Posibles tratamientos de la fractura de escafoides. Artículo monográfico

AUTORES

1. Belén Montón Abril. Graduada en Fisioterapia. Aragón, España.
2. Ángel Montón Abril. Graduado en Enfermería. Aragón, España.
3. Silvia María Marco Sevilla. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
4. María Albericio Gil. Licenciada en Odontología. Aragón, España.
5. Sara Bergasa Hernández. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
6. Josefa Abril Fuertes. Graduada en Enfermería. Aragón, España.

RESUMEN

La fractura de escafoides es una afección poco común pero relevante ya que afecta mayormente a jóvenes en edad laboral. También recae su importancia en el diagnóstico y tratamiento precoz, si pasa desapercibida, puede causar importantes lesiones secundarias. En cuanto al tratamiento de fractura de escafoides, existe controversia en la técnica de elección siendo posible tanto fijación mediante cirugía o simplemente inmovilización, actualmente no hay evidencias de que una sea mejor opción que la otra a nivel de recuperación del paciente.

En casos de pseudoartrosis, sí se opta por cirugía, si se trata de poco avanzadas es preferible la técnica con injerto óseo encastrado anterior no vascularizado y si se trata de avanzadas la utilización de injerto óseo intercalado. Ha surgido una técnica nueva llamada ESWT la cual necesita más investigación para comprobar su eficacia. En cuanto a necrosis avascular el injerto óseo vascularizado es la técnica de elección. Además, en todos los casos independientemente del tratamiento llevado a cabo, la fisioterapia desarrolla un papel muy importante con el objetivo de conseguir la mayor funcionalidad de la muñeca en el menor tiempo posible de nuevo.

PALABRAS CLAVE

Fractura, escafoides, tratamiento, cirugía, inmovilización, pseudoartrosis, osteonecrosis

ABSTRACT

Scaphoid fracture is a rare but relevant condition as it mainly affects young people of working age. Its importance also lies in early diagnosis and treatment, as if it goes unnoticed, it can cause significant secondary injuries. Regarding the treatment of scaphoid fracture, there is controversy regarding the technique of choice, with either surgical fixation or simple immobilization being possible. Currently, there is no evidence that one is a better option than the other in terms of patient recovery.

In cases of pseudoarthrosis, surgery is chosen. If the condition is not very advanced, the technique with a non-vascularized anterior embedded bone graft is preferable, and if the condition is advanced, the use of an intercalated bone graft is preferable. A new technique called ESWT has emerged, which requires further research to prove its effectiveness. In terms of avascular necrosis, vascularized bone graft is the technique of choice. In addition, in all cases, regardless of the treatment carried out, physiotherapy plays a very important role in order to achieve maximum wrist functionality in the shortest possible time again.

KEY WORDS

Fracture, scaphoid, treatment, surgery, immobilization, pseudoarthrosis, osteonecrosis

DESARROLLO DEL TEMA

El escafoides es uno de los 8 huesos que conforman el carpo, su fractura supone un desafío diagnóstico y terapéutico a pesar de los avances en el conocimiento de la ciencia.  Un 40% de las fracturas puede pasar inadvertida con las primeras radiografías simples. Esto supone un reto médico de gran importancia ya que la población afectada se trata de jóvenes en edad activa laboralmente hablando, y, si no se trata de forma correcta, puede derivar en pseudoartrosis y ésta en necrosis avascular del hueso^1,2,3.

Por todo ello, los peligros y limitaciones que supone la inmovilización rutinaria que se lleva a cabo por norma general, así como la restricción de actividades en esta población joven y activa deben considerarse frente a la probabilidad de desarrollar pseudoartrosis si no se consigue un diagnóstico y tratamiento preciso y a tiempo^1,2.

Dos son los pilares de tratamiento de la fractura de escafoides: el dolor y la consolidación del hueso en alineación normal³.

En cuanto al tratamiento del dolor generalmente se sigue la escala del dolor que indica la OMS. El paracetamol (acetaminofén) junto con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la elección al principio si no existen contraindicaciones para ello. Si esto no logra controlar el dolor, se optaría por fármacos más potentes como opioides débiles entre ellos la codeína. Si aun así no se consiguiera el efecto deseado, se podría optar por opioides más fuertes como la morfina, utilizados en ocasiones en el postoperatorio inicial en caso de tratar la fractura mediante cirugía⁴.

