Polineuropatía tóxica alcohólica: plan de cuidados de enfermería en un caso clínico.

9 septiembre 2022

AUTORES

Ignacio Marqués Moneo. Enfermera de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Belén Sanz Casorrán. Enfermera en Centro de Salud Actur Norte (Zaragoza).
Sonia Martin Calvo. Enfermera en Hospitalización Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
Daniel Pablo Bailo. Enfermera en Bloque Quirúrgico de Traumatología, Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Rebeca Lasheras Gómez. Enfermera en Unidad de Geriatría en Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
Elisa Valdearcos Prusén. Enfermera en Unidad Digestivos en Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

La neuropatía es una afección de los nervios, produciendo síntomas como dolor, adormecimiento, calambres y debilidad. Esta sintomatología es uno de sus principales criterios diagnósticos. Hay múltiples causas, pero en el caso que vamos a abordar se trata del abuso de alcohol de forma crónico. El principal metabolito del etanol, junto a otros déficits vitamínicos y alimenticios asociados al mal estilo de vida de este paciente, son los causantes del daño axonal generalizado, produciendo una afectación de múltiples nervios contiguos con patrón bilateral y simétrico. Es importante el abordaje no solo farmacológico sino también psicológico en estos pacientes por la relación con el inicio de abuso de estas sustancias con problemática social, económica, afectiva, etc.

PALABRAS CLAVE

Neuropatía, neuropatía alcohólica, alcoholismo, prevalencia.

ABSTRACT

Neuropathy is an affection of the nerves, producing symptoms such as pain, numbness, cramps and weakness. This symptomatology is one of its main diagnostic criteria. There are multiple causes, but in the case we are going to deal with it is the chronic alcohol abuse. The main metabolite of ethanol, together with other vitamin and nutritional deficits associated with the poor lifestyle of this patient, are the cause of the generalized axonal damage, producing an affectation of multiple contiguous nerves with a bilateral and symmetrical pattern. It is important not only the pharmacological but also the psychological approach in these patients due to the relationship with the onset of abuse of these substances with social, economic, or affective problems.

KEY WORDS

Alcoholic neuropathy, polyneuropathies, alcoholism, prevalence.

INTRODUCCIÓN^1,2,3

Los nervios periféricos son afectados por neuropatías, patologías que afectan a los nervios produciendo distintos síntomas como dolor, adormecimiento y debilidad. Pueden ser clasificadas por:

Tiempo:
Aguda: <4 semanas.
Subaguda: 4 a 12 semanas.
Crónica: >12 semanas.
Topografía:
Mononeuropatía: un solo nervio periférico.
Mononeuropatía múltiple: múltiples nervios afectados no contiguos.
Polineuropatía: múltiples nervios contiguos con patrón dependiente relativamente bilateral y simétrico.
Tipo de síntomas: sensitivos (positivos como dolor o debilidad, o negativos como perdida de sensibilidad), motores, o autonómicos.
Tipo de compromiso nervioso: axonal o desmielinizante.

La causa más frecuente de neuropatía periférica es la diabetes mellitus, seguido de múltiples causas como déficits nutricionales, patologías autoinmunes, vasculitis, enfermedades víricas como hepatitis B y C, y VIH, y por último existe de forma menos prevalente la neuropatía hereditaria, muy rara.

Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, interrogando sobre el consumo, y la variabilidad de signos y síntomas como alteraciones de la marcha, de la sensibilidad, del desarrollo psicomotriz, etc. También existen pruebas como la electromiografía o la electroneurografía, que miden velocidades de conducción. El diagnóstico diferencial es muy amplio.

El consumo de alcohol implica daños en múltiples sistemas, como el nervioso. Su incidencia se desconoce, pero se estima que entre el 25 y el 66% de alcohólicos crónicos la padecen, en función de factores como el nivel de consumo de alcohol. Se diagnostica con mayor frecuencia entre los 40 y 60 años, y tiene mayor repercusión en ancianos. Respecto al género, las mujeres tienen mayor afectación neurológica por consumo de alcohol.

Su fisiopatología, consiste en una neuropatía axonal primaria, con reducción de mielinización de las fibras nerviosas. El papel patogénico del alcohol es controvertido, siendo posible su efecto neurotóxico tanto en los nervios periféricos como en la médula espinal y en la microglía. El principal metabolito del etanol, el acetaldehído afecta directamente al transporte de impulsos por afectación de las propiedades de los axones, produciendo neuropatías periféricas y autonómicas (cardiacas, ópticas, vagales…). Se relaciona el consumo de alcohol de forma crónica a déficits nutricionales, sobre todo la tiamina o vitamina B1, fundamental en el correcto funcionamiento del sistema nervioso periférico y esencial en el tratamiento de esta patología.

Estos pacientes también tienen que ser abordados de forma etiológica, es decir, ahondando en su problema con el alcohol, utilizando recursos psicológicos y de apoyo para hacer posible su rehabilitación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 47 años con diagnóstico reciente de polineuropatía tóxica alcohólica, en seguimiento por neurología desde hace un mes, cuando acudió al servicio de urgencias hospitalarias (SUH) por cefalea holocraneal con náuseas y vómitos, sintomatología que dice tener de vez en cuando durante años pero que, a excepción del día de la visita, cesaba con analgesia oral o intramuscular.

Sin haber sido vista todavía por neurología, en su segunda visita acudió al mismo servicio por parestesias, hormigueos y calambres tanto en extremidades inferiores como superiores. Tras realizarse una electroneurografía (ENG) se demuestra una polineuropatía sensitiva tóxica alcohólica de carácter axonal, de grado moderado y con un predominio distal, especialmente en extremidades inferiores. Entonces se inició tratamiento con Gabapentinoides, inicialmente gabapentina y posteriormente Pregabalina y se le indicó citarse con neurología.

En la actualidad acude atraída por su padre por estancamiento clínico y mala respuesta al tratamiento oral proporcionado, todo ello por efectos secundarios en el caso de la Pregabalina, valorando la posibilidad de ingreso hospitalario por persistencia de pérdida de sensibilidad alterno con calambres y dolores neuropáticos.

La paciente vive con sus padres, los cuales le traen al servicio. Se muestra nerviosa pero colaboradora. Lleva ropa adecuada al día de la visita (caluroso). No aparenta una higiene personal adecuada (uñas largas sin cortar con suciedad bajo las mismas, ropa manchada…). Alcoholismo activo. afirma llevar 7 días sin beber alcohol, lo cual los padres corroboran. No consume ningún otro tipo de sustancias o drogas. Trabaja de cajera, aunque en el momento está de baja por la patología actual sumada a su lumbociática. Tiene una expareja de la que está divorciada con la que no mantiene buena relación. A causa de la abstención no tiene un sueño reparador, despertándose varias veces a lo largo de la noche. Refiere también preocuparse su estado de salud, económico y sentimental, diciendo sentirse muy depresiva. Más allá de su consumo alcohólico no tiene actividades recreativas o hobbies, aunque dice gustarle dar paseos para despejarse, estado físico adecuado con ligero sobrepeso. Tampoco refiere tener un grupo de amistad cercana con el que mantenga contacto. Pese a la preocupación por los síntomas neurológicos que le atañen ahora, no tiene muy buena adherencia a su tratamiento diario, estilo de vida desorganizado, sus padres le intentan ayudar y orientar.

Antecedentes personales: Migrañas sin aura, asma, lumbalgia, lumbociática derecha, esteatosis hepática de origen enólico, nódulos tiroideos benignos, esófago de Barrett sin displasia (en seguimiento por digestivo), trastorno de ansiedad, problema relacionado con el alcohol, hernia de hiato.

Exploración física:

Tensión arterial: 168/101 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 120 pulsaciones por minuto.
Temperatura: 36,1^oC.
Saturación O² : 97% basal.
Consciente orientada.
Normocoloreada, normoperfundida, normohidratada.
Marcha atáxica, se desplaza en el servicio en silla de ruedas.
Afectación sensibilidad superficial, especialmente EEII.
Hiperprosexica con lenguaje prolijo pero colaboradora y perceptiva.

Tratamiento habitual: Omeprazol 40 mg, Enantyum (Dexketoprofeno) 12,5 mg, Alprazolam 0,25 mg, Levosulpirida 25 mg, Pregabalina 25 mg, Benerva (tiamina) 300 mg.

Pruebas complementarias:

Analítica Sanguínea: perfil hepático y lipídico afectados. Resto de perfiles (vitamínico, tiroideo… sin alteraciones).
ECG: ritmo acelerado sinusal.

Tratamiento recibido:

Exploración neurológica sin cambios desde su llegada.
Diazepam 10 mg.
Tiamina 100 mg.

Tratamiento al alta:

Citarse con el informe de forma preferente adelantando su cita con neurología.
Observación domiciliaria.
Abstinencia enólica estricta.
Inicia tratamiento con Tegretol (carbamazepina) 200mg, Tryptizol (amitriptilina) 25mg, Aneurol (diazepam/piridoxina hidrocloruro) 5/10mg.
Seguimiento en atención primaria de su tratamiento neuromodulador y agenda tensional.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE SUS NECESIDADES SEGÚN HENDERSON

RESPIRAR CON NORMALIDAD:

Manifestación de dependencia: Desconoce los signos de alarma de su patología respiratoria.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: Asmática.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestación de dependencia: Vive con sus padres, los cuales le cocinan y elaboran su dieta.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: En uno de los episodios de cefalea y parestesias hace unas semanas tuvo relajación de esfínteres al realizar esfuerzo con los vómitos.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: Le gusta dar paseos para despejarse en sus periodos de abstinencia.
Datos a considerar: lumbociática, lumbalgia, su trabajo puede exigirle una misma posición durante varias horas que le incomode. En el momento de la visita a urgencias, alteración de la marcha, en silla de ruedas.

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: Sueño poco reparador por su situación.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE, ELEGIR ROPA ADECUADA:

Manifestación de dependencia: depende del cuidado de sus padres (especialmente su madre) para mantener su ropa limpia.
Manifestación de independencia: elección adecuada de ropa, ropa en buen estado.
Datos a considerar: No se observan.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestación de dependencia: Mala higiene de manos y pies.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS:

Manifestación de dependencia: Consumo alcohólico crónico. Mala adherencia al tratamiento en base a su estado anímico en el momento, debido a su posible conducta destructiva de origen alcohólico
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: Falta de sensibilidad y fuerza en extremidades.

COMUNICARSE ADECUADAMENTE EXPRESANDO MIEDOS Y TEMORES PERSONALES:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: Expresa su frustración respecto a su adicción alcohólica, se muestra colaborativa y atiende.
Datos a considerar: No se observan.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: Atea.

REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestación de dependencia: No posee hobbies o realiza actividades que le haga sentirse autorrealizada.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: Trabaja de cajera, aunque en el momento está de baja.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DE OCIO:

Manifestación de dependencia: No tiene hobbies.
Manifestación de independencia: Le gusta ir al bar e intentar socializar con los clientes.
Datos a considerar: No se observan.

APRENDER O SATISFACER LA CURIOSIDAD DESARROLLANDOSE CORRECTAMENTE:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: receptiva en su visita hospitalaria, colaboradora y dispuesta.
Datos a considerar: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC^4,5,6,7

Dolor Crónico (00133) r/c incapacidad física y psicosocial crónica m/p alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas e irritabilidad.

Objetivo final: la paciente podrá volver a trabajar bajo un tratamiento analgésico efectivo seguido con buena adherencia y comprendiendo los recursos que tiene a su mano para reagudizaciones puntuales, además de haber sido ya tratada y estar en seguimiento por neurología.
Objetivos específicos: la paciente comprenderá que debe llevar un tratamiento analgésico fijo para controlar sus dolores neuropáticos y dejar de consumir alcohol, principal causante de su situación. También ira a adelantar su cita con neurología con los informes que se le entregan.

NOC:

0917 estado neurológico: periférico: capacidad del sistema nervioso periférico de transmitir impulsos hacia y desde el sistema nervioso central.
091705 sensibilidad bilateral (3 moderadamente comprometida).
091729 tono muscular bilateral (4 levemente comprometido).
091738 dolor en la extremidad superior derecha (3 moderado).
091739 dolor en la extremidad superior izquierda (3 moderado).
091744 parestesia en la extremidad inferior derecha (2 sustancial).
091745 parestesia en la extremidad inferior izquierda (2 sustancial).

NIC:

2210 administración de analgésicos: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
Instruir para que se solicite la medicación según necesidades para el dolor antes de que el dolor sea severo.
Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.
2660 manejo de la sensibilidad periférica alterada: prevenir o minimizar lesiones o molestias en el paciente con la sensibilidad alterada.
Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueo, hiperestesia e hipoestesia.
Enseñar a examinar la piel para determinar si hay alteraciones en la integridad.
Administrar analgésicos si es necesario.
Comentar o identificar las causas de sensaciones anormales o cambios de sensibilidad.
8100 derivación: disponer los arreglos para el suministro de servicios por parte de los otros cuidadores o institución.
Fomentar una visita de evaluación por parte del centro de recepción.
Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad de remisión.

Riesgo de deterioro de la función hepática (00178) r/c abuso de sustancias (alcohol).

Objetivo final: la paciente se abstendrá de tomar alcohol permanentemente.
Objetivos específicos: la paciente comprenderá su patología y la causa de la misma, y acudirá a los distintos recursos recomendados para dejar de beber alcohol.

NOC:

0803 función hepática: Capacidad del hígado para fabricar, almacenar, alterar y secretar sustancias esenciales para el metabolismo y otras funciones corporales.
080303 sueño (4 levemente comprometido).
080307 conciencia (4 levemente comprometido).
080314 aumento de la gamma-glutamil transferasa (GGT) (2 grave).
080313 aumento de la aspartato aminotransferasa (AST)(GOT) (2 grave).
080332 fatiga (3 moderado).
1629 conducta de abandono del consumo de alcohol: acciones personales para eliminar el consumo de alcohol que supone una amenaza para la salud.
162901 expresa el deseo de dejar de tomar alcohol (3 veces demostrado).
162904 identifica las consecuencias negativas del consumo del alcohol (2 raramente demostrado).
162912 utiliza estrategias para afrontar el síndrome de abstinencia (3 veces demostrado).
162930 elimina el consumo de alcohol (2 raramente demostrado).
162926 utiliza los grupos de apoyo disponibles (1 nunca demostrado).
162918 participa en alcohólicos anónimos (1 nunca demostrado).

NIC:

4512 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol: cuidado de un paciente que experimenta una retirada busca en el consumo de alcohol.
Administrar vitaminas, si se considera oportuno.
Proporcionar tranquilidad verbal, según corresponda.
Observar si hay consumo de alcohol encubierto durante la desintoxicación.
Medicar para aliviar las molestias físicas, si es necesario.
4500 prevención del consumo de sustancias nocivas: potenciar un estilo de vida que evite el uso de alcohol y drogas.
Preparar al paciente para sucesos difíciles o dolorosos.
Educar a los padres acerca de la importancia del ejemplo en el uso de sustancias nocivas.
Apoyar u organizar grupos comunitarios para disminuir lesiones asociadas con el alcohol, como asociaciones contra los conductores alcohólicos.
Disminuir el estrés ambiental, irritante o frustrante.

Deterioro de la ambulación (00088) r/c deterioro neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.

Objetivo final: la paciente tras estar en seguimiento por neurología y con su correspondiente tratamiento podrá deambular con relativa normalidad y con ayudas podrá recuperar su dinámica laboral y volver de la baja.
Objetivos específicos: la paciente identificará los signos de alarma ante la debilidad muscular y parestesias y buscará descanso hasta que cedan los síntomas.

NOC:

0222 marcha: habilidad para caminar con una alineación correcta del cuerpo, con ritmo de marcha regular y con paso firme.
022201 estabilidad en la marcha (4 levemente comprometida).
022208 punto de apoyo (3 moderadamente comprometida).
022214 vacilación (2 sustancial).

NIC:

6490 prevención de caídas: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
Identificar déficits físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.

BIBLIOGRAFÍA

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