Plan de intervención de fisioterapia en paciente con amputación supracondílea. Fase preprotésica. A propósito de caso

AUTORES

1. Irene García Ibáñez. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Raquel Montaña Cortés. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Borja Iglesias Urtiaga. Graduado en Fisioterapia. FREMAP. Aragón, España.

RESUMEN

Las amputaciones transfemorales suponen un gran impacto en la vida del paciente debido a la pérdida funcionalidad en la que tendrá que adaptarse a su nuevo estilo de vida tanto de manera física como emocional. A través de este caso clínico se pretende explicar el proceso seguido de valoración y tratamiento de fisioterapia en la fase preprotésica, el cual ha conseguido obtener buenos resultados con reducción del perímetro del muñón, del dolor de miembro fantasma y mejorar el equilibrio del paciente.

PALABRAS CLAVE

Amputación transfemoral, fisioterapia, fase preprotésica.

ABSTRACT

Transfemoral amputations have a huge impact on the patient’s life due to the loss of functionality in which they will have to adapt to their new lifestyle both physically and emotionally. Through this clinical case we aim to explain the process followed by physical therapy assessment and treatment in the pre-prosthetic phase, which has managed to obtain good results with a reduction in the perimeter of the stump, phantom limb pain and improving the patient’s balance.

KEY WORDS

Transfemoral amputation, physiotherapy, preprosthetic phase.

INTRODUCCIÓN

Generalidades de las amputaciones:

La persona amputada sufre una agresión a su integridad física, lo que le obliga a adaptarse tanto física como emocionalmente a un nuevo estilo de vida¹.Las principales causas de las amputaciones son la vascular, traumática e infecciosa, siendo la causa traumática la más frecuente².

En cuanto a la epidemiología, el 78% se producen en el miembro inferior, de las cuales, el 53% son por encima de la rodilla². La proporción es 2.5 veces más mayores que en hombres debido a causas traumáticas, pero se iguala en ambos sexos esta proporción si es debido a causa tumoral. La franja de edad con una mayor incidencia de amputaciones por traumatismo oscila entre los 40 y 50 años, la debida a enfermedad entre los 61 y 70 años⁴.

Se clasifican según el nivel de amputación. En el miembro inferior son: Amputación de dedos, amputación parcial de pie (Lisfranc), desarticulación del tobillo (Syme), por debajo de la rodilla (transtibiales), desarticulación de la rodilla, por encima de la rodilla (transfemoral), desarticulación de cadera y amputación en la pelvis⁵. Debe intentarse que la amputación sea lo más distal posible, siendo una de las más frecuentes la de Syme y la proximal y distal de rodilla. Por otra parte, tanto las transfemorales como las transtibiales tienen el mismo porcentaje en lo que se refiere al grado de alta funcionalidad².

El tratamiento precisa de la coordinación de un equipo multidisciplinar que incluye varios profesionales: Cirujano ortopédico, vascular, protésico, psicólogo, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional⁶. A nivel de fisioterapia, el tratamiento se divide en etapa preprotésica y protésica³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis: Hombre diabético de 48 años de edad el cual es intervenido quirúrgicamente mediante una amputación supracondílea de su pierna izquierda. Acude al gimnasio de rehabilitación a las 4 semanas para comenzar el tratamiento de fisioterapia.

Valoración inicial: Se realiza el primer día que acude al gimnasio.

• Inspección visual: Morfología muñón bulbosa (ensanchado en los bordes laterales en la zona del vértice del muñón), buen aspecto de la cicatriz y coloración normal. Hipotono muscular en: isquiotibiales, aductores y glúteo medio y tensor de la fascia lata.
• Perímetro a nivel de la espina iliaca anteroinferior (EIAS) es de 52 cm y a nivel del vértice del muñón 38cm.
• Balance muscular 5- tanto en flexores como en extensores de cadera.
• Se pasó la escala LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) para la valoración del miembro fantasma con un resultado de 11/24, lo que significa que tiene sensación de calambre repentino y umbral de dolor aumentado.
• Escala Tinetti para la valoración del equilibrio: 8/16

Tratamiento de fisioterapia: Se realizó el tratamiento de fisioterapia durante 9 semanas, realizándose 3 sesiones a la semana en el hospital.

