AUTORES
- Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Castejón de Sos. Huesca. Aragón, España.
- Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Ainsa. Huesca. Aragón, España.
- Eva Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
Introducción: La debilidad de la musculatura del suelo pélvico predispone a presentar numerosas disfunciones a nivel de la cavidad pélvica, entre ellas incontinencia urinaria y prolapso de órganos pélvicos. La presencia de estas disfunciones genera una disminución en la calidad de vida en estas pacientes.
Se propone como primera opción el tratamiento conservador mediante fisioterapia.
Objetivos: Describir el caso de una paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo y cistocele grado II, y conocer la efectividad de un plan de intervención en fisioterapia para la mejora de la sintomatología de dicha afección.
Metodología: Estudio longitudinal prospectivo intrasujeto (n=1). Se llevó a cabo una valoración, y un tratamiento mediante fisioterapia, tras el cual se reevaluó la intervención.
El tratamiento se enfocó en el restablecimiento del equilibrio abomino-pélvico y diafragmático, en la toma de conciencia y entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico.
Resultados: Tras el programa de fisioterapia se observó una mejoría en la capacidad de contracción de la musculatura del suelo pélvico y en la toma de conciencia de la misma, además de una mejora de los síntomas percibidos relacionados con el cistocele.
Conclusión: El tratamiento pautado en el presente estudio ha sido efectivo en la mejora de la capacidad de contracción de la musculatura del suelo pélvico y la toma de conciencia de la paciente.
PALABRAS CLAVE
Suelo pélvico, fisioterapia, incontinencia urinaria.
ABSTRACT
Introduction: Weakness of the pelvic floor muscles predisposes to numerous dysfunctions in the pelvic cavity, including urinary incontinence and pelvic organ prolapse. The presence of these dysfunctions generates a decrease in the quality of life in these patients.
Conservative treatment through physiotherapy is proposed as the first option.
Objectives: To describe the case of a patient with stress urinary incontinence and grade II cystocele, and to know the effectiveness of a physiotherapy intervention plan to improve the symptoms of said condition.
Methodology: Prospective longitudinal within-subject study (n=1). An assessment and treatment through physiotherapy were carried out, after which the intervention was re-evaluated.
The treatment focused on reestablishing abomino-pelvic and diaphragmatic balance, raising awareness and training the pelvic floor muscles.
Results: After the physiotherapy program, an improvement was observed in the ability to contract the pelvic floor muscles and in their awareness, in addition to an improvement in the perceived symptoms related to the cystocele.
Conclusion: The treatment prescribed in the present study has been effective in improving the contraction capacity of the pelvic floor muscles and the patient’s awareness.
KEY WORDS
Pelvic floor, physiotherapy, urinary incontinence.
INTRODUCCIÓN
El denominado diafragma pélvico es el conjunto de músculos y fascias que cierran la cavidad abdominopélvica en su parte más inferior. Se extiende de lado a lado desde el arco tendinoso del elevador del ano y la espina isquiática, y en sentido anteroposterior, desde la cara posterior del pubis, en ambos lados, hasta la espina isquiática y el cóccix (1).
El suelo pélvico (SP) actúa a modo de unidad funcional, su musculatura está compuesta por 3 planos: plano superficial, plano medio y profunda.
Algunas de las funciones del suelo pélvico son consecuencia de la posición bípeda. Necesitamos la actividad de la musculatura del tronco y suelo pélvico para contribuir al mantenimiento de la estabilidad lumbo-pélvica, así como al soporte de los órganos, que por acción de la gravedad descienden y no son suficientemente sostenidos por el sistema ligamentoso. Interviene en el control de la continencia urinaria, en la actividad sexual (2), además del control de apertura de las vías del recto, urinarias y genitales (3).
La debilidad del SP predispone a presentar afecciones a ese nivel que pueden provocar problemas como: incontinencia urinaria y fecal, prolapsos genitales, dolor pélvico crónico y disfunción sexual, entre otras (4).
Fisiopatología incontinencia urinaria:
La función de la vejiga es almacenar orina. A medida que la vejiga se llena gradualmente, se estira para adaptarse al aumento del volumen de orina. La sensación de llenado de la vejiga normalmente no ocurre hasta que se alcanza el 40-50% de la capacidad normal de la vejiga (300 ml a 500 ml).
El suelo pélvico debe adaptarse a cada estado garantizando el cierre de los esfínteres durante el llenado y la apertura durante el vaciado.
Así el aumento de la presión intraabdominal durante la tos produce un desplazamiento dorso-caudal de la vejiga y de la uretra proximal. Este desplazamiento es frenado por la contracción de los músculos de SP y la tensión del sistema fascial de soporte. El soporte normal de los órganos pélvicos es proporcionado por la interacción entre el músculo elevador del ano y los tejidos conectivos que unen al útero y la vagina a las paredes laterales de la pelvis.
Si se produce una pérdida de continuidad en la fascia endopélvica o si el elevador del ano se lesiona, aumentará la distensibilidad de la capa de soporte de la uretra incrementándose el riesgo de pérdida de orina.
La evidencia actual sugiere multitud de factores que contribuyen al desarrollo de la IUE. La hipermovilidad uretral, la pérdida de fuerza muscular del suelo pélvico, la disminución del grosor uretral, son factores asociados al origen de este tipo de incontinencia. En los últimos años, estudios desarrollados por investigadores fisioterapeutas han revelado que otro factor como la estabilidad lumbo-pélvica podría alterar la funcionalidad del suelo pélvico y estar implicado en la fisiopatología de la IUE.
En la IUU, la coordinación de los mecanismos entre el sistema simpático y parasimpático; el plexo sacro y los nervios S2 a S4 se interrumpen causando escape de orina. Se está investigando la causa por la que este sistema es interrumpido. La teoría más aceptada es la inflamación o infección de la microbiota de la vejiga5.
Dada la alta prevalencia de prolapsos genitales en la población femenina, el impacto en la calidad de vida y el alto porcentaje de prolapsos recurrentes posteriores a intervención quirúrgica, nos muestran la necesidad de elaborar un plan de tratamiento de fisioterapia para incontinencia urinaria de esfuerzo añadido a un prolapso en grado II.
Existe escasa literatura científica sobre intervenciones fisioterápicas en prolapsos, además se ha visto la gran heterogeneidad en cuanto a tratamientos, sesiones…. En la mayoría de los estudios consultados sobre disfunciones urinarias se excluyen mujeres con prolapsos mayores de grado I.
El objetivo principal de este estudio es conocer la efectividad de un plan de tratamiento de fisioterapia en una paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso grado II, mediante el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico y profunda del abdomen.
Objetivos específicos:
- Valorar el estado de la musculatura del suelo pélvico y profunda del abdomen.
- Valorar la sinergia entre suelo pélvico y transverso del abdomen.
- Evaluar si el tratamiento de fisioterapia repercute en la toma de conciencia de la paciente acerca de su patología y sobre el estado de su suelo pélvico.
- Analizar la repercusión social y percepción de calidad de vida de la paciente con el tratamiento de fisioterapia.
Se trata de un estudio descriptivo intrasujeto (n=1) de diseño tipo AB longitudinal prospectivo. Se aplica un tratamiento de fisioterapia como variable independiente y al finalizar el tratamiento se vuelven a medir las variables dependientes, los efectos que queremos conseguir en el tratamiento.
Se aplica un plan de intervención en fisioterapia para una paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso grado II.
Se contrastaron resultados antes y después para valorar la efectividad del mismo en dicha paciente. La búsqueda bibliográfica se ha llevado a cabo en las siguientes bases de datos: PubMed (U.S. National Library of Medicine), Biblioteca Cochrane, PEDro (Physiotherapy Evidence Database), ScienceDirect, WOS (Web of Science).
El presente trabajo se realizó con el consentimiento informado de la paciente antes de comenzar con el estudio.
Mujer de 45 años que presenta incontinencia urinaria de esfuerzo y cistocele de grado II. Es atendida en el servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. La paciente acude a consulta con diagnóstico médico de incontinencia urinaria de esfuerzo y cistocele grado II, fue derivada a tratamiento fisioterápico como primera elección. El tratamiento efectuado tuvo una duración de 12 sesiones individuales, 3 días por semana.
En la anamnesis, la paciente comentó que presentaba incontinencia urinaria de esfuerzo desde 2018. Padecía de pérdidas de orina al toser, correr, pequeños esfuerzos físicos, en forma de gotas o pequeños chorros. Desde 2020 tras el parto vaginal, se ha ido agravando la sintomatología fomentada con el descenso de un prolapso. La paciente refiere que esta situación le limita su vida diaria, en el ámbito social, laboral y sexual.
