Plan de intervención de fisioterapia tras una inmovilización en fractura del 4º metatarsiano. A próposito de un caso.

24 enero 2023

AUTORES

Alba Yus Val. Fisioterapeuta en Hospital de Alcañiz.
Jorge Ederra Mampel. Fisioterapeuta.
María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.
Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia Pública.
Izaskun Zarraluqui Anciso. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.

RESUMEN

Caso clínico de varón de 55 años que acude a la clínica tras un periodo de inmovilización de un mes como consecuencia de una fractura conminuta del 4º metatarsiano en la mano izquierda. Mediante los principios de la Terapia Manual Ortopédica se ha establecido un diagnóstico provisional en fisioterapia: hipomovilidad extraarticular a nivel de la articulación radiocarpiana hacía los movimientos de flexión, extensión, inclinación cubital y radial, hipomovilidad extraarticular en articulación radiocubital superior e inferior hacia el movimiento de supinación, hipomovilidad intramuscular a nivel del primer y segundo radial, y supinador largo e hipomovilidad intermuscular entre los tabiques del segundo radial con el extensor común de los dedos, primer radial con el segundo radial, supinador largo con el primer radial y supinador largo con el pronador redondo.

Una vez establecido el diagnóstico, se llevó a cabo un tratamiento de prueba, el cual dio lugar a buenos resultados confirmándolo.

PALABRAS CLAVE

Huesos del metacarpo, fractura, tracción.

ABSTRACT

Clinical case of a 55-year-old man who attended the clinic after a period of immobilization of one month as a result of a comminuted fracture of the 4th metatarsal in the left hand. Using the principles of Orthopedic Manual Therapy, a provisional diagnosis has been established in physiotherapy: extra-articular hypomobility at the level of the radiocarpal joint towards movements of flexion, extension, ulnar and radial inclination, extra-articular hypomobility in the upper and lower radioulnar joint towards movement of supination, intramuscular hypomobility at the level of the first and second radial, and long supinator and intermuscular hypomobility between the septa of the second radial with the common extensor of the fingers, first radial with the second radial, long supinator with the first radial and long supinator with the round pronator.

Once the diagnosis was established, a test treatment was carried out, which gave rise to good results confirming it.

KEY WORDS

Metacarpal bones, fracture, traction.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de los metacarpianos representan un 30-50% de las fracturas producidas a nivel de la mano, y constituyen un 10% del total de las fracturas. Es la fractura del cuello del quinto metacarpiano la más frecuente, sobre todo a nivel del cuello correspondiendo el 20% de todas las fracturas de la mano^1,2.

En función del tipo de fractura y la anatomía del trazo de esta pueden distinguirse en; transversales, son las más frecuentes, producidas por una carga axial, oblicuas debidas a mecanismos rotacionales y conminutas, como consecuencia de traumatismos de alta energía³.

A continuación, se presenta el caso de un paciente con fractura conminuta del 4º metatarsiano que tras una operación quirúrgica ha pasado un mes inmovilizado. Tras lo encontrado en la bibliografía y dado el caso que nos encontramos, se expone la valoración y tratamiento basado en los principios de la Terapia Manual Ortopédica tras dos semanas de seguimiento.

EVALUACIÓN

EXAMEN ORIENTATIVO:

El paciente refleja dolor a nivel de la mano izquierda tras un mes de inmovilización como consecuencia de un golpe que da lugar a una fractura conminuta del 4º metatarsiano.

EXAMEN ESPECÍFICO:

Historia:

Episodio actual:

Varón de 55 años que acude a urgencias el día 2 de abril tras un golpe en la mano izquierda arreglando la puerta de un garaje. Tras una radiografía le diagnosticaron fractura conminuta de la cabeza del 4º metacarpiano. Ese mismo día, se le intervienen quirúrgicamente llevando a cabo la limpieza de los fragmentos y sutura de la herida, con posterior colocación de férula de yeso durante un mes. Finalmente, el 2 de mayo quitan el yeso y colocan una venda de crepe e inmovilizan mediante venda de tape 3º y 4º dedo.

Actualmente presenta inflamación, dolor y limitación de la movilidad.

Historia médica pasada:

Fractura del quinto metatarsiano de la mano derecha.

Inspección:

Estática:

Presenta inflamación en la mano izquierda y la herida todavía está reciente, presentando costra en la mayor parte de ella y mostrando un color rojizo y amoratado (Imagen 1).

Dinámica:

El paciente presenta limitaciones pronunciadas en los movimientos de flexión, extensión, inclinación radial, inclinación cubital y supinación a nivel de la mano izquierda. Durante el movimiento el paciente refiere dolor en el dorso de la mano, siendo los movimientos de extensión, supinación e inclinación radial los más dolorosos.

Test de función:

Movimientos rotatorios activos y pasivos

La medición de los movimientos rotatorios se ha llevado a cabo mediante goniometría (Tabla 1).

Movimientos translatorios del juego articular:

Articulación radio-carpiana.

(Tabla 2).

Huesos del carpo.

Se ha intentado llevar a cabo la valoración de cada una de las articulaciones de los huesos del carpo, pero como consecuencia de la inflamación y reproducción de los síntomas se ha dejado para más adelante, centrándonos en primer lugar en aquellas articulaciones que no presentan inflamación y que apenas reproducen síntomas.

Articulación radio-cubital inferior: (Tabla 3).
Articulación radio-cubital superior: (Tabla 4).

Movimientos resistidos:

Se realizan los test de movimiento resistido isométrico en los movimientos de flexión, inclinación radial y cubital, pronación, extensión y supinación, apareciendo dolor en los dos últimos.

El balance muscular se ha valorado mediante la escala de Daniels.

A nivel de los músculos extensores de muñeca (braquiorradial, primer radial, segundo radial, extensor común de los dedos, extensor del meñique y cubital posterior) el balance muscular es de 3 en comparación con los 4+ de la mano derecha.

En los flexores de muñeca (palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y flexores de los dedos) el balance muscular es de 3+ en comparación con los 5 de la mano derecha.

En los músculos pronadores (redondo y cuadrado) el balance muscular es de 4 en comparación con los 5 de la mano derecha, y en los supinadores (primer y segundo radial y supinador corto y largo) el balance muscular de 2 en comparación con los 4+ de la mano derecha, posicionándose como los más débiles.

Tomando de referencia la escala visual analógica (EVA) para la valoración del dolor, el movimiento de supinación y extensión son los más dolorosos presentando un valor de 6, mientras que los de flexión y pronación indican un valor de 3, siendo menos dolorosos.

Movimientos pasivos del tejido blando:

Movimiento fisiológico pasivo.

No se ha podido valorar el movimiento fisiológico pasivo ya que la movilidad de la muñeca está afectada y no permite llevar a cabo el estiramiento al completo.

Movimientos accesorios

Intramuscular:

Se observó hipomovilidad a nivel del primer y segundo radial, y en supinador largo con la presencia de puntos gatillo activos.

Intermuscular:

Se observaron hipomovilidades entre los tabiques del segundo radial con el extensor común de los dedos, primer radial con el segundo radial, supinador largo con el primer radial y supinador largo con el pronador redondo, siendo estos dos los más hipomóviles.

Palpación:

Se ha intentado llevar a cabo la palpación de todos los huesos de la mano, pero como consecuencia de la inflamación todos ellos reproducen síntomas, debido también a esta inflamación la temperatura de la mano izquierda era mucho más alta que la de la mano derecha. A nivel del supinador largo y primer y segundo radial se localizaron bandas tensas y puntos gatillo palpables.

Valoración neurológica y vascular:

Como consecuencia de la inflamación y limitación de la movilidad no se han podido llevar a cabo los test neurológicos del nervio mediano, radial y cubital, los cuales podrían verse afectados a este nivel.