Por otro lado, el tratamiento para conseguir la consolidación del hueso se puede dividir en dos vertientes, una más conservadora que se basa en la inmovilización o, por otra parte, una más invasiva que sería la cirugía. Sigue habiendo mucho debate en cual es la opción más ventajosa, sin embargo, no hay resultados concluyentes que indiquen si existe una idónea. Esto es importante ya que actualmente hay una tendencia creciente a realizar como tratamiento primario cirugías más invasivas y costosas para fijar el hueso, lo que conlleva un aumento en la prestación de servicios que ofrece el sistema sanitario y el tiempo necesario en quirófano³.

Si nos referimos a una fractura de escafoides no desplazada, numerosas revisiones sistemáticas han evaluado las diferencias entre yeso y cirugía, si bien es cierto que no se han obtenido conclusiones claras, varios estudios informan que los pacientes tratados mediante cirugía recuperaron la función de la muñeca en un espacio de tiempo más corto, sin embargo, la incidencia de complicaciones a las que estuvieron expuestos fue mucho mayor. Por otro lado, en cuanto al nivel de satisfacción del paciente, dolor percibido y resultados informados por los mismos, no se encuentran cambios significativos entre los dos tipos de tratamiento, no obstante, sí que hubo evidencia de que el tratamiento quirúrgico. No obstante, podría reducir la probabilidad de pseudoartrosis ósea y acortar el tiempo de consolidación ósea^3,4.

Quizás, el determinante para decidir el tipo de tratamiento sea la zona donde se encuentra la fractura y si está o no desplazada.

Fracturas en el tercio distal:

Las fracturas no desplazadas en el tercio distal del hueso se pueden tratar con inmovilización mediante yeso. En este caso, únicamente existe controversia sobre si es preferible un yeso de brazo largo o corto o si se debe incluir inmovilización del pulgar. Hoy en día no hay evidencia de la opción más correcta⁴.

Generalmente el yeso se coloca durante seis semanas, pasado este tiempo, se toman de nuevo radiografías para evaluar la consolidación ya que dependiendo del paciente y la zona de fractura el tiempo necesario puede variar. Se esperaría que el tercio distal sane entre 6 y 8 semanas⁴.

Fracturas en cintura:

En cuanto a las fracturas de la cintura del escafoides no desplazadas o desplazadas menos de 2mm, en noviembre 2018 se realizó una publicación incluyendo 14 estudios con 765 pacientes en la que se determinó que no hubo cambios significativos entre inmovilización y cirugía a nivel de dolor, función, fuerza de agarre, rango de movimiento o satisfacción del paciente. El número de días de baja laboral en ambos tratamientos fue similar, si es cierto que hubo menos casos de pseudoartrosis o consolidación leve en el grupo de intervención quirúrgica pero también implicaba más complicaciones que un simple yeso³.

Se podría confirmar entonces que el tratamiento de inmovilización mediante yeso tiene la misma eficacia que la cirugía en fracturas de la cintura del escafoides no desplazadas o mínimamente necesitando un tiempo medio de 8-12 semanas para consolidarse por completo. Siempre que exista sospecha de pseudoartrosis se requeriría una solución mediante cirugía^3,4.

Para fracturas en la cintura desplazadas más de 2mm una buena solución sería la fijación temprana, limitando así  la exposición a riesgos quirúrgicos y aprovechando mejor el tiempo en quirófano³.

Fractura en polo proximal:

Sería la zona idónea en la que estaría indicada la cirugía, que suele realizarse mediante un abordaje dorsal aunque hay más riesgo de compromiso en la irrigación sanguínea y conlleva efectos secundarios tras la cirugía como mayor pérdida de rango de movimiento en la extensión de muñeca^3,5.

Mediante inmovilización, el tiempo medio de consolidación en esta zona es de 12 a 24 semanas. La diferencia en el tiempo de consolidación del tercio proximal y distal se debe al suministro sanguíneo tenue del flujo arterial retrógrado³.

Explicación de la técnica quirúrgica

La técnica de cirugía más habitual consiste en la fijación de la fractura mediante la inserción de alambres de Kirschner. Esto se puede realizar  de forma percutánea o mediante un procedimiento abierto más utilizado en casos de pseudoartrosis y fracturas con gran desplazamiento³.

La colocación del tornillo es crucial y debe estar en el tercio medio del eje central del escafoides ya que esto proporciona una mayor estabilidad, reduce el tiempo de unión y mejora la alineación del hueso ³.

El acceso al escafoides puede realizarse mediante un abordaje dorsal o volar. La decisión se toma según la preferencia del cirujano y la ubicación de la fractura. El abordaje volar se encuentra entre el flexor radial del carpo y la arteria radial y es el elegido para las fracturas de cintura y del polo distal. Tiene la ventaja de permitir la exposición de todo el ligamento escafoides y radioescafolunar y es menos perjudicial para el suministro vascular³.

