Plan de intervención de fisioterapia respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

AUTORES

1. María Esteban Aldana. Fisioterapeuta de Residencia DomusVi.
2. Sandra Martín Aragón. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Sara Sánchez Quintanilla. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Sara Fuertes Gimeno. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Alicia Ferrer Benito. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Laura Groeneveld Larraz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad de alta prevalencia y elevada morbimortalidad que provoca la merma del estado de salud y de la calidad de vida del individuo. El tratamiento puede ser farmacológico y/o no farmacológico, como la rehabilitación respiratoria, la cual ha demostrado ser eficaz desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia. Los principales objetivos de la rehabilitación pulmonar son: reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la participación en las actividades de la vida diaria. Un programa ambulatorio de fisioterapia respiratoria basado en la ventilación dirigida y en el entrenamiento muscular a baja intensidad en pacientes con EPOC mejora la calidad de vida relacionada con la salud.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC, fisioterapia.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a highly prevalent disease with high morbimortality that results in a decline in the individual’s health status and quality of life. Treatment can be pharmacological and/or non-pharmacological, such as respiratory rehabilitation, which has been proved to be effective from an evidence-based medicine perspective. The main goals of pulmonary rehabilitation are to reduce symptoms, improve quality of life and increase participation in activities of daily living. An outpatient respiratory physiotherapy programme based on targeted ventilation and low-intensity muscle training in COPD patients improves health-related quality of life.

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, COPD, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad en los pacientes. Su componente pulmonar se caracteriza por una limitación del flujo de aire que no es totalmente reversible. Esta limitación es generalmente progresiva y está asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos¹.

Se trata de una enfermedad sistémica que, además de la disfunción pulmonar, consta de alteraciones cardiovasculares, músculo-esqueléticas, nutricionales, anemia y depresión entre otras, provocando la merma del estado de salud y de la calidad de vida del individuo y la pérdida de su autonomía desarrollando una importante invalidez^2,3.

La disnea, que es el principal síntoma, provoca una disminución progresiva de la capacidad funcional. La afectación de la capacidad funcional sigue un esquema clásico en el que la percepción de la disnea produce una limitación de la actividad física, lo que conlleva un desacondicionamiento muscular. Éste, asociado a una alteración intrínseca del músculo de estos pacientes, produce una disfunción de la actividad física que a su vez agrava la disnea y cierra un círculo vicioso⁴.

En la actualidad el diagnóstico de la EPOC necesita de una prueba espirométrica en la que, tras la administración de un broncodilatador, la tasa del volumen espirado en el primer segundo (FEV1) partido por la capacidad vital forzada (FVC) sea inferior al 70% del valor teórico⁵.

La EPOC se trata de un proceso de alta prevalencia y elevada morbimortalidad⁶, que condiciona un importante consumo de recursos sociosanitarios y representa un verdadero problema de salud pública⁷. La media del gasto económico directo por paciente en España es de unos 2000 euros al año². La Unión Europea estima que los costes directos de las enfermedades respiratorias suponen el 6% del total del gasto sanitario europeo, siendo responsable la EPOC del 56% del mismo².

Su análisis epidemiológico es difícil, debido a las dificultades de diagnóstico y al hecho de que muchos pacientes no se diagnostican hasta que la enfermedad es clínicamente manifiesta. Esto hace que las cifras de morbilidad estén, quizá, infravaloradas⁷.

Según datos epidemiológicos, la EPOC supone la quinta causa de muerte entre los varones, con una tasa anual de 60 muertes por 100.000 habitantes, y la séptima para las mujeres, con una tasa anual de 17 muertes por 100.000 habitantes⁸.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la quinta enfermedad más común, con una prevalencia en países desarrollados del 3% al 6% en sujetos mayores de 50 años².

El tratamiento de esta patología puede ser farmacológico, siendo los broncodilatadores por vía inhalada el medicamento más útil, y/o no farmacológico, como la oxigenoterapia y la rehabilitación respiratoria (RR)⁹.

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

La American Thoracic Society y la European Respiratory Society definen la RR como “una intervención multidisciplinaria y global, que ha demostrado ser eficaz desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia para los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, que a menudo han disminuido las actividades de la vida diaria. La RR debe formar parte de un tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y reducir los costes sanitarios a través de la estabilización o reversión de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad”¹⁰.

Los principales objetivos de la rehabilitación pulmonar son: reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la participación en las actividades de la vida diaria⁵.

Los beneficios de la rehabilitación pulmonar en la EPOC son:

• Mejora la capacidad de ejercicio.
• Reduce la intensidad percibida de la disnea.
• Mejora la calidad de vida relacionada con la salud.
• Reduce el número de hospitalizaciones y días en el mismo.
• Mejora la recuperación después de la hospitalización por una exacerbación.
• Reduce la ansiedad y depresión asociada con la EPOC.
• Mejora la supervivencia.
• Mejora el efecto de los broncodilatadores de acción prolongada.
• Los beneficios se extienden más allá del periodo inmediato de la formación.

La duración mínima de un programa de rehabilitación eficaz es de 6 semanas, aunque los resultados mejoran cuanto mayor sea la duración¹¹. Sin embargo, hasta ahora, ningún programa eficaz ha sido desarrollado para mantener los efectos en el tiempo¹².

