Plan de intervención de fisioterapia tras una fractura conminuta epifisaria intraarticular distal de radio y cúbito. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Alba Yus Val. Fisioterapeuta en Hospital de Alcañiz.
2. Jorge Ederra Mampel. Fisioterapeuta.
3. María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.
4. Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia Pública.
5. Izaskun Zarraluqui Anciso. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.

RESUMEN

Caso clínico de varón de 36 años que acude a la clínica tras un periodo de inmovilización (férula de yeso y posteriormente férula de yeso antebraquial) de un mes y medio como consecuencia de una fractura conminuta epifisaria intraarticular distal de radio y cúbito derecho. Mediante los principios de la Terapia Manual Ortopédica se ha establecido un diagnóstico provisional en fisioterapia: hipomovilidad a nivel de la articulación radiocarpiana hacía los movimientos de flexión, extensión, inclinación cubital y radial, hipomovilidad extraarticular en articulación radiocubital superior e inferior hacia el movimiento de supinación, hipomovilidad intramuscular a nivel del primer y segundo radial, y supinador largo e hipomovilidad intermuscular entre los tabiques del segundo radial con el extensor común de los dedos, primer radial con el segundo radial, supinador largo con el primer radial y supinador largo con el pronador redondo.

Una vez establecido el diagnóstico, se llevó a cabo un tratamiento de prueba, el cual dio lugar a buenos resultados confirmándolo.

PALABRAS CLAVE

Radio, cúbito, fractura.

ABSTRACT

Clinical case of a 36-year-old male who came to the clinic after a period of immobilization (plaster splint and later antebrachial thigh splint) for a month and a half as a result of an intraarticular comminuted epiphyseal fracture of the distal right radius and ulna. Using the principles of Orthopedic Manual Therapy, a provisional physiotherapy diagnosis has been established: hypomobility at radiocarpal joint level towards flexion, extension, ulnar and radial tilt movements, extra-articular hypomobility in superior and inferior radioulnar joint towards supination movement, intramuscular hypomuscular hypomobility at the level of the first and second radial, and supinator longus and intermuscular hypomobility between the partitions of the second radial with the common extensor of the fingers, first radial with the second radial, supinator longus with the first radial and supinator longus with the pronator teres.

Once the diagnosis was established, a trial treatment was carried out, which led to good results confirming it.

KEY WORDS

Radius, ulna, fracture.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas suponen una carga económica y asistencial cada vez mayor para los recursos sanitarios debido a los cambios demográficos de la población y las estrategias de gestión.^1,4 La fractura del extremo distal del radio y cúbito es una de las más traumáticas más comunes en la práctica clínica, representando el 13-40% del total de las fracturas, y siendo la tercera fractura más frecuente en la población infantil^2,3.

A continuación, se presenta el caso de un paciente adulto con fractura conminuta epifisaria intraarticular distal de radio y cúbito derecho, tras un periodo de inmovilización de mes y medio. A continuación, se expone la valoración y tratamiento basado en los principios de la Terapia Manual Ortopédica tras dos semanas de seguimiento.

EVALUACIÓN

EXAMEN ORIENTATIVO:

El paciente presenta dolor continuo, inflamación y limitación de los movimientos de muñeca derecha como consecuencia de la fractura. Además, se observa debilidad muscular a nivel de antebrazo como consecuencia de la inmovilzación.

EXAMEN ESPECÍFICO:

Historia

Episodio actual:

Paciente de 36 años acude el 5 de marzo de 2017 a urgencias tras una caída con la bicicleta. Tras Rx le diagnosticaron una fractura conminuta epifisaria intra-articular distal de radio y cúbito derecho. Le realizan una reducción cerrada e inmovilización con férula de yeso antebraquial en desviación volar-cubital. Al acudir de nuevo a urgencias le cambian la férula de yeso a una férula braquiopalmar. El 17 de abril, tras un mes y medio de inmovilización le retiraron la férula y comienza la rehabilitación en su mútua.

Actualmente refiere un dolor residual, ligera inflamación y limitación de movilidad a la extensión de muñeca y a la supinación con dolor.