Casos en los que estaría indicada la cirugía³:

●       Fractura con desplazamiento superior a 1 mm

●       Ángulo intraescafoides mayor de 35 grados (deformidad jorobada)

●       Ángulo radiolunar de más de 15 grados.

●       Luxación perilunar

●       Fracturas del polo proximal

●       Fracturas conminutas

●    Fracturas de cintura no desplazadas en personas que necesitan regresar rápidamente al trabajo/deporte

Es importante determinar si el paciente es fumador, ya que esto aumenta el riesgo de pseudoartrosis en aproximadamente un 20%³.

El tratamiento de no unión de escafoides o pseudoartrosis se puede abordar de diversas formas. La cirugía, que pretende conseguir una consolidación total del hueso, tiene la capacidad de prevenir la osteoartritis progresiva y es generalmente la elección independientemente del tipo de pseudoartrosis. Por ello, es importante establecer con el paciente expectativas postoperatorias informándole sobre el funcionamiento físico y el dolor que podrá tener una vez realizada la intervención^3,6.

Sin embargo, es difícil determinar cuándo se ha logrado una consolidación completa del hueso después de una cirugía de pseudoartrosis, por ello, se sugiere realizar resonancia magnética, tomografía computarizada o radiografías de escafoides como mínimo 6 meses después de la operación para determinar la unión total⁶.

Cabe destacar que la presencia de artrosis preoperatoria no influye en la consolidación pero sí lo hace el tiempo de evolución de la pseudoartrosis, a mayor tiempo peor pronóstico. Además, el género, la edad, la ubicación de la fractura, la extremidad afectada ya sea la derecha o izquierda o el tabaco tampoco son factores influyentes en la consolidación de pseudoartrosis tras cirugía^5,7.

El tratamiento de pseudoartrosis mediante operación ha evidenciado que los pacientes experimentan mejoras clínicas relevantes en cuanto a funcionalidad y dolor realizando mediciones objetivas mediante las siguientes escalas: Evaluación de mano/muñeca calificada por el paciente (PRWHE), escala de dolor y funcionalidad de la mano EVA, escala discapacidades del brazo, el hombro y la mano (DASH), Quick-DASH, muñeca de Mayo modificada (MMWS), escala de Cooney⁵.

Si a esto se le suma que la satisfacción del paciente es alta incluso después de un tiempo prolongado, llegando a alcanzar en un estudio publicado por Alluri et al. un porcentaje del 92%, se evidencia que la cirugía es la técnica por elección. El grado de pseudoartrosis y el tiempo transcurrido desde la fractura van a ser factores pronósticos en el resultado final de la cirugía⁵.

Entre las técnicas quirúrgicas posibles para tratar la pseudoartrosis de escafoides encontramos: reducción abierta, fijación interna con injerto óseo vascularizado o no vascularizado y artroscopia descrita por Drs.Wong y HO en 2011³.

Ante el fracaso de las técnicas anteriormente nombradas, se recomiendan tratamientos más agresivos como: artrodesis totales o parciales del hueso en caso de pseudoartrosis avanzadas, estiloidectomía cuando existan cambios degenerativos en dicho nivel y carpectomía de la fila proximal del carpo. La literatura actual muestra que la reducción abierta y la fijación interna con injerto óseo obtienen resultados favorecedores, no concluyendo diferencias entre injertos vascularizados o no vascularizados pero sí evidenciando que el injerto óseo del radio distal tiene menos morbilidad en el sitio donante que un injerto óseo extraído de la cresta ilíaca. Por otro lado, la artroscopia también logra una alta tasa de consolidación y resultados clínicos satisfactorios con complicaciones mínimas^4,5,7,8.

En casos de pseudoartrosis de corta evolución y por tanto estables se obtienen buenos resultados con la aplicación de injerto óseo encastrado anterior según la técnica Russe^5,9.

En pseudoartrosis de larga evolución sería más eficaz aplicar un injerto intercalado vascularizado trapezoidal según la técnica de Fisk-Fernández corrigiendo así la deformidad y consiguiendo una osteosíntesis estable desde el inicio. El injerto no vascularizado encastrado anterior no tiene tanta eficacia porque no es capaz de restituir la altura normal del escafoides y el injerto es incapaz de mejorar la actividad biológica del hueso que está disminuida por el tiempo transcurrido⁵.

Una técnica alternativa y más novedosa es la terapia enfocada con ondas de choque de alta energía extracorpóreas (ESWT) que ha demostrado beneficios tanto en pseudoartrosis como en necrosis avascular del hueso.  Una única sesión intraoperatoria puede mejorar la tasa de curación de la reconstrucción del hueso en las primeras 12 semanas postoperatorias. