Radioterapia intraoperatoria (RIO) en el tratamiento de cáncer de mama

 

AUTORES

1. Natali Mercur. Grado en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
2. María Pérez Galindo. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Sara Fabregat Ruiz. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Daniel Serrano Dolado. Grado en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
5. Isabel Florido Forero. Grado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
6. Andrea Olivera Nogués. Grado de Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

El cáncer es un término que engloba múltiples enfermedades caracterizadas por una proliferación celular anormal, en el caso del cáncer de mama, se ve afectada la glándula mamaria en diferentes zonas dando lugar a varios tipos de carcinoma. Es uno de los tumores más frecuentes que afecta al género femenino a nivel mundial, caracterizado por unos determinados signos y síntomas, en el que influyen una serie de factores de riesgo como la expresión genética, los anticonceptivos hormonales y la edad entre otros.

Una vez establecido el diagnóstico de cáncer se debe clasificar según el sistema TNM para así poder determinar en qué estadio de la enfermedad se encuentra la paciente. Previa a la instauración de un tratamiento se deben tener en cuenta unos factores pronósticos y predictores que permiten establecer una terapia individualizada. El tratamiento del cáncer de mama se sustenta en combinar varias terapias: Cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia.

En el caso de la radioterapia, destaca la Radioterapia Intraoperatoria (RIO) que consiste en administrar una dosis única y elevada de radiación ionizante o electromagnética o de electrones acelerados, durante la intervención quirúrgica directamente sobre el lecho tumoral. En la actualidad, podemos encontrar 3 técnicas para su administración: Sistemas de rayos X de 50kV, el acelerador lineal de electrones miniaturizado, y la braquiterapia electrónica.

El personal de enfermería se encarga de brindar unos cuidados para cada paciente con unos objetivos principales: Dar información, pautas de autocuidados y apoyo emocional entre otros, con el propósito de aumentar/ mejorar la calidad de vida de los enfermos. Dichos cuidados están relacionados con las complicaciones que pueden aparecer en los pacientes tras exponerse al tratamiento radioterápico.

PALABRAS CLAVE

Radioterapia, cáncer de mama, detección precoz del cáncer, período intraoperatorio.

ABSTRACT

Cancer is a concept that include multiple diseases characterized by anormal cell proliferation, in the case of breast cancer, the mammary gland is affected in different áreas giving rise to various types of carcinoma. It is one of the most frequent tumors that affects the female gender worldwide, characterized by certain signs and symptoms and, in which a series of risk factor’s influence such as genetic expresión, hormonal contraceptives and age among others.

Once a cancer diagnosis is established, it should be classified according to the TNM system in order to determine the stage of the disease the patient is in. Prior to the initiation of a treatment, some prognostic and predictive factors must be taken into account that allow to establish an individualized therapy. Breast cancer treatment is based on combining several therapies: Surgery, radiotherapy, chemotherapy and hormone therapy.

In the case of radiotherapy, Intraoperative Radiotherapy (IORT) stands out, which consists of administering a single and high dose of ionizing or electromagnetic radiation or accelerated electrons, during surgery directly on the tumor bed. Currently, we can find 3 techniques for its administration: 50kV X-ray systems, the miniaturized electron linear accelerator, and electronic brachytherapy.

The nursing staff is in charge of providing care for each patient with some main objectives: Provide information, self-care guidelines and emotional support among other, with the purpose of increasing/improving the quality of life of nurses. Such care is related to the complications that can appear in patients after being exposed to radiotherapy treatment.

KEY WORDS

Radiotherapy, breast neoplasms, screening test, cancer, intraoperative period.

INTRODUCCIÓN

El cáncer es un término que engloba múltiples enfermedades caracterizadas por una proliferación celular anormal, es decir, que las células crecen, se multiplican y se diseminan a diferentes partes del cuerpo sin ningún control. En condiciones normales, dichas células siguen el proceso denominado división celular por el que se dividen y desarrollan, estás células al envejecer o dañarse, mueren y son reemplazadas por unas nuevas. Pero lo que ocurre en el cáncer es que no todas las células siguen este proceso etapa a etapa, sino que sufren modificaciones de manera aleatoria favoreciendo la aparición de tumores, malignos o benignos, en resumen, sufren modificaciones del material genético/ADN¹.

Las incidencias de cáncer en España se ven incrementadas al paso de los años, en el 2022 llegó a alcanzar los 280.100 casos, y se prevé que llegue a los 341.000 casos en el año 2040².

Los cánceres más diagnosticados a nivel nacional difieren según el sexo, en varones destacan el de próstata, colon y recto, pulmón y vejiga urinaria, mientras que en las mujeres podemos encontrar el cáncer de mama y de colon y recto².

Con respecto al cáncer de mama, vemos que se produce debido a una proliferación anormal y acelerada de las células de la glándula mamaria, puede tratarse de un carcinoma ductal (afecta a los conductos) o un carcinoma lobular (afecta a los lóbulos). Las células cancerosas al inicio de la enfermedad se localizan en los conductos o lóbulos de la mama (in situ) pero a medida que progresa la enfermedad pueden diseminarse a través de la sangre o de la linfa y llegar a tejidos a los que se adhieren y crecen produciendo metástasis^3,4.

Existen diversos factores de riesgo que pueden predisponer a la aparición de cáncer de mama como; factores genéticos (mutaciones en los genes, destaca el BRCA1 y BRCA2), antecedentes familiares y/o personales de cáncer de mama (en parientes de 1er grado aumenta el riesgo 2-3 veces, y si se da en 2 o más parientes de 1er grado aumenta 5-6 veces el riesgo), exposición a radiación, factores hormonales y reproductivos (aumentó el riesgo en caso de menarquía temprana, antes de los 12 años, 1er embarazo y menopausia tardíos), obesidad, >50 años entre otros⁶. Aunque también podremos encontrarnos unos factores llamados protectores, es decir, que reducen el riesgo de padecer cáncer, son; lactancia materna y/o 1er embarazo temprano para disminuir la exposición a estrógenos, mantener peso adecuado, realizar ejercicio físico, seguir una dieta equilibrada, evitar el consumo de alcohol y tabaco activo o pasivo^3,5.

Para la detección del cáncer de mama existen una serie de signos y síntomas de alerta relacionados con alteraciones que se producen en el propio tejido mamario (tumoración en la mama, hinchazón del seno, hoyuelos en la piel, dolor en el pezón o seno, retracción o secreción anormal de pezones…)^3,6.

En la actualidad podemos encontrar diferentes tipos de cáncer de mama según la célula mamaria afectada (carcinoma ductal, carcinoma lobulillar, cáncer de mama inflamatorio y enfermedad de Paget de seno), además de conocer el tipo de cáncer de mama que presenta el paciente también es importante saber en qué estadio se encuentra, es decir, conocer la extensión del cáncer, para ello se emplea el sistema TNM^7,8.

Para llevar a cabo el diagnóstico de cáncer de mama se emplean diferentes pruebas de imagen, como la mamografía (se utiliza en diferentes Comunidades Autónomas como prueba de screening para un diagnóstico precoz en mujeres con edad comprendida entre los 50 y 69 años, se debe realizar cada dos años) y la ecografía⁹.

Finalmente, se observa que el tratamiento del cáncer de mama se sustenta en combinar varias terapias: Cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia¹⁰.

DEFINICIÓN:

La RIO consiste en administrar una dosis única y elevada de radiación ionizante o electromagnética o electrones acelerados, durante la intervención quirúrgica directamente sobre el lecho tumoral, por tanto, se trata de una técnica de irradiación parcial. Se puede administrar como monoterapia (cumpliendo unos determinados criterios de inclusión y exclusión o como “boost” /complementaria a la radioterapia externa¹¹.

En la radioterapia se debe tener en cuenta el término de dosis biológica efectiva que hace referencia a la dosis calculada necesaria para lograr un efecto adecuado cuando dicha dosis se administra en fracciones pequeñas, está determinada por factores como la calidad y dosis de radiación, nº de sesiones, dosis total y sistema biológico. Por tanto, en la RIO la dosis biológica efectiva equivale a la administración de 2-3 veces mayor que la radioterapia externa fraccionada, lo que se traduce en una dosis de 20 Gy de RIO comparado a 40-60 Gy de radioterapia externa¹².

 

VENTAJAS Y DESVENTAJAS:

Las ventajas que presenta la RIO frente a la radioterapia externa son algunas de las siguientes^11,13,14:

• El tratamiento se aplica directamente sobre la zona del tumor evitando lesionar tejidos sanos.
• Administración de una única y alta dosis de radiación, cuyos efectos son interrumpir el proceso de mitosis de la célula, inducir la apoptosis de la misma y necrosis de las células cancerosas.
• Evita retrasos en el tratamiento por implementación de otras terapias sistémicas adyuvantes obteniendo una menor sensación de enfermedad y aumento de la satisfacción por parte del paciente.
• Optimiza los recursos y disminuye los costes tanto directos como indirectos.
• Reduce las complicaciones cutáneas postoperatorias.

