:
• Enseñar signos y síntomas de una infección.
• Vigilancia en la administración de fármacos a las horas prescritas.
• Valorar constantes y signos y síntomas del paciente.
• Realizar procedimientos de control de la infección.

 

NANDA (00014): Incontinencia fecal r/c alteraciones del esfínter rectal m/p incapacidad de retrasar la defecación y urgencia⁶.

• NOC (0500): continencia intestinal⁷.
• 50008: Identificar la urgencia de defecar (4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado).
• 50012: Llega al baño con facilidad y de forma independiente antes de la defecación (2: raramente demostrado 4: Frecuentemente demostrado).
• NIC (560): Ejercicios de suelo pélvico⁸. Actividades:
• Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de evacuar.
• Enseñar al paciente a tensar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra y del ano, como si intentara evitar orinar o defecar.
• Enseñar al paciente a evitar contraer los músculos abdominales, muslos y glúteos, a aguantar la respiración o a hacer sobreesfuerzos durante la realización de los ejercicios.

 

NANDA (00020): Incontinencia urinaria r/c debilidad de las estructuras pélvicas de soporte m/p pérdida de orina antes de llegar al inodoro⁶.

• NOC (0502): Continencia urinaria⁷.
• 50201: Reconoce la urgencia miccional (4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado).
• 50209: Vacía la vejiga completamente (4: frecuentemente demostrado 5: Siempre demostrado).
• 50207: Pérdidas de orina entre micciones (2: raramente demostrado 4: frecuentemente demostrado).
• NIC (560): Ejercicios de suelo pélvico⁸. Actividades:
• Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de evacuar.
• Enseñar al paciente a tensar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra y del ano, como si intentara evitar orinar o defecar.
• Enseñar al paciente a evitar contraer los músculos abdominales, muslos y glúteos, a aguantar la respiración o a hacer sobreesfuerzos durante la realización de los ejercicios.
• Comentar el registro diario de continencia con el paciente para proporcionar un refuerzo.

 

NANDA (00128): Confusión aguda r/c factores no específicos m/p fluctuación en la actividad psicomotora⁶.

• NOC (0901): Orientación cognitiva⁷.
• 90103: Identifica el lugar donde está (3: Moderadamente comprometido 5: no comprometido)
• 90104: identifica el día presente (3: Moderadamente comprometido 5: no comprometido)
• 90105: identifica el mes actual (3: Moderadamente comprometido 5: no comprometido)
• 90109: Identifica eventos actuales significativos (3: Moderadamente comprometido 5: no comprometido)
• NIC (4820): Orientación a la realidad⁸. Actividades:
• Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.
• Evitar las situaciones no familiares
• Involucrar al paciente en actividades concretas «aquí y ahora» (actividades de la vida diaria) que se centren en algo exterior a sí mismo y que sea concreto y orientado en la realidad.
• Repetir el último pensamiento expresado por el paciente, según corresponda.

 

NANDA (00155): Riesgo de caídas r/c disminución del estado mental, deterioro del equilibrio y urgencia urinaria y fecal⁶.

• NOC (1828): Conocimiento: prevención de caídas⁷.
• 182801: Uso correcto de dispositivos de ayuda (2: conocimiento escaso 4: conocimiento sustancial)
• 182807: Uso correcto de la iluminación ambiental (2: conocimiento escaso 4: conocimiento sustancial)
• 182808: Cuándo pedir ayuda (2: conocimiento escaso 4: conocimiento sustancial)
• NIC (6490): Prevención de caídas⁸. Actividades:
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)
• Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
• Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.

 

CONCLUSIÓN

Los cuidados de enfermería fueron aplicados dando como resultado junto con el tratamiento médico el alta del paciente a las 2 semanas de ingreso hospitalario con el mismo grado de autonomía y la misma necesidad de ayuda por parte de su mujer que antes de ser ingresado. Por lo tanto, los cuidados de enfermería han conseguido que no se deteriore la capacidad de realizar las actividades básicas de la vida diaria que él realizaba de manera independiente. También hemos conseguido reforzar la educación sanitaria del paciente y su mujer.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Idrogo G. Hiponatremia como factor de riesgo para encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis [Tesis Doctoral]. Perú: Universidad Antenor Orrego; 2024.
2. Sánchez DA, Reyes CA, Jiménez DE, Baque AC. Eficacia de la Rifaximina en encefalopatía hepática. Recimundo [internet]. Enero 2024 [consultado 1 julio 2024]; 8 (1): 12-21. Disponible en: https://www.recimundo.com/index.php/es/article/view/2159
3. Encefalopatía hepática [Internet].MedlinePlus; 2020 [actualizado 2020; consultado 1 julio 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000302.htm
4. Higuera F, Velarde JA, Raña RH, Castro GE, Abdo JM, Moreno R, et al. Visión actual sobre el diagnóstico y los cuidados integrales en la encefalopatía hepática. Rev de Gastr Mex [internet]. 2023 [consultado 2 julio de 2024]; 88 (2): 155-174. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0375090623000150
5. Conthe A, Baines A, Poncela M, Bañares R. Complicaciones agudas del paciente cirrótico. Ascitis, encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal. Elsevier [internet]. 2023 [consultado 2 julio 2024]; 13 (89): 5269-5277. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541223002706
6. Herdman, T.H. NANDA Internacional Diagnósticos enfermeros Definiciones y Clasificación. Barcelona: Elsevier, 2012-2014.
7. Sue Moorhead, Marion Jonhnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 5o ed. Barcelona: Elsevier, 2014.
8. Gloria M. Bulechek, Howard K.Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M.Wagner. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6o ed. Barcelona: Elsevier, 2014.