Comienzo el tratamiento de fisioterapia el día 20/11/2020, día que se realiza la valoración inicial.
Anamnesis:
Perfil del paciente:
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Antecedentes personales:
Gineco-obstétricos:
1 aborto (2018)
| 1 parto vaginal (10/01/20) | |
42 días postparto: prolapso grado I
3 meses postparto: prolapso grado I-II
Urológicos-neurológicos:
Infecciones de orina recurrentes. Polaquiurias y disurias frecuentes (actualmente no).
Localización y descripción de los síntomas:
Motivo de la consulta:
El principal motivo de la consulta actualmente es el prolapso. Nota sensación de peso y cada vez está más descendido.
Presenta incontinencia urinaria de esfuerzo desde 2018, aunque actualmente después del parto y con el descenso del prolapso nota un “tapón” y nos refiere que se ha disipado en cierta medida las pérdidas de orina derivadas de la incontinencia urinaria. Refiere mayor preocupación por el prolapso que por la incontinencia urinaria.
La paciente nos muestra su inquietud por la posible intervención quirúrgica motivada por el prolapso.
No mantiene relaciones sexuales debido al prolapso.
Datos urológicos:
Incontinencia urinaria:
- Duración y evolución: IUE desde 2018. En 2020 después del parto y con el descenso del prolapso, nota menos escapes de orina.
- Pérdidas de orina: aparecen durante los esfuerzos, toser; estornudar; coger peso (coger al bebé); correr (ha dejado de correr por las pérdidas).
- Cantidad: poco. Gotas o chorro pequeño.
- Frecuencia de las pérdidas: 1-2/ semana.
- Frecuencia miccional: 2 horas aprox. Ingesta elevada de líquido debido a la lactancia.
- Sensación de urgencia: no.
- Nicturia: no.
- Protecciones: usa menos protecciones desde el descenso del prolapso.
- Antecedentes familiares: no.
- Incontinencia a estímulos sensoriales: no.
- Dificultad para la micción: no consigue vaciado completo de la vejiga.
- Signos asociados: Precisa realizar flexión de tronco hacia delante para conseguir vaciado completo de la vejiga.
- Dolor de vejiga: no.
- Incontinencia fecal: no.
Prolapso:
Evaluación de fisioterapia:
La valoración inicial de fisioterapia para este estudio se llevó a cabo el mismo 20 de noviembre de 2020, día que la paciente firmó el consentimiento informado.
Se realizaron 3 valoraciones; una valoración inicial realizada antes de comenzar con el programa específico de intervención con fisioterapia y una última valoración posterior tras dos meses y medio de tratamiento (02/02/2021). El tratamiento para esta paciente consta de 12 sesiones de tratamiento clínico, 3 sesiones semanales: lunes, miércoles y viernes. Posteriormente se le indicaron ejercicios domiciliarios durante 1 mes.
Evaluación inicial:
Exploración articular lumbo-pélvica:
En bipedestación:
Columna lumbar: hiperlordosis. Dolor en zona lumbar.
Pelvis: anteversión.
Articulación sacroiliaca: inspección visual.
- Test de Gillet. Simetría.
- Test de flexión de tronco hacia delante/ Vorlauf test. Simetría.
- Test de provocación de síntomas. No dolor a la nutación ni contranutación.
- Juego articular. Más movimiento en el lado izquierdo.
Exploración abdomino-diafragmática:
En decúbito supino con los miembros inferiores flexionados, pies apoyados en la camilla, valoramos el diafragma y la pared abdominal.
Diafragma con gran aumento de tono, específicamente en la arcada costal derecha y molestia a la palpación de este mismo lado. Esto es un indicio de un aumento de la presión intraabdominal.
Se produce abombamiento musculatura abdominal, indicio de la debilidad de esta musculatura.
Dificultad para contraer de forma aislada la musculatura profunda del abdomen.
- Exploración diástasis abdominal.
- Espacio entre sínfisis del pubis y ombligo: 1,2 cm
- Justo por encima del ombligo: 3,3 cm
- Espacio entre ombligo y apéndice xifoides: 1,9 cm
Exploración del suelo pélvico:
La exploración se realiza en posición ginecológica, caderas y rodillas flexionadas, separadas lo suficiente para poder visualizar el área genital.