 

Por otro lado, también podemos encontrar una serie de desventajas como, por ejemplo^{11, 15}:

• Incremento del tiempo quirúrgico.
• Aumento de la recidiva local.
• Ausencia de los resultados anatomopatológicos finales previos a la administración de la RIO.
• Material caro.
• Formación del personal.

 

COMPLICACIONES:

Los efectos adversos que pueden aparecer al recibir tratamiento con RIO será diferente según la modalidad de esta, monoterapia o “boost”¹².

• Complicaciones de la RIO como monoterapia:

 

Se pueden diferenciar complicaciones a precoces (aparición < 6 meses) y/o tardía (a partir de los 6 meses. Seroma, infección, necrosis grasa y alteración de la cicatrización¹².

Entre las complicaciones precoces, podemos encontrar el seroma (más frecuente), hematoma (relacionado con un aumento de la retracción, atrofia e hiperpigmentación cutánea), infección (requiere tratamiento antibiótico o reintervención quirúrgica) y/o alteración de la cicatrización de la herida¹².

Por otro lado, las complicaciones tardías son la fibrosis en menor medida, la aparición de necrosis grasa y ulceración de la herida quirúrgica¹².

• Complicaciones de la RIO como “boost”:

 

Las alteraciones que podemos encontrar en la RIO como tratamiento complementario a la radioterapia externa son, por ejemplo: La radiodermitis de aparición precoz, telangiectasias, dolor, fibrosis y edema glandular entre otros¹².

Por tanto, las conclusiones que extraemos son que el empleo de la RIO disminuye la aparición de complicaciones en la piel como la radiodermitis (prurito, eritema, sequedad e hiperpigmentación), fibrosis, linfedema y/o telangiectasias características de la radioterapia externa. Y las complicaciones que aparecen en mayor medida en la RIO son el seroma, las alteraciones de la cicatrización de la herida, la infección y la necrosis grasa^12,13,16.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA RIO:

En la actualidad, podemos encontrar 3 técnicas para la administración de RIO: Sistemas de rayos X de 50kV, el acelerador lineal de electrones miniaturizado, y la braquiterapia electrónica¹⁶.

• Sistema de rayos X de 50 kV.

 

La técnica consiste en emplear rayos X de 50 Kv con un Sistema Intrabeam®, a través de un aplicador con forma esférica ajustándose a la cavidad del lecho tumoral, su tamaño varía entre 1,5 y 5 cm. El aplicador se introduce dentro de la cavidad quirúrgica, se realiza una sutura y se aproxima la superficie esférica al parénquima sin tener contacto directo con la piel en ningún momento (mantener distancia mínima de 1cm).

La dosis de radiación a administrar es de 20 Gy en una fracción durante 20-35 minutos.

Este sistema presenta una serie de ventajas, es económico, presenta una técnica sencilla para su manejo y no requiere de mucho material de radioprotección¹⁷.

• Acelerador lineal de electrones móvil:

 

El procedimiento consiste en realizar, en primer lugar, una mastectomía parcial (alcanzando la fascia pectoral y separando el tejido mamario de dicha fascia, a continuación, se coloca un disco plomado mediante una sutura por delante de la fascia y debajo del tejido movilizado para salvaguardar de la irradiación a la pared costal) seguido de la reconstrucción del lecho tumoral (previamente se deberá retirar el disco plomado).

Es importante medir el grosor del tejido para determinar la cantidad de energía de electrones necesaria para la irradiación, así como, medir la cavidad abierta y la del aplicador externo para establecer la zona junto con los márgenes de seguridad aproximadamente de 1,5-2 cm que se expondrán a la radiación.

A continuación, el acelerador debe colocarse en la posición determinada sobre la zona a tratar, también deben situarse los paneles móviles alrededor de la mesa quirúrgica y las medidas de radioprotección para finalmente poder irradiar el tumor.

La dosis empleada es de 21 Gy con electrones de 3 a 12 MeV¹⁷.

• Sistema de braquiterapia electrónica:

 

Para llevar a cabo este método, se debe emplear un catéter de una luz con dos puertos complementarios, uno para evacuar el aire o fluidos y otro para llenar el balón, dicho catéter es conocido como aplicador de balón con una fuente de radiación de 50 Kv. El paciente recibe la radiación a través de un tubo que es insertado a través de la luz central del catéter. El sistema usa fotones de baja energía y no requiere una habitación blindada para su empleo¹⁷.