Historia médica pasada:

Fractura del quinto metatarsiano de la mano derecha.

Inspección:

Estática:

Presenta inflamación respecto a la mano izquierda.

Dinámica:

No puede realizar el movimiento de “llevar la cuchara a la boca” por limitación a la supinación y falta de fuerza. Limitación marcada a la inclinación radial, extensión y supinación en comparación bilateral. En los movimientos limitados refiere dolor en zona cubital.

Test de función:

Las mediciones de los ángulos se realizaron mediante un goniómetro de dos ramas.

Movimientos rotatorios activos y pasivos:

Se compararon los movimientos activos y pasivos de ambas muñecas y antebrazos y se testó la calidad, la cantidad, la sensación terminal y los síntomas provocados [Tabla 1]. Entre los hallazgos más importantes observamos una clara restricción en la extensión de muñeca derecha tanto en activo como en pasivo con una sensación terminal más firme de lo normal y con presencia de dolor 7 en escala EVA. Se observó una ausencia de movimiento de supinación con presencia de dolor intenso 8 en la escala EVA. También presentaba restricción en los movimientos de flexión, inclinación radial y cubital, encontrando una sensación más firme de lo normal a la desviación radial.

Movimientos translatorios del juego articular:

Se realizó el juego articular de la articulación radiocarpiana, radiocubital distal, radiocubital proximal y huesos del carpo. Se anotó la calidad, cantidad, sensación terminal y síntomas de ambas extremidades. En la extremidad sana no se encontraron hallazgos relevantes.

– Articulación radio-carpiana: Tras valorar tracción y deslizamientos palmar y dorsal de la articulación radiocarpiana se encontró un juego articular disminuido, es decir, una hipomovilidad, y una sensación más firme de lo normal. En cuanto a los síntomas, no se reprodujeron ni a la tracción ni a la compresión, pero sí a los deslizamientos.

– Huesos del carpo: Se valoraron los deslizamientos palmares y dorsales de los huesos del carpo y se encontró una hipomovilidad al deslizamiento palmar del semilunar respecto al hueso grande con una sensación terminal más firme de lo normal.

–Articulación Radio-cubital distal: Se encontró una hipomovilidad tanto en el deslizamiento dorsal como en el ventral del radio respecto al cúbito con una sensación más firme de lo normal en el deslizamiento dorsal con síntomas 4 en la escala EVA.

– Articulación Radio-cubital proximal: Se encontró una hipomovilidad en ambos deslizamientos, pero la sensación terminal en el deslizamiento ventral del radio respecto al cúbito era más firme de lo normal.

Movimientos resistidos:

Se valoraron los extensores de muñeca (braquiorradial, primer radial, segundo radial, extensor común de los dedos, extensor del meñique y cubital posterior) mediante una contracción isométrica y se encontró una debilidad con dolor 4 en la escala EVA.

También se valoraron los flexores de muñeca (palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y flexores de los dedos) y se encontró una leve debilidad con dolor 3 en la escala EVA.

Por último, se valoraron los músculos supinadores (primer y segundo radial y supinador corto y largo) y los pronadores (redondo y cuadrado) en las que se observó una debilidad con dolor 4 en la escala EVA.

Movimientos pasivos del tejido blando:

• Movimiento fisiológico.
• • • • Primer radial y segundo radial con hipomovilidad refleja.

• • • Movimiento accesorio.
      • Intramuscular:
        1. Hipomovilidad en pronador redondo con presencia de punto gatillo latente
        2. Hipomovilidad en primer y segundo radial con presencia de puntos gatillo activos.

• • • • Inter-muscular:
        1. Hipomovilidad en el tabique de supinador largo con primer radial.
        2. Hipomovilidad en el tabique de primer radial con segundo radial.
        3. Hipomovilidad de segundo radial con extensor común de los dedos.
        4. Hipomovilidad de supinador largo con pronador redondo.
        5. Hipomovilidad de pronador redondo con palmar mayor.