La valoración la realizaremos en tres estados: reposo, contracción y Valsalva.
Inspección visual zona perineal:
- Estado de la piel y mucosas: bien. Coloración rosácea, buena vascularización, sin signos de sequedad.
- Cicatrices: episiotomía, buena movilidad, sin signos de fibrosis.
- Troficidad muscular vulva y vagina: bajo trofismo.
- Apertura vaginal: si, 15 mm.
- Distancia anovulvar: 3,6 mm.
- Asimetrías, prolapsos: prolapso. No sobresale del introito vaginal
Valoración muscular:
La realizaremos mediante tacto vaginal, introduciendo en primer lugar el dedo medio. Si el tejido y el estado de relajación lo permiten, se extrae ligeramente el dedo medio, y utilizándolo como rampa introducimos dedo índice.
- Palpación del núcleo fibroso: disminución del tono de base del suelo pélvico.
- Estiramiento de las fibras musculares: resistencia pasiva al estiramiento transversal y longitudinal.
- Contracción activa del suelo pélvico: no hay contracción, se produce contracción parasitaria aductores.
- Realización esfuerzos hiperpresivos (tos y levantar hombros del plano de la camilla). Se abomba el abdomen durante el esfuerzo hiperpresivo. No contracción musculatura SP.
- Coactivación musculatura profunda del abdomen y musculatura SP: falta de sinergia entre transverso del abdomen y suelo pélvico.
Fuerza muscular:
La valoración de la fuerza de la musculatura del suelo pélvico se realizó mediante el protocolo PERFECT6.
Protocolo PERFECT
- Power (fuerza) 1
- Endurance (resistencia) 2
- Repetitions (número de repeticiones con la resistencia) 1
- Fast (número de contracciones rápidas) 3
- Every Contraction Time: ECT (número de contracciones/tiempo).
Resultado protocolo PERFECT: 1 2 1 3
La fuerza la valoramos mediante la Escala de valoración modificada de Oxford4.
Perineómetro7:
Dispositivo sensible a la presión y que provee de valores numéricos a la contracción muscular. Evidenciado científicamente para el análisis de la fuerza y resistencia de los músculos del suelo pélvico.
Se pretende medir la fuerza muscular del suelo pélvico mediante registro de la presión.
Se monitoriza el abdomen de la paciente ya que puede dar lugar a error.
Resultado perineometría: 5 mmHg.
Valoración episiotomía
Valoración mediante Escala Vancouver8.
La cicatriz levemente afectaba. Buen estado de la cicatriz.
Valoración grado de prolapso: POP-Q stage9.
Resultado: Grado II. Prolapso anterior: cistocele, descenso de la vejiga.
Valoración neurológica:
- Reflejo bulbocavernoso. Sin alteración, respuesta Contracción refleja anal a la estimulación del clítoris.
- Reflejo anal. Sin alteración, respuesta Contracción esfínter anal a la estimulación del margen anal con un utensilio punzante.
- Sensibilidad de dermatomas S2-S4. Sin alteración.
Cuestionarios y test:
Nos permiten evaluar la percepción de calidad de vida de la paciente y los síntomas de la incontinencia urinaria.
Cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-IU-SF. International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form validado al español (10). Orientado a la detección de la IU en el ámbito asistencial.
La puntuación total, resultado de la suma de los 3 primeros ítems, va de 0 a 21 puntos.
- Obtuvo una puntuación de 7/21. En las últimas 8 preguntas señaló que dichas pérdidas se producen al toser y realizar esfuerzos físicos.
Cuestionario de SALUD KING´S11.. Consta de 21 elementos divididos en 9 partes. Cuanto más baja sea la puntuación, mejor calidad de vida y menos impacto de la IU.
- Percepción de su estado de salud: 50/100. Lo describió como bueno.
- Impacto incontinencia urinaria: 66/100. Consideró que sus problemas urinarios afectaban un poco a su vida diaria.
- Limitaciones en sus actividades diarias: 0/100. No afectan en absoluto.
- Limitaciones físicas: 16/100. Refirió que sus problemas urinarios afectan un poco en sus actividades físicas (ir de paseo, correr, hacer deporte…).