PROCEDIMIENTO DE LA RIO CON SISTEMA DE BRAQUITERAPIA ELECTRÓNICA:

• Comienzo del proceso:

 

En la Comunidad Autónoma de Aragón se lleva a cabo un programa de cribado para la detección precoz del cáncer de mama, consiste en la realización de una mamografía cada dos años a toda la población femenina con edad comprendida entre los 50 y 69 años. Cada mujer recibirá una carta con el día, la hora y lugar dónde se le realizará la mamografía, posteriormente se le comunican los resultados¹⁸.

Dicha prueba se realiza en diferentes unidades hospitalaria o móviles según la residencia de cada mujer, en Aragón podemos encontrar las siguientes: En Zaragoza (Hospital Ntra. Sra. De Gracia), en Huesca urbana y rural (Hospital Sagrado Corazón de Jesús) y en Teruel (unidades móviles)¹⁸.

En caso de sospecha de cáncer de mama, la mujer es derivada a la Consulta de Unidad de Patología Mamaria dónde debe aportar las pruebas realizadas (mamografía, ecografía y biopsia) y se llevará a cabo una anamnesis y exploración física a la paciente. Confirmada la existencia de células cancerosas se procede a determinar el tipo histológico, estado hormonal de la mujer, así como el estudio de diferentes genes. Finalmente, se deriva a la mujer a la consulta de cirugía y oncología radioterápica (se le explican los diferentes tratamientos y las posibles complicaciones derivadas de los mismos, también se le debe explicar de forma verbal y por escrito el consentimiento informado, que deberá firmar)^12,19.

El día previo a la intervención, se inyecta el radiotrazador intratumoral o periareolar para poder estudiar el ganglio centinela, explicado anteriormente, durante la operación¹².

La paciente ingresa el mismo día que va a tener lugar la intervención quirúrgica, en caso de precisar la colocación de un arpón que permita localizar el tumor, deberá acudir previamente al Servicio de Radiología¹².

• Intraoperatorio:

 

A lo largo de toda la intervención quirúrgica, incluida la duración de la RIO, la paciente estará sometida a anestesia general. También se administra profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico 2gr IV o fosfomicina 4gr, si alergia a betalactámicos^12,14.

En primer lugar, se procede a realizar la tumorectomía y la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC) que se envían al Servicio de Anatomía Patológica para su estudio. El ganglio centinela se localiza, con la ayuda de una sonda gammadetectora, en su punto de actividad máxima y en el cual se realiza la incisión y disección en un plano profundo. En caso de que el ganglio centinela fuera positivo se debería ampliar la cirugía a una mastectomía radical, que incluye la extirpación de la cadena linfática axilar.

Al mismo tiempo, los físicos realizan diferentes controles de seguridad. A continuación, los radioterapeutas llenan y adaptan el balón aplicador a la cavidad de la zona de la mastectomía según el tamaño correspondiente. El diámetro esférico varía según los diferentes tamaños existentes del balón que permiten realizar cálculos de dosis sencillos lográndose una igual dosis esférica, y así, distribuir los 20Gy prescritos en la superficie del propio balón^12,19.

Para poder administrar la dosis prescrita es importante realizar actuaciones intraoperatorias determinadas.

Tras inflar el balón, se acercan los bordes quirúrgicos situando el tejido de la mama contra el balón, como si lo estuviera envolviendo, mediante una sutura, en medio se coloca un drenaje de tipo Penrose para evitar dañar la piel.

A continuación, se comprueba la distancia entre el balón aplicador a la piel que debe ser ≥ 10 mm. Luego se cubre todo con paños estériles.

Para la aplicación de la RIO, en el quirófano solo debe permanecer el personal estrictamente necesario que se protegerá de la radiación colocándose detrás de una pantalla protectora. La dosis aplicada será de unos 20 Gy y el tiempo de irradiación dependerá del tamaño del balón y cálculos previamente realizados, pero habitualmente oscila entre 17 y 40 minutos.

Finalizada la irradiación, se retira todo el equipo, se cierra la herida quirúrgica y se traslada a la paciente a la Unidad de Recuperación Postanestésica.

Normalmente, la paciente tras 24h de la intervención quirúrgica recibe el alta hospitalaria con unas determinadas recomendaciones y pautas domiciliarias^{12, 20}.

• Seguridad/ protección frente a la RIO del personal:

 

Durante la administración de la RIO, es importante seguir el término denominado protección radiológica, definido por el Consejo de Seguridad Nuclear como: “Una actividad multidisciplinar, de carácter científico y técnico, que tiene como finalidad la protección de las personas y del medio ambiente contra los efectos nocivos que pueden resultar de la exposición a radiaciones ionizantes”, con tres principios básicos (justificación, “Principio Alara” y limitación de dosis).