• 1ª y 2ª semana:
• Remodelación del muñón con el vendaje de crepé (se le enseña al paciente a vendarse a sí mismo.).
• Tratamiento de la cicatriz.
• Terapia de espejo: movimientos activos con la pierna sana.
• Marcha en paralelas.
• 3º semana: Continuamos realizando lo mismo que en las semana anteriores y añadimos:
• Potenciación de extremidades superiores con mancuernas de 3kg para bíceps, tríceps y deltoides y 6kg para pectoral.
• Potenciación de extremidades inferiores mediante diversos ejercicios: Extensión del muñón con elevación anterior de la pelvis, flexión del muñón contra resistencia, aduccoón del muñón y elevación lateral de la hemipelvis, abducción del muñón y elevación medial de la hemipelvis.
• Ejercicios de equilibrio en monopodal.
• 4º-6º semana:
• Remodelación del muñón con venda cohesiva.
• Terapia de espejo: Se comienzan a realizar movimientos con pierna afecta sin dolor.
• Progresamos con los ejercicios de fortalecimiento (empuje de pelota, isométricos de isquiotibiales y sentadilla monopodal sin pasar de 90º) y de equilibrio (bosu).
• 7º-9º semana: Se sigue con lo realizado en el bloque anterior, aumentando en complejidad. Se deja de hacer la terapia de espejo porque ha desaparecido el dolor de miembro fantasma.

Valoración final: Se realiza el último día de tratamiento.

• Inspección visual: Morfología del muñón más estrecha en el vértice.
• Perímetro: EIAS es de 51 cm y en el vértice del muñón 35 cm.
• Balance muscular 5 tanto en flexores como en extensores de cadera.
• Escala LANSS: 6/24.
• Escala Tinetti: 12/16.

DISCUSIÓN

En cuanto a la remodelación del muñón, hay estudios⁷ que demuestran la eficacia del vendaje compresivo para disminuir el edema y permitir una buena conformación del muñón. Además, hay otros autores⁸ que sostienen que el uso del vendaje tiene un mayor efecto a nivel distal. En este caso, el efecto también es mayor a nivel distal, ya que se consigue reducir el volumen de los segmentos que sobresalían de los extremos del muñón.

Según diversos autores^9,10 la terapia de espejo puede ser eficaz en el alivio del dolor de miembro fantasma, pero las muestras utilizadas no son lo suficientemente grandes y la cantidad de estudios con una muestra significativa es limitada. En el caso clínico presente, los resultados obtenidos han sido positivos, disminuyendo el umbral de dolor y la sensación de calambre.

Hay estudios¹¹ que muestran que el trabajo del equilibrio mediante la reeducación propioceptiva supone mejoras en la velocidad de la marcha y en el componente físico de la calidad de vida. En la misma línea, los resultados de este estudio también han sido positivos, con cambios significativos en el equilibrio con apoyo monopodal.

En el caso de la marcha y la tonificación de miembros inferiores, la bibliografía está centrada principalmente en los amputados en fase protésica, ya que durante esta fase es fundamental obtener una marcha funcional. Sin embargo, hay autores¹² que sostienen que el trabajo de la marcha durante la fase pre protésica también es importante para que el paciente sea capaz de desplazarse más fácilmente y para prepararlo para la siguiente fase del tratamiento. Además, la tonificación previa de la musculatura es imprescindible para un buen uso de la prótesis, independientemente del nivel de amputación. En el caso clínico presente también se ha pretendido buscar estos objetivos y se ha producido una mejora en la fuerza de las extremidades inferiores, aunque no muy significativa.

CONCLUSIONES

Tras llevar a cabo el tratamiento fisioterápico, se consigue reducir el perímetro del muñón, disminuir el dolor de miembro fantasma y mejorar el equilibrio del paciente.

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