Diagnóstico fisioterapéutico:

Los hallazgos de las diferentes pruebas llevadas a cabo indican la afectación tanto de las estructuras contráctiles como no contráctiles, siendo estas últimas las más afectadas. El paciente presenta hipomovilidad extraarticular a nivel de la articulación radiocarpiana de la mano izquierda hacía los movimientos de flexión, extensión, inclinación cubital y radial tras un periodo de inmovilización post-fractura del 4º metatarsiano de un mes. Por otro lado, presenta hipomovilidad extraarticular en articulación radiocubital superior e inferior hacia el movimiento de supinación.

A nivel de las estructuras contráctiles, presenta hipomovilidad intramuscular a nivel del primer y segundo radial, y supinador largo, con presencia de puntos gatillo activos en este último, e hipomovilidad intermuscular entre los tabiques del segundo radial con el extensor común de los dedos, primer radial con el segundo radial, supinador largo con el primer radial y supinador largo con el pronador redondo.

TRATAMIENTO

Tratamiento de prueba:

Con el objetivo de confirmar el diagnóstico fisioterapéutico llevado a cabo mediante la metodología de evaluación OMT, se ha aplicado un tratamiento de prueba para aumentar la movilidad y disminuir la sintomatología de las articulaciones afectadas.

En primer lugar, se ha realizado tracción intermitente G./II (grado II) en la zona de “slack” en la posición de reposo actual de la articulación radiocarpiana para el alivio de los síntomas.

A continuación, se ha realizado masaje funcional en supinador largo, flexores y extensores de muñeca con el objetivo de movilizar y relajar el tejido blando para trabajar mejor el componente articular. A nivel articular, en la articulación radiocarpiana se ha realizado deslizamiento palmar y dorsal G.III (grado III) para ganar extensión y flexión, respectivamente. En la articulación radio-cubital inferior se ha realizado deslizamiento dorsal G.III y en la superior deslizamiento ventral G.III para ganar supinación. Los deslizamientos y tracción se han llevado a cabo de forma continua en ciclos de 30 segundos descansando 10 segundos durante 15 minutos.

Al final del tratamiento, se ha aplicado crioterapia⁴ con el objetivo de disminuir la inflamación y se ha pautado al paciente que se aplique frío, y en inmersiones de agua templada movilice los dedos para activar la circulación y disminuir la inflamación.

Reevaluación:

Tras el tratamiento de prueba llevado a cabo se han reflejado mejoras significativas, observándose una disminución significativa del dolor y aumento en el rango articular sobre todo en los movimientos de extensión y supinación confirmando la existencia de hipomovilidades extraarticulares e intra e intermusculares. La sensación terminal sigue siendo firme en la mayoría de los movimientos, pero aparece más tarde que antes del tratamiento. Además, la inflamación ha disminuido notablemente, puesto que el paciente refiere que ha realizado varios baños de contraste y ha movilizado los dedos lo máximo posible.

Tratamiento provisional:

Tras comprobar que el tratamiento de prueba ha tenido buenos resultados, comenzamos con el tratamiento provisional.

Día 1:

En primer lugar, se ha realizado masaje funcional en supinador largo, pronador redondo, flexores y extensores de muñeca durante 5 minutos cada uno con el objetivo de movilizar y relajar el tejido blando.

A continuación, se han llevado a cabo las siguientes técnicas articulares⁵:

Articulación radiocarpiana:
3×30” Tracción G.III en posición ajustada de extensión y flexión.
3×30” Deslizamiento palmar G.III en la posición de reposo actual con el objetivo de ganar extensión.
3×30” Deslizamiento dorsal G.III en la posición de reposo actual con el objetivo de ganar flexión.
2×30” Deslizamiento radial G.III en la posición de reposo actual con el objetivo de ganar desviación cubital.
2×30” Deslizamiento cubital G.III en la posición de reposo actual con el objetivo de ganar desviación radial.
Articulación radiocubital:
3×30” Deslizamiento ventral G.III en la posición de reposo actual de la articulación radiocubital proximal con el objetivo de ganar supinación.
3×30” Deslizamiento dorsal G.III en la posición de reposo actual de la articulación radiocubital distal con el objetivo de ganar supinación.