Palpación:

Se encontraron bandas tensas palpables con puntos gatillo en pronador redondo y primer y segundo radial. La temperatura que presentaba la mano derecha era más alta que la izquierda debido a la inflamación existente.

Valoración neurológica y vascular:

No se encontraron hallazgos

DIAGNÓSTICO

• FISIOTERAPIA:
• Hipomovilidad extra-articular radiocarpiana y radiocubital superior e inferior derecha con limitación marcada con dolor a la extensión y supinación tras un periodo de inmovilización post-fractura del extremo distal de radio y cúbito.
• Debilidad de músculos flexores y extensores de muñeca; y pronadores y supinadores del antebrazo.
• Hipomovilidad refleja de primer y segundo radial con presencia de puntos gatillo activos. Presencia de puntos gatillo en pronador redondo.
• Hipomovilidad en los tabiques de los músculos del antebrazo.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS:

Fractura conminuta epifisaria intra-articular distal de radio y cúbito derecho. (Imagen 1)

TRATAMIENTO:

• TRATAMIENTO DE PRUEBA:

Siguiendo con la metodología de evaluación de OMT se aplicaron varios tratamientos de prueba para incrementar el rango de movimiento y confirmar el diagnóstico fisioterápico de hipomovilidad de origen articular.

Se realizaron 6 series de 30 segundos de tracción distal grado III en posición de flexión dorsal ajustada para ganar extensión de muñeca y se hizo una revaloración. Se midieron los grados en activo y pasivo y se ganaron 15º y 20º respectivamente. La sensación terminal seguía siendo más firme de lo normal.

Debido al aumento de movilidad conseguido con esta técnica se confirma el diagnóstico de hipomovilidad extra-articular de la articulación radiocarpiana por lo que seguiremos trabajando con este método.

A continuación, realizamos el tratamiento de prueba de la articulación radiocubital distal y proximal para ganar supinación. Realizamos 3 series de 30 segundos de deslizamiento dorsal grado III de la articulación distal y deslizamiento ventral grado III de la articulación proximal en posición de reposo actual del paciente y reevaluamos. Tras medir la supinación activa y pasiva conseguimos un aumento de rango de movimiento de 20º y 25º respectivamente y las sensaciones terminales de ambas articulaciones se hallan menos firmes por lo que también se confirma el diagnóstico de la hipomovilidad extra-articular de la articulación radiocubital distal y proximal.

TRATAMIENTO

Tras realizar el tratamiento de prueba, comenzamos el tratamiento provisional.

• Día 1:

En primer lugar, realizamos un masaje funcional de flexores y extensores de muñeca durante 5 minutos cada uno para calentar el tejido y comenzar con el tratamiento articular.

A continuación, realizamos las siguientes técnicas:

• • 6×30’’ Tracción grado III en posición ajustada en flexión dorsal y palmar de la articulación radiocarpiana.
  • 2×30’’ Deslizamiento palmar grado III en posición de reposo de la articulación radiocarpiana.
  • 2×30’’ Deslizamiento radial grado III en posición de reposo de la articulación radiocarpiana.
  • 2×30’’ Deslizamiento cubital grado III en posición de reposo de la articulación radiocarpiana.
  • 3×30’’ Deslizamiento dorsal grado III en posición de reposo actual de la articulación radiocubital distal.
  • 3×30’’ Deslizamiento ventral grado III en posición de reposo actual de la articulación radiocubital proximal.

Tras reevaluar observamos que había ganado grados en la supinación, inclinación radial y cubital y tanto en la flexión dorsal como en la flexión palmar. Además, la sensación terminal a los movimientos rotatorios de flexión palmar, dorsal y supinación había cambiado y era menos firme.

• Día 2:

Se reevaluaron los movimientos rotatorios y translatorios y había perdido unos pocos grados respecto a la valoración post-tratamiento del día anterior.

