Plan de cuidados en la hemorragia digestiva alta: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Mario Ezquerra Lou. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La hemorragia digestiva alta (HDA) es la emisión de sangre, procedente de la parte alta del tubo digestivo, incluyendo el esófago, el estómago y el duodeno, por encima del ángulo de Treiz. Hay una mayor prevalencia entre los hombres que en las mujeres, y en cuanto a la edad, mayor incidencia en varones por encima de los 60 años. La HDA, es una patología frecuente en los servicios de urgencia, y hay que estar alerta, a los signos más representativos de una hemorragia, como son: hematemesis, vómitos de sangre roja, que nos indicaría que el paciente está sangrando activamente; sangre más oscura, que indica que ha sangrado y continúa sangrando, y vómitos en posos de café que nos indicaría que una hemorragia de más tiempo de evolución.

El objetivo de este trabajo, es mediante la exposición de un caso clínico, poder elaborar un plan de cuidados utilizando las taxonomías NANDA/NOC/NIC, que permita al personal enfermero unificar criterios, utilizando un plan de cuidados adaptado a las necesidades de cada paciente, y facilitando la comunicación entre los profesionales, usando un lenguaje técnico.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia digestiva alta, plan de cuidados, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Upper gastrointestinal hemorrhage (UHD) is the emission of blood, originating from the upper part of the digestive tract, including the esophagus, stomach and duodenum, above the angle of Treiz. There is a higher prevalence among men than in women, and in terms of age, there is a higher incidence in men over 60 years of age. HDA is a frequent pathology in emergency services, and we must be alert to the most representative signs of bleeding, such as: hematemesis, vomiting of red blood, which would indicate that the patient is actively bleeding; darker blood, which indicates that it has bled and continues to bleed, and vomiting in coffee grounds that would indicate that a hemorrhage of more time of evolution.The objective of this work is through the presentation of a clinical case, to be able to elaborate a care plan using the NANDA / NOC / NIC taxonomies, which allows the nursing staff to unify criteria, using a care plan adapted to the needs of each patient , and facilitating communication between professionals, using technical language.

KEY WORDS

Upper gastrointestinal bleeding, care plan, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva se define como la pérdida de sangre no controlada con origen en el aparato digestivo. Es una de las situaciones que requiere asistencia urgente más frecuente¹ rondando los 300000 ingresos hospitalarios en Europa. La mortalidad puede ascender hasta el 20%, dependiendo de situaciones, especialmente la cantidad del sangrado, su origen, la edad del paciente y otras patologías subyacentes. La hemorragia digestiva, se clasifica en hemorragia digestiva alta (HDA) o baja (HDB) según se produzca por encima o por debajo del ángulo de Treitz, siendo la primera la que tiene una presentación y una evolución más complicada.²

La manera de presentación del sangrado da información importante sobre el origen, alto o bajo, de la hemorragia. Ante un punto sangrante de la parte superior del tubo digestivo (HDA) la hemorragia se evidenciará por la presencia de hematemesis, de vómitos en posos de café o bien de melenas en las heces cuando la sangre se ha digerido y sufrido degradación en el colon.³

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente acude a urgencias por presentar cuadro desde hace 2 semanas de mialgias, artralgias y cefaleas a repetición de comienzo agudo, dolor en epigastrio, náuseas y vómitos, además el hijo que le acompaña refiere que las deposiciones son oscuras y de fuerte olor.

En la exploración física, se evidencia hematemesis en posos de café, de cantidad abundante, debilidad, aumento de la frecuencia cardíaca, hipotensión, pulso débil, palidez de piel y mucosas, sudoración y con signos vitales P/A 100/50 mmhg , FC 101 ppm, Tº 35,5ºc. En la analítica se observa una hemoglobina de 7,6 g/dl; hematocrito del 27% y urea de 48 mg/dl con creatinina en rango de normalidad. Se indica la realización de una endoscopia digestiva alta donde se observan lesiones hemorrágicas.

Se indica hospitalización en el servicio de medicina interna, para evaluación y seguimiento.

Al ingreso en planta:

TA: 105/55 mmHg.

FC: 104 lpm.

Sat O2: 91%.

GB: 103 mg/dl.

Valoración de escala NORTON: 20 (riesgo nulo de padecer UPP).

Tratamiento:

• Ranitidina 50 mg iv c/8h.
• BPC OMEPRAZOL 1200mg7 24h.
• Suero Fisiológico 1500 ml/24 h más 10 meq de CLK en cada suero.
• Paracetamol IV s/p.
• DIETA ABSOLUTA hasta el cuarto día que comienza con dieta líquida y el quinto pasa a dieta blanda de protección gástrica, siendo bien tolerada.
• Control de ctes c/8h.
• Glucemias c/8h.
• Transfusión de sangre: 2 concentrados de hematíes y un pool de plaquetas.
• Reposo hasta el cuarto día, que es sentado en sillón, el quinto día pasa a deambulación por habitación.
• EPOC: broncodilatadores, antibióticos, aerosolterapia.
• Oxigenoterapia GN 2L.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

– Patrón 1: Percepción de la salud.

Antecedentes de patología respiratoria, el paciente, padece una EPOC a causa de haber sido fumador durante bastantes años.

Asocia su enfermedad con la medicación (AINES, AAS) que toma para mialgia y con las artralgias que padece.

Para el paciente, es importante recuperarse del episodio agudo, refiere que hace “falta en su casa”, tiene que llevar a su nieto al colegio, pues su hijo y nuera tienen que trabajar.

– Patrón 2: Nutricional – Metabólico.

Durante el episodio agudo: dieta absoluta.

Experimenta una disminución del apetito y molestias digestivas: pirosis, náuseas, eructos y hematemesis.

– Patrón 3: Eliminación.

Refiere cambios en el color y consistencia de las deposiciones (melena, rectorragia).

La diuresis está un poco disminuida el primer día, siendo de 200cc, se procede al control de diuresis por turno.

– Patrón 4: Actividad – Ejercicio.

Refiere debilidad y cansancio, pueden presentar disnea por su enfermedad de EPOC.

Prescripción de reposo durante el episodio agudo y actividad progresiva según tolerancia, al quinto día pasea por la habitación.

– Patrón 5: Sueño – Descanso.

Durante el día, se encuentra cansado, ya que, por la noche, suele tener problemas para conciliar el sueño, debido, fundamentalmente, al entorno hospitalario, su acompañante de habitación, es un paciente desorientado, especialmente, en la noche, y los procedimientos terapéuticos (cambio de suero, administración de medicación y extracciones de sangre que se realizan en el turno de noche, no ayudan al descanso.

– Patrón 6: Cognitivo – Perceptivo.

Presenta dolor agudo en epigastrio.

– Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto.

Inquietud y nerviosismo durante el proceso agudo, no sabe cómo va a evolucionar.
Refiere tener miedo a los procedimientos, sobre todo a la gastroscopia y colonoscopia.

– Patrón 8: Rol – Relaciones.

La familia vive la enfermedad / hospitalización con preocupación, tienen miedo que sea alguna patología maligna.

– Patrón 9: Sexualidad – Reproducción.

Sin alteraciones detectadas.

– Patrón 10: Tolerancia al estrés.

El paciente refiere sensación de miedo y temor a que la enfermedad esté asociado con algún tipo de cáncer, lo que conlleva que presente algún cuadro de ansiedad y nerviosismo.

– Patrón 11: Valores – Creencias.

Sin creencias religiosas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)^4-6

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) Relacionado con (r/c) dieta absoluta en la fase aguda manifestado por (m/p) Dolor abdominal e Incapacidad subjetiva para ingerir los alimentos.

• • Resultado NOC:
    • 1008 Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos Definición (Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un periodo de 24h). Indicadores:
      • 100801 ingestión alimentaria oral: 5 completamente adecuado.
      • 100804 administración de líquidos iv 5 Completamente adecuado.
  • Intervención NIC:
    • 001100- Manejo de la nutrición. Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
    • Actividades:
      • Determinar -en colaboración con el dietista, si procede- el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
      • Dar comidas ligeras, en puré y blandas a partir del quinto día.
      • Realizar una selección de comidas.
      • Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
      • Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028), r/c Pérdidas excesivas de líquidos corporales m/p Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

• • Resultados NOC:
    • 0601 Equilibrio de líquidos. Indicadores:
      • 060122 Velocidad del pulso radial: 2 leve.
      • 060106 Hipotensión ortostática: 2 leve.
      • 060116 Hidratación cutánea: 4 levemente comprometido.
    • 0602 Hidratación de agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo. Indicadores:
      • 060212 Descenso de PA: 2 leve.
      • 060215 Ingestión de líquidos, 3 Moderadamente comprometido, hasta 4 levemente comprometido.
      • 060221 Pulso rápido, 5 grave hasta 2 leve.
  • Intervención NIC:
    • 4140 Reposición de líquidos. Actividades:
      • Administrar terapia IV según prescripción.
      • Obtener y mantener un calibre grande i.v.
      • Administrar líquidos i.v., según prescripción.
      • Obtener muestras de sangre para concordancia cruzada, si procede.
      • Administrar productos sanguíneos, según prescripción.
      • Monitorizar la respuesta hemodinámica.
      • Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales (orina, drenaje nasogástrico).
      • Vigilar signos vitales.

Riesgo de intolerancia a la actividad (00094) r/c debilidad muscular y cansancio m/p necesidad de reposo.

• • Resultados NOC:
    • 0601 0208 Nivel de movilidad. Indicadores:
      • 020806 Deambulación: 5 no comprometido.
      • 020803 Movimiento muscular: 5 no comprometido.
  • Intervención NIC:
    • 0180 Manejo de energía. Actividades:
      • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
      • Facilitar el reposo/limitaciones de actividad.
      • Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados, giros y cuidados personales).
      • Enseñar al paciente y a su familia aquellas técnicas de autocuidado que minimicen el consumo de energía.

Patrón respiratorio ineficaz (00032), r/c enfermedad pulmonar del paciente fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea.

• • Resultados NOC:
    • 0403- Estado respiratorio: ventilación. Indicadores:
      • 040301 – Frecuencia respiratoria: 3 moderadamente comprometido hasta 5 no comprometido.
      • 040305 – Facilidad de la respiración: 4, levemente comprometido.
      • 040325- Capacidad vital: 4 levemente comprometido hasta 5 no comprometido.
  • Intervención NIC:
    • 3390 – Ayuda a la ventilación.
    • 3350 – Monitorización respiratoria.
    • 5820 – Disminución de la ansiedad.
      • Actividades:
      • 582007 – Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
      • 582020 – Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
    • 3250 – Mejorar la tos. Actividades:
      • Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
      • Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
      • Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.

Trastorno del patrón de sueño (00198) r/c Ruidos e interrupciones para procedimientos terapéuticos m/p cansancio y somnolencia por el día.

• • Resultados NOC:
    • 0004 – Sueño. Indicadores:
      • 000401 – Horas de sueño (como mínimo 5h/24h): 3, moderadamente comprometido hasta 4 levemente comprometido.
      • 000403 -Patrón del sueño: 4, levemente comprometido.
      • 000404 – Calidad del sueño: 4, Levemente comprometido.
      • 000404 – Calidad del sueño: 4, Levemente comprometido.
      • 000405 – Eficiencia de sueño (tasa de tiempo de sueño/Tiempo total destinado a dormir):3 moderadamente comprometido. Hasta 4 levemente comprometido.
  • Intervención NIC:
    • 6482 – Manejo ambiental: confort.
    • 1850 – Mejorar el sueño. Actividades:
      • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
      • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
      • Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.

Déficit de autocuidado: Baño (00108) r/c deterioro cognitivo, dolor, malestar y/o disminución m/p incapacidad para realizar el baño/higiene (acceder al cuarto de baño, lavarse el cuerpo, secarse, etc.).

• • Resultados NOC:
    • 0302 Autocuidados (Vestir aseo) Indicadores:
      • 030216 Realiza el aseo de forma autónoma: 5 no comprometido.
  • Intervención NIC:
    • 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. Actividades:
      • Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama)
      • Estar disponible para ayudar en el vestir.
    • 1801 Ayuda Autocuidado : Baño/higiene.
      • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
      • Observar el estado de la piel durante el aseo.

Riesgo de sangrado (000206) r/c desórdenes gastrointestinales (p.ej. enfermedad ulcerosa, gástrica, pólipos, varices m/p hematemesis y melenas.

• • Resultados NOC:
    • 000413 Severidad de la pérdida de sangre. Gravedad del sangrado/hemorragia interna o externa: Indicadores:
      • 041303 – Sangre manifiesta por el ano: 5 ninguno.
      • 041313- Palidez de las membranas cutáneas y mucosas: 4 leve.
      • 041305 hematemesis: 5 ninguno.
      • 041311 – Aumento de la frecuencia cardíaca apical, 3 moderado hasta 4 leve.
      • 041316 Disminución de la hemoglobina (Hgb) 3 moderado hasta 4 leve.
      • 041310- Disminución de la presión arterial diastólica: 3 moderado hasta 4 leve.
      • 041309- Disminución de la presión arterial sistólica: 3 moderado hasta 4 leve.
  • Intervención NIC:
    • 04010 Prevención de hemorragia. Actividades:
      • Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.
      • Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado.
      • Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta).
      • Controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea.
      • Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.
      • Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede.
      • Administrar medicamentos (antiácidos), si está indicado
        – Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragia.

CONCLUSIONES

La hemorragia digestiva es un síndrome de elevada incidencia y tasa de mortalidad, el paciente debe ser atendido por un equipo multidisciplinario y que maneje frecuentemente este tipo de situaciones; para ello se crean los protocolos de actuación en nuestros equipos de hospitalización, para dar una mejor atención profesional y a la vez los mejores cuidados a los enfermos.

Es de vital importancia que el personal de enfermería realice una valoración integral del paciente de forma que incluya tanto al individuo como a su entorno más cercano que van a asumir el rol de cuidadores.

Son muchas las investigaciones que hacen hincapié en que se debe de atender desde un primer momento a factores tales como el mantenimiento de una hidratación y alimentación adecuadas, y a factores como la movilidad, la percepción del dolor y la preservación de la capacidad funcional.

El uso de un lenguaje normalizado posibilita la recopilación necesaria para la toma de decisiones y el control del desarrollo y la efectividad del plan de cuidados. Mediante el uso de los diagnósticos, las intervenciones y los resultados enfermeros se facilita la gestión por procesos.

BIBLIOGRAFÍA

1. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the patientwith lower gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal Endosc 2008; 48 (6): 685-688.
2. 2. Hardcastle JD, et al. Randomized controlled trial of fecal-occult screening for colorectal cancer. Lancet 2006; 348: 1472-7.
3. 3. Díaz C, et al. Hemorragia digestiva. En: Acedo, Barrios, Díaz, Orche, Sanz, ed. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica del Hospital Universitario 12 de Octubre; 2015. 473-485.
4. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
5. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
6. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.