Los componentes principales en un programa de rehabilitación respiratoria son: educación, fisioterapia respiratoria (FR), entrenamiento muscular (de extremidades inferiores, superiores y músculos respiratorios), apoyo psicoemocional, soporte nutricional y terapia ocupacional¹³.

Actualmente puede afirmarse con una alta evidencia científica que los programas de RR que incluyen el entrenamiento muscular mejoran la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)¹⁴.

La fisioterapia propone varias modalidades de tratamiento, específicamente, entrenamiento mediante ejercicio físico, entrenamiento muscular periférico de extremidades inferiores y superiores combinado con ejercicios respiratorios, y ejercicios respiratorios aislados¹⁵.

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Esta intervención se realiza días alternos (3 días por semana) haciendo un total de 20 sesiones. Cada sesión con una duración entre 60-90 minutos.

Sesión 1: Sesión educativa:

Se les explica en qué consiste su patología y se les conciencia sobre los factores de riesgo, principalmente el tabaco, y de otros hábitos que deben cuidar como la nutrición y la higiene.

Sesión 2-4: Aprendizaje de la relajación y el control de la respiración y limpieza bronquial:

Primero, se enseña al paciente la respiración abdomino-diafragmática: coger aire por la nariz inflando el abdomen y dejando el tórax inmóvil, sacarlo por la boca soplando lentamente y contrayendo el abdomen. Después, se realiza una serie de ejercicios formada por 7 diferentes de 10 repeticiones cada uno y separados entre ellos por 2-3 respiraciones abdomino-diafragmáticas. El paciente debe estar sentado en una silla con la espalda recta, brazos relajados a lo largo del cuerpo y piernas separadas a la altura de los hombros. La secuencia de ejercicios es:

1. Relajación de los brazos balanceándolos.
2. Movilización de la caja torácica y expansión pulmonar bilateral.
3. Movilización costal.
4. Movilización de la columna y bases pulmonares.
5. Movilización de la parte baja del abdomen.
6. Movilización de las bases pulmonares con ayuda de una cincha.
7. Movilización de la cintura escapular con ayuda de una cincha.

Sesión 5: Entrenamiento de los músculos respiratorios:

Se trabaja con el inspirómetro y espirómetro de incentivo. Para la fuerza, se trabaja con estímulos de alta intensidad y baja frecuencia; y para la resistencia a la fatiga con estímulos de baja intensidad y alta frecuencia¹⁶.

Sesión 6-15: Entrenamiento de las extremidades inferiores y superiores

El entrenamiento de los miembros inferiores se realiza mediante:

• Bicicleta ergométrica: se trabaja con un programa de EPOC en 20 voltios y 7 minutos de duración. Se comienza con el 60%- 70% de los valores máximos que se pueden alcanzar y se va aumentando progresivamente.
• Banco De Colson: se trabaja cuádriceps e isquiotibiales, con cargas de 1 a 5 kg, según tolerancia del paciente e incrementando progresivamente. Tiempo empleado: 10 minutos.

El entrenamiento de los miembros superiores se realiza mediante cargas externas con mancuernas incrementando la carga progresivamente según tolerancia del paciente:

• Se trabaja musculatura de brazo y antebrazo: sobre todo tríceps y bíceps; y del hombro: flexores y extensores y abductores y aductores. Tiempo empleado: unos 15 minutos, con unas 10 repeticiones de cada ejercicio.

Sesión 16-19: Control de la respiración en las AVD:

Se trabaja: caminar, subir y bajar escaleras y el habla.

• Caminar con control de la respiración: inspiración en 1-2 pasos y espiración en 4-5.
• Subir escaleras con control de la respiración: inspiración en 1 peldaño y espiración en 2.
• Hablar con control respiratorio: se busca la coordinación fonorrespiratoria. Se inicia practicando la lectura en voz alta desde frases más cortas a más largas. Se realiza una pequeña pausa para inspirar y se comienza a leer en voz alta o hablar durante el tiempo que corresponde a la espiración. En la inspiración se dilata el abdomen y desciende el diafragma y en la espiración se va contrayendo suavemente el abdomen para ayudar a elevar el diafragma.

Sesión 20: Motivación para la realización de los ejercicios en el domicilio:

Se les explica la importancia de la continuidad de los ejercicios. Se les entrega una hoja con la secuencia de los ejercicios, deben realizarse mínimo una vez al día, este programa deben integrarlo en su vida diaria.

CONCLUSIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable que ocasiona graves consecuencias en los pacientes que la sufren y condiciona un importante consumo de recursos sociosanitarios representando un verdadero problema de salud pública. La intervención fisioterápica forma parte del tratamiento no farmacológico y propone varias modalidades: entrenamiento mediante ejercicio físico, entrenamiento muscular periférico de extremidades inferiores y superiores combinado con ejercicios respiratorios, y ejercicios respiratorios aislados. La duración mínima de un programa de rehabilitación eficaz es de 6 semanas. Actualmente puede afirmarse que un programa ambulatorio de fisioterapia respiratoria basado en la ventilación dirigida y en el entrenamiento muscular a baja intensidad en pacientes con EPOC mejora la calidad de vida relacionada con la salud.

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