Realizamos un masaje funcional durante 10 minutos de flexores y extensores de muñeca. A continuación, realizamos el siguiente tratamiento articular:

• • 6×30’’ Tracción grado III en posición ajustada en flexión dorsal y palmar de la articulación radiocarpiana.
  • 6×30’’ Deslizamiento palmar grado III en posición ajustada de flexión dorsal de la articulación radiocarpiana.
  • 6×30’’ Deslizamiento dorsal grado III en posición ajustada de la articulación radiocubital distal.
  • 6×30’’ Deslizamiento ventral grado III en posición de ajustada de la articulación radiocubital proximal.
  • 1X30’’ Deslizamiento palmar grado III de hueso grande respecto a semilunar.
  • 3×30’’ Deslizamiento radial grado III en posición de reposo de la articulación radiocarpiana.
  • 3×30’’ Deslizamiento cubital grado III en posición de reposo de la articulación radiocarpiana.

Retestamos y observamos una evidente ganancia en la flexión dorsal, en las inclinaciones y en la supinación.

Tras haber obtenido ganancia en supinación, realizamos un masaje funcional del pronador redondo durante 5 minutos y trabajamos los tabiques entre supinador-primer radial, primer radial-segundo radial, segundo radial-extensor de los dedos, supinador-pronador redondo y pronador-palmar mayor.

Tras realizar el tratamiento, debido a la predisposición del paciente se le enseñan ejercicios de autotratamiento para que realice en casa. Entre estos ejercicios se encuentra: La autotracción de la radiocarpiana en posición ajustada de flexión dorsal, el autodeslizamiento hacia palmar de la primera fila del carpo con cincha y ejercicio activo de supinación con pesa de medio kilo.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Tras los dos días de tratamiento se vuelven a realizar los test rotatorios tanto activos como pasivos comparándolos con el miembro sano y se realizan los test de movimiento traslatorio. Se le pide al paciente que del 1 al 10 nos diga los síntomas que tiene.

Se puede observar que el paciente obtuvo una ganancia de movilidad significativa en todos los movimientos activos y pasivos tanto de muñeca como de antebrazo. Hay que destacar la ganancia de 20º en la extensión de muñeca y de 30º en la supinación además de la disminución de síntomas en todos los movimientos [Tabla 2]. Tras hacer el juego articular se encontró que seguía habiendo una hipomovilidad a la tracción y estiramientos, pero la sensación terminal era menos firme.

Tras realizar el tratamiento muscular observamos un mejor movimiento entre los tabiques musculares del antebrazo y además una disminución del tono y de los puntos gatillo del músculo pronador redondo, primer y segundo radial.

Aunque el paciente ha tenido una buena evolución tanto a nivel nociceptivo como de movilidad funcional es importante que siga las indicaciones de autotratamiento para que mantenga de forma activa los grados de movimiento conseguidos pasivamente.

Se debería trabajar en más sesiones siguiendo la misma línea para poder conseguir la movilidad completa sin síntomas y empezar a potenciar la musculatura del brazo y del antebrazo para que el paciente pueda realizar sin dificultad las AVD y se pueda incorporar lo antes posible a su puesto de trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. E.R.B. Stirling N.A. Johnson, J.J.Dias. (2018). Epidemiology of distal radius fractures in a geographically defined adult population. J Hand Surg. 2018; 43: 974-982.
2. J.C. Cheng, B.K. Ng, S.Y. Ying, P.K. Lam. (1999). A 10-year study of the changes in the pattern and treatment of 6,493 fractures.J Pediatr Orthop. 1999; 19: 344-350.
3. T.W. O’Neill, C. Cooper, J.D. Finn, M. Lunt, D. Purdie, D.M. Reid, et al. 2001. Incidence of distal forearm fracture in British men and women. Osteoporos Int. 2001; 12: 55-558.
4. N.A. Johnson, E.R.B. Stirling, P. Divall, J.R. Thompson, A.S. Ullah, J.J. Dias. 2017.Risk of hip fracture following a wrist fracture: A meta-analysis. Injury. 2017; 48: 399-405.

ANEXOS

Tabla 1. Movimientos rotatorios de muñeca y antebrazo.

Imagen 1. Radiografía.

Tabla 2 Comparación PRE-POST tratamiento de movimientos rotatorios pasivos y activos de muñeca y antebrazo.