Polimialgia reumática

AUTORES

1. Pilar Petra Notivol Rubio. Médico Especialista de Medicina de familia y comunitaria. CS Alhama de Aragón.
2. Teresa Bernues Bergua. Médico Especialista de Medicina de familia y comunitaria. Urgencias Hospital Ernest Lluch.
3. Sara de Gracia Nájera. Residente Radiología, Hospital Arnau de Vilanova.
4. Elena Vicente Amatriain. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Tauste.
5. Paula Castillo Aguirre. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Cervera.
6. Sara Suñer Gracia. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Berdún.

RESUMEN

La polimialgia reumática (PMR) es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida, ocurre en personas mayores de 50 años. Se debe sospechar en ancianos que presentan cuadros de dolor osteomuscular en la cintura escapular o pélvica¹. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque en las pruebas complementarias se suele encontrar elevación de reactantes de fase aguda. El tratamiento consiste en el uso de esteroides a dosis de 10-20 mg/día durante 2-4 semanas para ir reduciendo la dosificación hasta suspenderla². Está estrechamente relacionada con la arteritis de células gigantes.

PALABRAS CLAVE

Polimialgia reumática, dolor, glucocorticoides.

ABSTRACT

Polymyalgia rheumatica (PMR) is an inflammatory disease of unknown cause that occurs in people over 50 years of age. It should be suspected in the elderly who present musculoskeletal pain in the shoulder or pelvic girdle¹. Diagnosis is basically clinical, although in complementary tests an elevation of acute phase reagents is usually found. Treatment consists of the use of steroids at doses of 10-20 mg/day for 2-4 weeks to gradually reduce the dosage until it is discontinued ². It is frequently related to giant cell arteritis.

KEY WORDS

Polymyalgia rheumatica, pain, glucocorticoids.

INTRODUCCIÓN

La PMR es una enfermedad típica de pacientes ancianos. Se produce casi exclusivamente en mayores de 50 años³.

Clínicamente, 40-60% de los pacientes con arteritis de células gigantes tienen síntomas de PMR en el momento del diagnóstico. La PMR se asocia con arteritis de células gigantes en el 30% de los pacientes. La PMR y la arteritis de células gigantes tienen muchas similitudes (edad de inicio, predominio en mujeres, distribución geográfica similar y, en ambas, documentación de un estado inflamatorio crónico), lo cual sugiere que las dos patologías podrían representar diferentes tipos de una misma enfermedad. Lo habitual es que la asociación de ambas surja pasado un tiempo desde el diagnóstico de una de ellas. En caso de aparición de síntomas que nos hagan sospechas de arteritis de células gigantes, es importante el aumento de dosis de corticoesteroides⁴.

La PMR se caracteriza por un dolor proximal bilateral de la cintura pélvica y de los músculos de la espalda (superior e inferior), hombro y cuello. Es típica la rigidez matinal, que se prolonga por más de 60 minutos. Dada la asociación entre la PMR y la arteritis de células gigantes, hay identificar síntomas tales como cefalea, claudicación mandibular, sensibilidad del cuero cabelludo, alteraciones visuales y claudicación de extremidades⁵.

El diagnóstico de la PMR es fundamentalmente clínico. Las analíticas son inespecíficas mostrando valores similares a los de un proceso inflamatorio. La proteína C reactiva es un marcador más sensible⁶.

Los criterios de clasificación provisional a cargo de la Liga Europea Contra el Reumatismo y del Colegio Americano de Reumatología, publicados en 2012 son los siguientes, solo se recomienda el uso de estos criterios en aquellos casos que no se puede explicar la clínica por otras patologías⁷:

Criterios clínicos:

• Rigidez matinal >45 minutos 2.
• Dolor o limitación en cadera 1.
• FR o anti CCP negativo 2.
• Ausencia de otra afección articular 1.

Criterios ultrasonográficos:

• Al menos un hombro con bursitis subdeltoidea o tenosinovitis bicipital o sinovitis 1 glenohumeral y al menos una cadera con sinovitis o bursitis trocantérica.
• Ambos hombros con bursitis subdeltoidea, tenosinovitis bicipital o sinovitis glenohumeral 1.
• Criterios requeridos: edad ≥50 años, dolor de hombros bilateral, aumento de VSG o PCR.
• Con solo criterios clínicos una puntuación ≥4 tiene una sensibilidad de 68% y una especificidad de 78% para diferenciar PMR de otros trastornos.
• Con la combinación de criterios clínicos y ecográficos una puntuación ≥5 tiene una sensibilidad de 66% y especificidad de 81% para diferenciar PMR de otros trastornos.

El tratamiento de la PMR consiste en el uso de glucocorticoides a dosis bajas, logrando en la mayoría de los casos la resolución de los síntomas. Se considera una prueba terapéutica para confirmar el diagnóstico. Se suelen usar dosis bajas entre 15-20 mg al día, manteniéndola entre 2 y 4 semanas para posteriormente ir disminuyendo la dosis progresivamente hasta llegar a suspenderla. Aunque la mayoría de los pacientes precisan tratamiento continuado durante 12 -24 meses⁸.

Se han probado tratamientos con metotrexato, azatioprina, infliximab y otras terapias biológicas contra IL-1. IL-6 e IL-17 sin haber obtenido claros beneficios en el tratamiento de esta patología⁹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 66 años, jubilada, trabajaba en una tienda de alimentación. Realiza actividad física frecuente 3 días a la semana. Con antecedentes médicos de hipertensión arterial, dislipemia e hipotiroidismo. En tratamiento toma Enalapril 20 mg, Simvastatina 20 mg y levotiroxina 50 mcg.

Acude a consulta de atención primaria por dolor generalizado de un mes de evolución, de predominio en cintura escapular y cervical, en muslos y rodillas. En extremidad superior relata rigidez muscular sobre todo por la mañana, además refiere que le está dificultando de forma notable la realización de pilates, que es el ejercicio físico que suele realizar. Niega síndrome constitucional, ni cefalea ni claudicación mandibular, ni alteraciones visuales. Se pauta tratamiento con analgésicos y se solicitan analíticas complementarias.

En este transcurso de tiempo, la paciente sufre un cuadro de urticaria por el que se pauta tratamiento con antihistamínico y prednisona 30 mg durante 1 semana. Tras lo cual relata una clara mejoría de los síntomas de dolor.

En la analítica no presenta alteraciones reseñables a excepción de una VSG en el límite. Ante la sospecha de PMR se inicia tratamiento con prednisona 20 mg al día, durante 4 semanas, mejorando la clínica de nuevo notablemente, se deriva a la paciente a consultas de reumatología confirmando el diagnóstico.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

En atención primaria el dolor es uno de los síntomas más frecuentes de consulta, es esencial una correcta anamnesis y exploración física para plantear los diferentes diagnósticos posibles.

El diagnóstico de PMR tiene que ser un diagnóstico de exclusión tras descartar otras enfermedades como artritis reumatoide, enfermedades malignas, infecciosas o metabólicas¹⁰.

La mayoría de los síntomas se resuelven después del inicio del tratamiento con corticoides, muchos de ellos tienen que mantener durante 2 años una dosis baja de corticoide de mantenimiento, otros en cambio tienen un curso más crónico y precisan tratamiento esteroideo durante más tiempo¹¹.

BIBLIOGRAFÍA

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