Tratamiento en un deportista joven con asma. Caso clínico

AUTORES

1. Carlos Gonzalez Perez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Consellería de Sanitat de la Comunitat Valenciana.
2. Alejandro Maestre Miralles. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Ignacio Álvarez Martínez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Consellería de Sanitat de la Comunitat Valenciana.
4. Laura Rubio Ferrer. Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Cristóbal Menárguez González. Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El asma es una enfermedad respiratoria que inflama y contrae las vías respiratorias. En España, la prevalencia de asma en niños y adolescentes se acerca al 10%. En este estudio presentamos a un paciente masculino de 14 años, donde se realiza una evaluación inicial de su estado y se le realiza un tratamiento de 10 semanas.

Este tratamiento consiste en un programa de entrenamiento aeróbico combinado con el uso de un Threshold IMT. Al finalizar el tratamiento, se realiza una evaluación final dando como resultado una mejoría en los valores de PEF, PIMax y PEMax.

PALABRAS CLAVE

Asma, fisioterapia, ejercicio aeróbico, IMT, ejercicio.

ABSTRACT

Asthma is a respiratory disease that inflames and constricts airways. In Spain, the prevalence of asthma in children and adolescents is close to 10 %. In this case report, we have a 14 year old male patient where after an initial assessment where an examination of respiratory function includes a 10-week treatment is performed. This consists of an aerobic training program with the use of a Threshold IMT. After this time, a final judgment is made to our patient resulting in an improvement in PEF values, PImax and Pemax .

KEY WORDS

Asthma, physical therapy, aerobic exercise, IMT, exercise.

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente en el mundo la población que sufre de asma se calcula en unos 300 millones de personas, siendo la prevalencia entre 1% y 18% que oscila dependiendo del país¹.

El asma consiste en una enfermedad respiratoria caracterizada por una hiperrespuesta, causando una reducción del diámetro de las vías respiratorias a causa de la suma de la inflamación y la contracción del músculo liso. Causando, por un lado, una limitación del flujo de aire y un incremento del trabajo muscular inspiratorio, y por otro lado una sintomatología muy variable. La sintomatología que podemos encontrar en el asma incluye, tos, opresión en el pecho, sibilancias, y finalmente, dificultad para respirar.

Todos estos síntomas pueden variar en función del tiempo, y en la intensidad de estas. Los factores que causan estas variaciones son, el ejercicio, alérgenos o exposición a irritantes, cambian de tiempo, o las infecciones respiratorias virales².

El tratamiento del asma consiste en una terapia combinada entre factores farmacológicos y no farmacológicos. Actualmente, el tratamiento farmacológico incluye broncodilatadores y medicación antiinflamatoria. Por otro lado, el tratamiento no farmacológico hace uso de entrenamiento físico, entrenamiento de la musculatura inspiratoria, fisioterapia respiratoria y una concienciación sobre el conocimiento del asma y cómo manejar las crisis³.

La evidencia del ejercicio aeróbico está de sobre contrastado, no obstante, la utilización de un programa de entrenamiento de los músculos inspiradores (conocido como IMT en sus siglas en inglés) está en tela de juicio⁴. Revisiones como la de Cochrane sostiene que, pese a mejorar la fuerza de los inspiradores y la PIMax, no ha sido posible determinar si esta mejoría se traduce en un beneficio clínico.

Por otro lado, hay autores que sostienen que el objetivo de la IMT es la mejora de la capacidad de fuerza y resistencia de los músculos inspiradores. De esta forma, se aumenta la tolerancia al esfuerzo y, se reduce el riesgo de padecer crisis y la exacerbación de éstas⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis: Varón de 14 años. Mano derecha dominante. Altura de 1,89 metros de altura y peso de 72 kilogramos. Es deportista, juega al baloncesto de forma profesional y al fútbol como hobby.

Historial Clínico: A los 9 años fue diagnosticado con Asma Extrínseco estadio 1 tras un episodio de crisis de asma. Después de aquello, recibió tratamiento y logró controlarlo. A los 13 años, el 20 de noviembre de 2014, acudió al servicio de Alergia Infantil del Hospital General de Elche (HGUE) donde recibió, tras ser atendido, el siguiente diagnóstico:

-Rinitis alérgica moderada intensidad con sensibilización frente a Olivo y Salsola.