- Limitaciones sociales: 0/100. No afectan en absoluto.
- Relaciones personales: 0/100. No afectan en absoluto.
- Emociones: 0/100. No afectan en absoluto.
- Sueño y energía: 0/100. No afectan en absoluto.
- Frecuencia actividades realizadas: 8/100. La paciente refirió que a veces se cambia la ropa interior porque está mojada.
Test de severidad de Sandvik12. Cuestionario que informa sobre el grado de severidad de la IU. Consta de 2 ítems..
El índice de gravedad se calcula multiplicando el resultado de las dos preguntas y después se categorizan de la siguiente forma:
1-2= IU leve.
3-6= IU moderada.
8-9= grave.
12= muy grave.
- La paciente obtuvo una puntuación de 6, indicio de IU moderada.
Diario miccional13. Registro de la actividad miccional de la paciente, debe anotar todos los episodios de micción durante un determinado período (3 o 4 días). Micciones, volumen de orina en cada micción, episodios de incontinencia, características de las pérdidas de orina y hasta el volumen de líquido ingerido.
- Frecuencia micciones: 1 vez/2 horas, cantidad orinada normal.
- Ingesta de líquidos: 2 vasos/ 1:30h. Agua y leche. Periodo de lactancia.
- Pérdidas de orina: 2 en 3 días. Durante la tarde. Pérdidas asociadas a esfuerzos (toser y coger peso). Sin sensación de urgencia.
Pad test 1h14. Método para detectar y cuantificar las pérdidas de orina. Consiste en medir la compresa antes y después de su uso por parte de la paciente, durante una hora. Realización de una serie de ejercicios, como subir escaleras, caminar, toser 10 veces, correr un minuto, lavarse las manos, saltar, etc.
<1g: continente
1,1-9,9g: incontinencia leve
10-49,9 g: incontinencia moderada
>50 g: incontinencia grave.
- Resultado: 21,4 g – IU moderada.
Cuestionario calidad de vida en el prolapso. Prolapse Quality of life questionnaire (P-QoL) validado al español (15).
Instrumento sencillo y de fácil comprensión para evaluar los síntomas de gravedad del prolapso y su impacto en la calidad de vida de las mujeres.
Las preguntas sobre síntomas urinarios, intestinales y sexuales no puntúan (P3.1 y P3.2). Estas preguntas valoran síntomas que pueden estar o no relacionados con el prolapso.
La puntuación mínima de cada dominio es 0, y la máxima es 100.
Diario de entrenamiento:
Se le asignó un diario de entrenamiento durante las 4 semanas de tratamiento domiciliario para constatar la adherencia al tratamiento.
Diagnóstico fisioterápico:
Con los datos obtenidos en la valoración, se realizó el siguiente diagnóstico en fisioterapia:
- Tono muscular disminuido en suelo pélvico con reducción de fuerza y resistencia.
- Alteración control motor abdominopélvico.
- Pérdidas de orina al esfuerzo y cambios de posición.
- Descenso del órgano pélvico.
Plan de intervención en fisioterapia.
Tras la valoración realizada y el diagnóstico de fisioterapia, se diseña un plan de intervención en fisioterapia mediante:
- 12 sesiones de tratamiento individual, durante 4 semanas. Lunes, miércoles y viernes con una duración de 35 minutos la sesión.
- Rutina de ejercicios domiciliarios.
Objetivos terapéuticos:
- Conseguir equilibrio entre pared abdominal y diafragma. Relajando y estirando diafragma, aumentando el tono de transverso del abdomen que actúa a modo de “faja”.
- Tomar conciencia y control motor del suelo pélvico.
- Aumentar el tono de base del suelo pélvico.
- Reeducar el patrón motor entre músculo transverso del abdomen y suelo pélvico.
- Mejorar los síntomas relacionados con el prolapso.
- Mejorar la calidad de vida de la paciente.
Información a la paciente:
- Explicar los objetivos del tratamiento de fisioterapia.
- Advertir a la paciente sobre las zonas donde se va a aplicar las técnicas de tratamiento que incluye la genital.
- Explicarle la importancia de la participación activa en el tratamiento para conseguir resultados y la puesta en práctica en el domicilio de lo aprendido durante las sesiones.