Finalmente, se ha aplicado crioterapia para disminuir la inflamación y se ha vuelto a pautar al paciente baños de contraste con movilización de los dedos.

Una vez acabado el tratamiento, se ha reevaluado la movilidad articular y los síntomas observándose un aumento de movimiento en la supinación, inclinación radial y cubital, extensión y flexión de muñeca. Además, la sensación terminal ha cambiado y aparece más tarde y es menos firme que en la primera valoración.

Día 2:

Cuando acude el paciente a la consulta se ve como la inflamación ha disminuido y la coloración de la mano no es tan amoratada como en la primera sesión. Se volvió a reevaluar el rango articular de la articulación radiocarpiana y radiocubital y se observó cómo el paciente conservaba todo movimiento ganado, puesto que conservaba los rangos de movimiento obtenidos en la anterior sesión.

Nuevamente se realiza masaje funcional en supinador largo, pronador redondo, flexores y extensores de muñeca durante 10 minutos cada uno, y se tratan puntos gatillo activos en supinador largo mediante inhibición por presión y tabiques musculares entre segundo radial y extensor común de los dedos, primer radial y segundo radial, supinador largo y primer radial y supinador largo con el pronador redondo, durante 5 minutos cada uno.

A nivel articular⁵:

Articulación radiocarpiana:
4×30” Tracción G.III en posición ajustada de extensión y flexión.
4×30” Deslizamiento palmar G.III en la posición ajusta actual con el objetivo de ganar extensión.
3×30” Deslizamiento dorsal G.III en la posición ajustada actual con el objetivo de ganar flexión.
2×30” Deslizamiento radial G.III en la posición ajustada actual con el objetivo de ganar desviación cubital.
2×30” Deslizamiento cubital G.III en la posición ajustada actual con el objetivo de ganar desviación radial.
Articulación radiocubital:
3×30” Deslizamiento ventral G.III en la posición ajustada actual de la articulación radiocubital proximal con el objetivo de ganar supinación.
3×30” Deslizamiento dorsal G.III en la posición ajustada actual de la articulación radiocubital distal con el objetivo de ganar supinación.

Al final de la sesión se aplica crioterapia⁴, y se reevalúa observándose nuevamente ganancias notables en la aritculación radiocubital y radiocarpiana, sobre todo en el movimiento de inclinación cubital, extensión y supinación, alcanzando en este último casi todo el rango.

El paciente está muy adherido al tratamiento por lo que se le sigue recomendando que realice baños de contraste para movilizar dedos y se aplique crioterapia para disminuir la inflamación poco a poco y que realice ejercicios activos hasta la zona donde hemos conseguido aumentar el movimiento sin reproducción de los síntomas para no perder lo conseguido durante las sesiones y que sea capaz de interiorizar ese movimiento. Se va a continuar tratando al paciente a lo largo del tiempo, para ganar el movimiento completo, aumentar la fuerza muscular en aquellos músculos que se han quedado debilitados y movilizar los dedos y huesos del carpo cuando desaparezca la inflamación.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Con la valoración llevada a cabo teniendo en cuenta los principios de la Terapia Manual Ortopédica se pudo observar hipomovilidad y síntomas presentes en las articulaciones radiocarpiana y radiocubital hacía los movimientos de extensión, flexión, inclinación radial y cubital y supinación, como consecuencia de la fractura del 4º meta y posterior inmovilización. A partir de los resultados obtenidos en la valoración y tratamiento de prueba, se ha pautado un tratamiento provisional que consta de dos sesiones de 45 minutos donde se han llevado múltiples técnicas articulares y musculares, que han dado lugar a resultados muy positivos en la evolución del paciente. Estos resultados demuestran cómo se ha mejorado tanto los síntomas como el rango articular de las articulaciones tratadas, sobre todo el de la supinación llegándose a conseguir el rango completo con respecto a los 35º iniciales, y la extensión llegando a aumentar 26º sin reproducción de síntomas. La sensación terminal se ha convertido en menos firme que al principio del tratamiento y la inflamación ha disminuido notablemente. Será necesario continuar con el tratamiento y pautas los ejercicios adecuados para realizar en el domicilio.