-Asma Extrínseco estadio 1.

Se le recetó, además, un tratamiento de rescate, en caso de crisis asmáticas, Rinialer 1.

Valoración

Exploración visual:

En la exploración visual valoramos al paciente en bipedestación. En esta vemos que, en la inspiración moviliza más la zona costal en comparación con la zona diafragmática. Durante la auscultación pulmonar no se detectaron ruidos anormales.

Exploración palpatoria:

En esta exploración haremos uso de la palpación, con el objetivo de valorar la capacidad de distensión de la caja torácica. Comenzamos realizando una exploración de las zonas de Keith, con el objetivo de valorar la capacidad de distensibilidad torácica.

En la valoración observamos que, la parte media posee una mayor distensión que la superior. Sin embargo, cuando se encuentra cansado tras realizar esfuerzos podemos ver como realiza una respiración clavicular.

A continuación, se estudia la movilidad torácica realizando una medición de las zonas de Keith con cinta métrica. Se realizan tres mediciones, una a la altura de las axilas, otra a la altura de la quinta y la sexta costilla, y finalmente la última a la altura de la décima costilla. Los resultados de la medición están en la tabla 1.

Evaluación de la función respiratoria:

La evaluación de la función respiratoria que se ha realizado sobre el paciente incluye, pruebas de espirometría (simple y forzada) y pruebas de ejercicio.

La espirometría es una prueba básica para el estudio de la función pulmonar. Ésta consiste en una medición del volumen de aire que los pulmones pueden movilizar en función del tiempo. No obstante, hay dos tipos de espirometrías, simple y forzada. En este caso se hará uso de la espirometría forzada, debido a que la obtención de los valores nos indicarán si existe un patrón de ventilación obstructivo, característico en los asmáticos.

Antes de comenzar con el procedimiento, instruimos a nuestro paciente sobre el funcionamiento de la prueba. Le colocamos, frente al espirómetro, sin cinturones y sentado⁶. Una vez colocado en esta posición, se le colocan las pinzas nasales, para a continuación realizar una maniobra inspiratoria máxima, lenta y progresiva. Se le coloca la boquilla y realiza una maniobra espiratoria máxima, de forma rápida y forzada, hasta completar el vaciado de los pulmones. Repetir las instrucciones las veces que sean necesarias hasta conseguir un mínimo de 3 mediciones⁶. Los resultados de la espirometría en la valoración inicial se encuentran en la tabla 1.

La medición de las presiones inspiratoria (PIMax) y espiratoria (PEMax) máximas permite evaluar la fuerza de los músculos respiratorios. La PIMax evalúa principalmente la fuerza diagramática; mientras que la PEMax, la de los músculos intercostales y abdominales. Pasaremos a continuación a comentar la cual ha sido el procedimiento

La prueba debe realizarse con el sujeto sentado, sin cinturón y los brazos apoyados. A continuación se le explica el procedimiento y se demuestra la prueba en el siguiente orden⁷:

1. Medición de la PIMax:

Para la medición de la PIMax el paciente tiene que estar colocado en sedestación y con ropa cómoda. A continuación, el sujeto tiene que exhalar suave y luego inhalar tan fuerte y rápido como le sea posible. Nuestro papel en la prueba debe ser el de estimular al paciente para que lo haga con toda la fuerza posible. Finalmente, se tiene que obtener tres intentos reproducibles, ya que los resultados son considerablemente dependientes del esfuerzo del paciente y puede fatigarse.

2. Medición de la Pemax:

En la medición de la PEMax, nuestro sujeto tiene que estar colocado de la misma forma que en la PIMAx: en sedestación, con ropa cómoda y sin cruzar las piernas. A continuación el paciente debe inhalar profunda y completamente (con el fin de llegar a capacidad pulmonar total) y luego que exhale tan fuerte y rápido como le sea posible. Nuestro papel aquí debe ser estimular al paciente para que lo haga con toda la fuerza, asegurando que no haya fugas y que éste realice la maniobra durante 1.5 segundos. Se tiene que obtener tres intentos reproducibles, con menos del 10% de diferencia entre los dos de mayor valor.

El aparato utilizado para realizar las espirometrías, la PIMax y la PEMax es un espirómetro de flujo, marca Datospir 120, utilizando un transductor de turbina. Los resultados de las pruebas PIMax y PEMax de la valoración inicial se encuentran en la tabla 2.

Tratamiento y Arquitectura del Trabajo:

El trabajo realizado ha consistido en que el paciente realice un entrenamiento aeróbico junto con un trabajo de la musculatura inspiratoria.

El entrenamiento aeróbico consiste en dos sesiones a la semana de 60 minutos. La sesión se divide en 10 minutos de calentamiento, seguido de 35 minutos de carrera continúa. A continuación, 15 minutos de ejercicios de fortalecimiento muscular, donde se realizan sentadillas, flexiones y abdominales, realizándose 4 series de 10 repeticiones. Finalmente, los restantes 5 minutos una vuelta a la calma basado en estiramientos^8,9,10.

Por otro lado, el entrenamiento de la musculatura inspiratoria se ha llevado a cabo mediante un Threshold IMT. Este aparato consiste en una válvula, que ofrece desde el inicio de la inspiración una resistencia llevada a cabo por un resorte. Esta resistencia dura hasta que el usuario genera suficiente presión para vencer la resistencia y permitir el flujo.

El entrenamiento del Threshold IMT se ha basado en dos series de 10 minutos, una por la mañana y otra por la tarde a la misma hora, todos los días durante 6 semanas. La resistencia colocada en el aparato es del 30% de la PIMax, en este caso 21^{4, 11, 12}.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

En la espirometría forzada, observamos un aumento significativo de la PEF en la valoración final, comparándola con la inicial, de 6.51 a 9.22. Además, los valores de la FEF también tienden al alza. En cambio, los valores de FVC y FEV1 disminuyen. No obstante, el cociente FEV1/FVC aumenta. (Tabla 3).

En la PIMax, comprobamos que los valores son más altos que la valoración inicial además de tener una desviación estadística de 2.64. Lo cual nos indica que los valores están cercanos entre sí. Hay que tener en cuenta los valores puesto que son superiores tras cada intento. (Tabla 4).

A continuación, en la PEMax, tenemos que los valores por separado son muy altos en comparación con los iniciales. Pero, en la desviación estadística, tenemos un 6. (Tabla 4).

Finalmente, en la prueba de los 6 minutos marcha vemos como aumenta el número de metros recorridos

En el estudio sobre el caso clínico realizado observamos cambios a varios niveles.

Para empezar, observamos en la prueba de la espirometría forzada un aumento bien significativo de la PEF, siendo ésta de 6.5 a 9.22. Este aumento se traduce en la comparación de las gráficas correspondientes a las valoraciones inicial y final. La consecución de estos objetivos se ha llevado a cabo mediante el diseño y uso de un entrenamiento aeróbico. Este método goza de un elevado rigor científico contrastado por multitud de autores y revisiones^{2- 8}.

A continuación, pasamos a valorar los valores de PEMax y PIMax. En la PIMax, vemos que la media de la variación final es de 70, cuatro puntos por encima de la inicial, que es 66. A su vez, la desviación estadística pasa de 1.53 a 2.64. Estos datos pueden ser atribuidos al tratamiento conjunto del Threshold junto con el entrenamiento aeróbico.

Finalmente, observamos que los valores de la PEMax han aumentado en los registros de la valoración final por individual. No obstante, la desviación estadística apenas ha variado, de 5 a 6. Aquí se abre un punto de discusión, puesto que sin haber centrado el tratamiento en la musculatura espiratoria sus valores por individual han mejorado.

BIBLIOGRAFÍA

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11. Silva IS, Fregonezi GA, Dias FA, Ribeiro CT, Guerra RO, Ferreira GM. Inspiratory muscle training for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. [DOI: 10.1002/14651858.CD003792.pub2]A
12. Sabine K. Illi, Ulrike Held, Irene Frank and Christina M. Spengler. Effect of Respiratory Muscle Training on Exercise Performance in Healthy Individuals. A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med 2012; 42 (8): 707-724 0112-1642/12/0008-0707/$49.95/0

ANEXOS

Tabla 1. Resultados espirometría valoración inicial:

Tabla 2. Resultado pruebas PIM y PEM en la valoración inicial:

Tabla 3. Resultados espirometría valoración final:

Tabla 4. Resultado de las pruebas PIM y PEM en la valoración final: