Plan de cuidados: paciente pediátrico con encefalopatía postanóxica

 

AUTORES

1. Rosa Iliarte Llop. Especialista en Enfermería Pediátrica. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
2. Nazaret Vico Moya. Graduada en Enfermería. Universidad de Salamanca. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
3. Yaiza Pilar Gracia García. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
4. Nuria Pilar Lázaro Compaired. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Atención Continuada C.S. Broto, Huesca (España).

 

RESUMEN

La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es una alteración neurológica grave provocada por la disminución o ausencia del suministro de oxígeno al cerebro. En la población pediátrica, una de las principales causas es el ahogamiento accidental, especialmente en niños varones, con mayor incidencia entre los 4 y 7 años. Este artículo presenta el caso clínico de un niño de 6 años con encefalopatía postanóxica severa tras un episodio de inmersión en agua dulce. El paciente presenta un cuadro de alta complejidad clínica con dependencia total en funciones vitales y básicas, incluyendo tetraparesia espástica severa, crisis convulsivas, disautonomías, trastornos respiratorios que requieren traqueostomía, imposibilidad de deglución con necesidad de gastrostomía, y múltiples complicaciones asociadas, como úlceras por presión e infecciones recurrentes.

La valoración enfermera se realizó conforme al modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, identificando una dependencia total en respiración, nutrición, movilidad, comunicación, higiene, eliminación y seguridad. Se establecieron diagnósticos enfermeros mediante la taxonomía NANDA, incluyendo limpieza ineficaz de las vías aéreas, patrón respiratorio ineficaz, riesgo de deterioro de la integridad cutánea, riesgo de infección y riesgo de sobrecarga del cuidador. Las intervenciones, basadas en las clasificaciones NIC y NOC, se centraron en el manejo de la vía aérea, aspiración de secreciones, monitorización respiratoria, prevención de úlceras por presión, cuidados de estomas, administración de medicación y apoyo al cuidador principal.

Este caso clínico pone de manifiesto la importancia de un abordaje enfermero integral, individualizado y continuo, que combine la aplicación de metodologías estandarizadas con el acompañamiento activo a la familia. Asimismo, subraya la necesidad de fomentar la prevención de accidentes infantiles como los ahogamientos y de fortalecer la coordinación entre los recursos sanitarios, educativos y comunitarios para optimizar la calidad de vida del paciente dentro de sus limitaciones funcionales.

PALABRAS CLAVE

Ahogamiento, atención de enfermería, niños con discapacidad, hipoxia encefálica.

ABSTRACT

Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) is a severe neurological condition caused by the reduction or absence of oxygen supply to the brain. In the pediatric population, one of the leading causes is accidental drowning, particularly among male children, with peak incidence between ages 4 and 7. This article presents the clinical case of a 6-year-old boy with severe post-anoxic encephalopathy following a freshwater drowning incident. The patient exhibits a highly complex clinical picture with total dependence in vital and basic functions, including severe spastic tetraparesis, convulsive crises, dysautonomia, respiratory impairment requiring tracheostomy, inability to swallow necessitating a gastrostomy, and multiple complications such as pressure ulcers and recurrent infections.

Nursing assessment was performed using Virginia Henderson’s 14 basic needs model, identifying total dependence in areas such as breathing, nutrition, mobility, communication, hygiene, elimination, and safety. Nursing diagnoses were established based on NANDA taxonomy, including ineffective airway clearance, ineffective breathing pattern, risk for impaired skin integrity, risk of infection, and risk for caregiver role strain. Interventions, guided by NIC and NOC classifications, focused on airway management, secretion aspiration, respiratory monitoring, pressure ulcer prevention, stoma care, medication administration, and caregiver support.

This clinical case highlights the importance of a comprehensive, individualized, and continuous nursing approach that integrates standardized care methodologies with active family support. It also emphasizes the critical need for preventive strategies against childhood accidents such as drowning and the reinforcement of coordinated efforts among healthcare, educational, and community resources to optimize the patient’s quality of life within the context of severe functional limitations.

KEY WORDS

Drowning, nursing care, children with disability, hypoxia, brain.

INTRODUCCIÓN

Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es el término utilizado para describir los daños que se producen en el cerebro cuando se interrumpe el suministro adecuado de oxígeno. Dependiendo del origen de esta falta de oxígeno, se pueden distinguir distintos tipos:

• Hipoxia-isquémica: causada por una disminución del flujo sanguíneo cerebral.
• Hipoxia-hipóxica: debida a una baja presión de oxígeno en la sangre.
• Hipoxia-anémica: ocurre cuando hay una reducción en la cantidad de hemoglobina, que es la encargada de transportar el oxígeno.
• Hipoxia-histotóxica o anóxica: se da cuando el problema está en el uso del oxígeno a nivel celular, por ejemplo, debido al bloqueo de la cadena respiratoria o por la inhalación de un gas sin oxígeno¹.

 

Cuando esta falta de oxígeno afecta el nivel de conciencia del paciente, se habla de coma hipóxico-isquémico (CHI)¹.

En el período postnatal (bebés y niños pequeños), las causas más comunes de encefalopatía hipóxico-isquémica son los ahogamientos y los traumatismos no accidentales. A medida que el proceso de mielinización (que completa aproximadamente a los 2 años) se consolida, el patrón de daño cerebral por hipoxia-isquemia en los niños comienza a parecerse al de los adultos².

Los ahogamientos representan la segunda causa de muerte accidental en niños y una causa importante de daño cerebral en adolescentes. Son más comunes en varones, y se observan dos picos de incidencia: uno en niños de entre 4 y 7 años, y otro durante la adolescencia. La mayoría de los casos ocurren en agua dulce, especialmente en piscinas³.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un niño de 6 años que presenta una encefalopatía postanóxica secundaria a un ahogamiento accidental. Sin antecedentes familiares de interés. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Actualmente, acude todos los días a un centro de Educación Especial. De su condición, derivan otras patologías como son:

• Tetraparesia espástica Servera.
• Crisis de disautonomías secundarias.
• Crisis de ausencia y crisis hipertónicas.
• Conjuntivitis y blefaritis por incapacidad de cierre palpebral.
• Portador de traqueotomía con balón.
• Portador de gastrostomía y botón gástrico.
• Úlceras por presión grado I en maléolos externos de ambas extremidades.

 

Tratamiento actual: baclofeno (10 mg/8h), clobazam (5mg/12h), levetiracetam (250 mg/8h), trihexifenidil (1mg/8h), valproato sódico (200 mg/12h), todas estas medicaciones administradas por botón gástrico; midazolam intranasal (0,8 ml) en las crisis; nebulizaciones de 500 mcg de bromuro de ipratropio + suero fisiológico; lágrimas artificiales; técnica Cough Assist antes de las comidas; fisioterapia.

 

PLAN DE CUIDADOS:

Valoración enfermera según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1.- Respirar normalmente

Portador de traqueostomía con balón. Abundantes secreciones, incapacidad para eliminarlas por su patología neuromuscular. Necesita de aspiración frecuente de secreciones. FR dentro de valores normales, saturación de oxígeno basal entre 90%-95%. Precisa de administración de oxigenoterapia en ocasiones, coincidiendo con crisis epilépticas. Respiración superficial.

2.- Comer y beber adecuadamente

Incapacidad para la ingestión y deglución de alimentos o líquidos, portador de gastrostomía y botón gástrico. Dieta normal triturada.

3.- Eliminar por todas las vías corporales

El niño presenta incontinencia fecal y urinaria, con necesidad de uso de dispositivos continentes (pañales). Ritmo deposicional normal, de características normales.

4.- Moverse y mantener una postura adecuada

Dependiente para la total actividad y movilidad. Precisa de dispositivos adaptados por su espasticidad. El niño se encuentra en silla adaptada. Imposibilidad de flexionar las articulaciones.

5.- Sueño y descanso

Imposibilidad para determinar las características del patrón de sueño. Episodios de sueño diurnos durante el horario escolar.

6.- Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Totalmente dependiente, lo suplen sus padres. Eligen ropa y calzado cómodos.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente

Afebril, ropa adecuada para la temperatura del ambiente.

8.- Mantener una higiene corporal y la integridad de la piel

Dependiente para esta necesidad. Presenta aspecto limpio y aseado. Piel normohidratada y cuidada. Presencia de UPP grado I en maléolos externos de ambos pies. Piel periestoma digestivo de aspecto normal. Piel alrededor de la traqueostomía de aspecto normal, sin signos de infección.

Blefaritis y conjuntivitis por incapacidad de cierre completo de los párpados.

9.- Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Dependiente para la prevención de riesgos sobre sí mismo. No dispone de habilidades ni conocimientos que le permitan identificar situaciones de riesgo. Se valora la necesidad en los padres.

Calendario vacunal actualizado.

Buena adhesión al tratamiento.

Sin alergias conocidas.

Ingresos hospitalarios frecuentes por bronquitis de repetición.

Abundante crisis tónicas durante el día, precisan de la administración de midazolam intranasal para el cese de estas.

10.- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Mucha dificultad. Anteriormente, el niño respondía afirmativamente a preguntas sencillas sacando la lengua.

11.- Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias

No valorable. Presenta elevada sensibilidad a cualquier estímulo del exterior.

12.- Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

No valorable.

13.- Participar en actividades recreativas

Dependencia total en esta necesidad. No puede valorarse el grado de satisfacción con la participación en las actividades recreativas que desarrollan sus compañeros del aula.

14.- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles

No se puede valorar esta necesidad por las grandes limitaciones cognitivas, físicas, motoras y sensoriales derivadas de sus patologías.

Se observaron manifestaciones de dependencia en las áreas de respirar adecuadamente, comer y beber adecuadamente, moverse y mantener una postura adecuada, eliminación, evitar peligros del entorno y comunicación.

 

Problemas de colaboración:

Encefalopatía grave s/a anoxia prolongada:

Cuidados de enfermería:

• Asegurar la administración correcta y oportuna de los medicamentos prescritos, verificando dosis, vía y horarios. Controlar efectos secundarios y reportar cualquier reacción adversa.
• Monitorizar constantemente al paciente para prevenir caídas, lesiones o complicaciones relacionadas con la inmovilidad o alteraciones neurológicas. Evaluar el nivel de conciencia y respuesta a estímulos.
• Facilitar una comunicación efectiva entre el equipo interdisciplinario, el paciente y la familia, para garantizar continuidad y coherencia en el plan de cuidados. Documentar cambios en el estado y comunicar alertas.

 

Crisis convulsivas s/a encefalopatía postanóxica:

Cuidados de enfermería:

• Observar signos premonitorios y actuar rápidamente para proteger al paciente durante una crisis convulsiva, manteniendo las vías aéreas libres y evitando lesiones. Registrar duración, características y frecuencia de las convulsiones.
• Asegurar la administración puntual de medicamentos anticonvulsivos, controlar niveles terapéuticos y observar posibles efectos secundarios. Educar al paciente y familiares sobre la importancia del cumplimiento.
• Implementar medidas de seguridad como cama baja, barandas levantadas, y ambiente libre de objetos que puedan causar daño. Supervisar estrechamente durante periodos de riesgo.
• Administrar oxígeno suplementario según indicación médica para mantener adecuada saturación, especialmente después de una convulsión. Monitorizar signos vitales y respuesta al tratamiento.

 

Metodología NANDA, NOC y NIC^4,5,6,7

De acuerdo con las manifestaciones de dependencia por falta de fuerza, conocimientos o voluntad se enumeran los siguientes diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c deterioro neuromuscular, retención de secreciones, vía aérea artificial m/p cantidad excesiva de esputo, alteración del patrón respiratorio.

Resultados (NOC):

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

0403 Estado respiratorio: ventilación.

Intervenciones (NIC):

3140 Manejo de la vía aérea.

Actividades:

– Realizar fisioterapia torácica.

– Eliminar secreciones fomentando la tos o mediante succión.

– Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación

– Regular la ingesta de líquidos.

3160 Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

– Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

– Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

– Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SatO2)

 

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p inmovilidad y presiones sobre prominencias óseas.

Resultados (NOC):

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Intervenciones (NIC):

3540 Prevención de úlcera por presión.

Actividades:

– Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

– Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.

 

(00004) Riesgo de infección m/p alteración de la integridad de la piel (estomas: traqueostomía y gastrostomía)

Resultados (NOC):

0703 Severidad de la infección.

Intervenciones (NIC):

3440 Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

– Observar si hay signos y síntomas de infección en la zona.

– Aplicar antisépticos.

– Enseñar a la familia a cuidar la incisión, incluyendo los signos y síntomas de infección.

 

(00062) Riesgo de cansancio del rol del cuidador m/p características y gravedad de la enfermedad del niño, pronóstico o imprevisibilidad de la enfermedad y enfermedades discapacitantes.

Resultados (NOC):

2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario.

2210 Resistencia del papel del cuidador.

Intervenciones (NIC):

7040 Apoyo al cuidador principal.

Actividades:

– Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

– Determinar la aceptación del cuidador de su papel.

– Aceptar las expresiones de emoción negativa.

– Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal.

– Enseñar al cuidador la terapia del paciente.

– Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.

– Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

 

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c deterioro musculoesquelético, deterioro neuromuscular y deterioro neurológico (convulsiones) m/p alteración de los movimientos torácicos, fase espiratoria prolongada y patrón respiratorio anormal en frecuencia, ritmo y profundidad.

Resultados (NOC):

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Intervenciones (NIC):

3350 Monitorización respiratoria.

Actividades:

– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

– Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno según las necesidades del niño.

– Auscultar los sonidos respiratorios.

– Determinar la necesidad de aspiración.

 

CONCLUSIONES

La encefalopatía hipóxico-isquémica es una condición neurológica grave y multifactorial, cuya causa principal en población pediátrica suele ser el ahogamiento accidental, tal como se describe en el caso clínico del niño de 6 años. Las secuelas del daño cerebral hipóxico-anóxico en este paciente son severas y múltiples, afectando prácticamente todas las funciones vitales básicas descritas en el modelo de Virginia Henderson: respiración, alimentación, movilidad, eliminación, comunicación, entre otras. El plan de cuidados de enfermería se centra en mantener la vida, prevenir complicaciones y apoyar a la familia, destacándose intervenciones clave como el manejo de las vías aéreas, la prevención de infecciones y úlceras por presión, la administración de medicación y la vigilancia de crisis convulsivas. La dependencia total del paciente implica una alta carga física y emocional para los cuidadores, por lo que se enfatiza la importancia del apoyo, la educación y la preparación del entorno familiar para asumir los cuidados prolongados. La aplicación de metodologías enfermeras estandarizadas (NANDA, NOC y NIC) permite estructurar diagnósticos, resultados esperados e intervenciones precisas, adaptadas a las necesidades complejas y cambiantes del paciente. Este caso refleja la importancia de la prevención de accidentes infantiles como los ahogamientos, así como la relevancia de la atención multidisciplinaria, la continuidad de cuidados y la coordinación con recursos educativos y comunitarios para garantizar la mejor calidad de vida posible dentro de las limitaciones funcionales del niño.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Frías Pérez MA, Pérez Navero JL, Ibarra de la Rosa I, Lorente Acosta M, Velasco Jabalquinto MJ, Ulloa Santamaría E. Coma hipóxico-isquémico en niños. Factores relacionados con su pronóstico. An Pediatr (Barc). 1997;47(6):601–5.
2. Hilario Barrio A, Martín Medina P, Salvador Álvarez E, Martínez De Aragón Calvo A, Liébana De Rojas C, Ramos González A. Encefalopatía hipóxico-isquémica: mecanismos de lesión y patrones de afectación cerebral en niños y adultos. Seram. 2018;2(1). Disponible en: https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/7416
3. Salas Ballestín A, Pérez Hernández R, Palanca Arias D. Ahogamiento. Protoc diagn ter pediatr. 2021;1:713-24.
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