Todo trabajador que vaya a estar expuesto a radiación debe llevar encima un aparato conocido como dosímetro, este mide la dosis de radiación acumulada en un periodo de tiempo y se emplea para determinar la dosis a la que está expuesto el personal en su puesto de trabajo, así como el riesgo que corre.

Actualmente existe un límite de dosis anual reflejado en el Real Decreto 783/2001 a la que puede verse expuesta una persona, estos valores nunca deben superarse.

La Dosis Efectiva es la suma de las dosis equivalentes ponderadas en todos los tejidos y órganos del cuerpo procedentes de irradiaciones internas y externas²¹.

Para disminuir la exposición a la radiación, se deben cumplir unas normas protectoras: Minimizar el tiempo de exposición y, aumentar la distancia y el blindaje frente a la radiación.

El blindaje se consigue empleando diferentes barreras protectoras (mamparas de protección, delantales plomados, gafas plomadas, paredes blindadas de hormigón plomado…) que deberán aplicarse tanto al equipamiento del quirófano como al personal y paciente expuestos a la radiación²².

• Postoperatorio:

 

La estancia media en el hospital es de 1-2 días tras la intervención quirúrgica, luego el paciente será dado de alta con un seguimiento ambulatorio. A las tres o cuatro semanas acude a revisión, dónde se determina si la radiación intraoperatoria ha funcionado correctamente²⁰.

Se programan visitas al mes, tres, seis, nueve y doce meses aproximadamente para evaluar la aparición de complicaciones postoperatorias, toxicidad aguda o crónica, la estética y la calidad de vida relacionada con la salud a través de un cuestionario denominado Breast-Q, refleja la percepción y grado de satisfacción de la paciente tanto de los resultados derivados de la cirugía como del resto de tratamiento recibidos. Su objetivo principal es comprar la “puntuación” de calidad de vida antes y después de la intervención quirúrgica^{20, 23}.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

El personal enfermero se encarga de brindar unos cuidados individualizados para cada paciente mediante educación sanitaria, cuyos objetivos principales son: Dar información, pautas de autocuidados y apoyo emocional entre otros, con el propósito de aumentar/ mejorar la calidad de vida los enfermeros²⁴.

Los cuidados están relacionados con las complicaciones que pueden aparecen en los pacientes tras exponerse al tratamiento radioterápico^25,26:

• Radiodermitis aguda o crónica: en caso de telangiectasias y fibrosis, darse sesiones de luz pulsada, fisioterapia combinada con tratamiento farmacológico (vasodilatadores únicamente o combinados con vitamina E).
• Prurito: usar corticoides tópicos.
• Infecciones y úlceras: para realizar las curas de las lesiones se debe emplear suero fisiológico y cremas que favorecen la epitelización de la piel. Contraindicado el uso de soluciones alcohólicas, povidona yodada, esparadrapos y vendajes compresivos.
• Dolor: tomar analgesia pautada por el médico.
• Linfedema (Acumulación de flujo proteico en el espacio intersticial, puede ser debido a diferentes factores como una mastectomía total, disección de la axila, radioterapia, obesidad y uso de taxanos entre otros. Signos y síntomas: endurecimiento y engrosamiento de la zona, pérdida de la sensibilidad, pesadez): Alimentación (seguir una dieta equilibrada), ejercicio físico (realizarlo de manera habitual, pero sin realizar mucho sobreesfuerzo. Realizar ejercicios con el brazo afecto para prevenir la aparición del linfedema), sueño/descanso (elevar el brazo del lado intervenido por encima del nivel del corazón empleando una almohada), vestido (no emplear prendas apretadas ni sujetadores con aro. Evitar usar joyas y colocar el bolso en el brazo afectado), piel (higiene e hidratación adecuadas, evitando temperaturas extremas. No rasurar la axila por riesgo a lesionarse, técnicas sanitarias (no tomar la tensión arterial, extraer sangre o colocar un catéter venoso, ni administrar inyecciones en el brazo de la mama afectada).
• Astenia: Realizar ejercicio físico como salir a andar, hacer yoga, ejercicios de estiramiento o equilibrio o meditación y, apoyo psicosocial. Tomar suplementos dietéticos como el triptófano.
• Ansiedad y temor: apoyo emocional/psicosocial para el manejo del estrés y reducir los síntomas de depresión y ansiedad.

 

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