Disminuir la presión cavidad abdomino-diafragmática, con el objetivo de disminuir la tensión del diafragma y por tanto las hiperpresiones en el suelo pélvico debido a la relación del diafragma con el suelo pélvico.
- Reeducación del patrón respiratorio. En decúbito supino, con los brazos encima del abdomen, rodillas flexionadas y pies apoyados en el suelo:
- Estiramiento diafragma: disminuir la tensión del diafragma.
Flexibilización lumbo-pélvica. Relación de las disfunciones lumbo-pélvicas como dolor lumbar con las afecciones del suelo pélvico.
La progresión de las posiciones se puede realizar haciendo el ejercicio sobre una fitball o en bipedestación.
Es de gran importancia tomar conciencia de los movimientos pélvicos para mantenerla en posición neutra durante las acciones cotidianas.
Toma de conciencia suelo pélvico. Realizamos una breve explicación de la musculatura del suelo pélvico, la relación de la cavidad abdomino-diafragmática y la región lumbopélvica con el suelo pélvico mediante imágenes y esquemas para que la mujer intente imaginarse suelo pélvico y le resulte más fácil realizar la contracción.
Para ayudar a percibir esta sensación, se le pauta en el domicilio la autopalpación de la región perineal y la visualización del movimiento perineal en un espejo.
Fortalecimiento musculatura suelo pélvico
Una vez ha tomado conciencia del suelo pélvico y es capaz de realizar una contracción correcta y eficaz de esta musculatura, se comienza con los ejercicios de SP o ejercicios de Kegel.
Supervisando en todo momento que no se realicen contracciones parasitarias. Durante las siguientes sesiones se intensificó el ejercicio de forma gradual:
- Aumentar la fuerza muscular, para lo que nos ayudaremos de electroestimulación y biofeedback.
- Aumentar la duración de la contracción, las repeticiones y las series con el fin de mejorar la fatigabilidad.
- Realizar los ejercicios progresando en diferentes posiciones (sedestación, bipedestación, cuadrupedia…) a fin de aumentar la dificultad.
Biofeedback y electroestimulación
La electroestimulación está indicada principalmente para el incremento del tono y fuerza muscular, alivio del dolor, y mejora de la propiocepción.
Se realizó a través de sonda de electrodos intravaginales.
Tipo de corriente rectangular bifásica. Estimulación encima del umbral.
Reeducación patrón motor transverso del abdomen- suelo pélvico
Una vez haya aprendido la contracción correcta y eficaz de la musculatura del suelo pélvico y del transverso del abdomen de forma aislada, se le solicita que realice ambas contracciones de forma simultánea. Se comenzará pidiéndole una contracción de base del SP (25%) y una vez haya realizado dicha contracción se pedirá la contracción del transverso del abdomen.
Asimismo, para el trabajo de la sinergia entre transverso y suelo pélvico, se realizará ejercicios hipopresivos.
Gimnasia abdominal hipopresiva. Actividad existente entre el plano profundo del abdomen y el suelo pélvico.
Es importante que las técnicas se integren gradualmente y se realice una progresión de las posturas. De supino a sedestación, posteriormente cuadrupedia y bipedestación.
Rutina de ejercicios domiciliarios:
Los ejercicios realizados durante la sesión, se le pauta que los realice en el domicilio después de cada sesión y después del ciclo de tratamiento de fisioterapia en hospital.
- Respiratorios: abdomino-diafragmática y torácica
- Pélvicos: anteversión-retroversión pélvica
- Suelo Pélvico: ejercicios de Kegel (contracciones rápidas y mantenidas).
- Transverso: “meter ombligo”.
- Hipopresivos: progresión posturas
Tras la intervención de 4 semanas (12 sesiones, 3 sesiones por semana) de tratamiento clínico y 1 mes de ejercicio domiciliario, se realizó la evaluación final del tratamiento siguiendo la misma metodología que en la valoración inicial. Se muestra la valoración pre y post- tratamiento:
Exploración física general:
Resultados de exploración física general. Véase en anexos tabla 1,2 y3.
Durante este estudio, se analizó la efectividad de un tratamiento compuesto por diferentes técnicas de fisioterapia con el fin de disminuir la incontinencia urinaria de esfuerzo, disminuir los síntomas del prolapso y mejorar la calidad de vida de la persona.