BIBLIOGRAFÍA

Del Castillo J, Casales N, Filomeno P. (2016). Tratamiento de las fracturas no articulares de los metacarpianos excluido el primer dedo. Revista Médica del Uruguay. 2016; 32(3):205-217.
Stern PJ. Fractures of the metacarpals and phalanges. Green’s operative hand surgery. 2055;1: 227-341.
Bucholz R. W, Heckman, J.D. Fractures in Adults. Rockwood and Green’s. 2006;3: 53-91.
Gutiérrez Espinoza HJ, Lavado Bustamante IP, Méndez Pérez SJ. Revisión sistemática sobre el efecto analgésico de la crioterapia en el manejo del dolor de origen musculoesquelético. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2010; 17(5):242-252.
Kaltenborn FM, Evjenth O, Kalternborn TB Morgan Dennis, Vollowitz E. Movilización Manual de las Articulaciones. Volumen I Las extremidades. 1ª Edición en español por Prof. Dr. J.M. Tricás. OMT-España; 2011.

ANEXOS

	ROM ACTIVO		ROM PASIVO		SENSACIÓN TERMINAL		EVA
	Drcha.	Izda.	Drcha.	Izda.	Drcha.	Izda.	Izda.
FLEXIÓN	52º	33º	70º	45º	Firme	Firme +	6
EXTENSIÓN	48º	15º	30º	21º	Firme +	Firme ++	5
INCLINACIÓN RADIAL	10º	10º	11º	15º	Firme +	Firme ++	6
INCLINACIÓN CUBITAL	22º	12º	19º	20º	Firme	Firme +	8
PRONACIÓN	80º	75º	80º	80º	Firme	Firme	0
SUPINACIÓN	90º	35º	5º	45º	Firme	Firme ++	6

	SÍNTOMAS		SENSACIÓN TERMINAL
	Dcha.	Izda.	Dcha.	Izda.
TRACCIÓN	0	Alivio	Firme	Firme + Hipomóvil
COMPRESIÓN	0	Sintomática 3	–	–
DESLIZAMIENTO PALMAR	0	Sintomática 4	Firme	Firme + Hipomóvil
DESLIZAMIENTO DORSAL	0	Sintomática 3	Firme	Firme ++ Hipomóvil

	SÍNTOMAS		SENSACIÓN TERMINAL
	Dcha.	Izda.	Dcha.	Izda.
DESLIZAMIENTO VENTRAL	–	Sintomático 5	Firme	Firme Hipomóvil
DESLIZAMIENTO DORSAL	–	Sintomático 2	Firme	Firme ++ Hipomóvil

	SÍNTOMAS		SENSACIÓN TERMINAL
	Dcha.	Izda.	Dcha.	Izda.
DESLIZAMIENTO VENTRAL	–	Sintomático 2	Firme	Firme ++ Hipomóvil
DESLIZAMIENTO DORSAL	–	Sintomático 6	Firme	Firme + Hipomóvil

	ROM ACTIVO		ROM PASIVO		SENSACIÓN TERMINAL		EVA
	Pre-tto.	Post-tto.	Pre-tto.	Post-tto.	Pre-tto.	Izda.
FLEXIÓN	33º	43º	45º	50º	Firme +	Firme	6	2
EXTENSIÓN	15º	41º	21º	50º	Firme ++	Firme	5	2
INCLINACIÓN RADIAL	10º	14º	15º	19º	Firme ++	Firme +	6	3
INCLINACIÓN CUBITAL	12º	31º	20º	35º	Firme +	Firme	8	2
PRONACIÓN	75º	80º	80º	80º	Firme	Firme	0	0
SUPINACIÓN	35º	85º	45º	90º	Firme ++	Firme	6	2