Existe evidencia científica de la efectividad de las técnicas propuestas durante el presente tratamiento16,17,18. Tras la obtención de los datos, se aprecia mejora en la capacidad de contractilidad de la musculatura del suelo pélvico.
Los resultados de los cuestionarios de calidad de vida después del tratamiento muestran una mejora de los síntomas en relación a los obtenidos previos al tratamiento, especialmente los síntomas relacionados con el prolapso, de la misma manera que otros estudios, muestran resultados positivos en los cuestionarios relacionadas con la percepción de las pacientes de su calidad de vida17, después de recibir tratamiento de fisioterapia19,20,21.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El presente estudio presenta ciertas limitaciones. Se trata de un caso clínico, estudio de un solo individuo, no aleatorizado, en consecuencia, la evidencia y validez del estudio son muy bajas. Los resultados no pueden extrapolarse al resto de la población.
Las valoraciones y la intervención fueron realizadas por la misma persona, pudiendo existir sesgo del examinador.
El tiempo de tratamiento clínico de la intervención es limitado, 4 semanas con 3 sesiones de 30’ por semana, de tratamiento supervisado.
Se ha empleado un cuestionario no validado al español (Test de severidad de Sandvick).
En cuanto al tratamiento domiciliario o no supervisado, la adherencia al tratamiento ha sido baja por lo que no se puede valorar correctamente la efectividad del tratamiento. Además, la paciente ya desde el principio del tratamiento se mostraba interesada en la intervención quirúrgica.
FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
Coincidiendo con otros estudios, son necesarios estudios con mejor calidad metodológica, más homogeneidad en cuanto a protocolos de tratamiento, evaluación y tipo de disfunción, enmascaramiento de los examinadores, poblaciones de tratamiento más amplias con el fin de extraer conclusiones más sólidas. La literatura científica en cuanto al tratamiento conservador en las disfunciones urinarias es limitada, más concretamente la referente a los prolapsos de órganos pélvicos.
La necesidad de estudios, con el objetivo de definir protocolos de tratamiento y evaluación para la práctica clínica de los fisioterapeutas como soporte para otras líneas de investigación.
Además de estudios que impliquen un abordaje más individualizado de los pacientes, dependiendo de sus necesidades físicas y mentales.
Se visualiza la necesidad de establecer herramientas para valorar la adherencia de las pacientes al tratamiento, especialmente el domiciliario.
- La intervención mediante un programa de fisioterapia ha mejorado la capacidad de contracción de la musculatura del suelo pélvico.
- Se ha conseguido la sinergia entre transverso del abdomen y musculatura de suelo pélvico.
- Se han obtenido un descenso en el número de pérdidas de orina producidas ante esfuerzos.
- Se han encontrado mejoría de los síntomas percibidos relacionados con el prolapso, debido a la toma de conciencia de la musculatura del suelo pélvico y su patología.
- Se ha logrado un restablecimiento del equilibrio abdomino-pélvico-diafragmático y un aumento de la fuerza de la musculatura profunda del abdomen.
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Tabla 1,2 y3. Resultados de exploración física general.
| Suelo Pélvico | ||
| Pre-tratamiento | Post-tratamiento | |
| Inspección de la zona | Sin alteraciones | Sin alteraciones |
| Abertura vaginal | 15 mm | 9 mm |
| Distancia ano-vulvar | 3,6 mm | 3,1 mm |
| Tono de base | Bajo | Tono moderado |
| Tabla 2. Resultados Suelo Pélvico
Fuerza muscular |
||
| Perineometría | 5 mmHg | 15,50 mmHg |
| Contracciones parasitarias | Sí (abdominales y aductores) | No |
| PERFECT | ||
| Fuerza (Oxford modificada) | Grado 1 | Grado 2 |
| Resistencia | 2 segundos | 5 segundos |
| Repeticiones | 2 repeticiones | 4 repeticiones |
| Nº contracciones rápidas | 2 | 7 |
| Tabla 3. Resultados Fuerza
Cuestionarios |
||
| ICIQ-IU SF | 7/21 | 5/21 |
| Cuestionario de Salud King’s
(ítems destacables) |
Limitaciones físicas 16/100 | Emociones 11/100 |
| Test de severidad de Sandvik | 6/12 – moderada | 4/12- moderada |
| Pad Test 1h | 21.4 g – moderada | 12.1 g- moderada |
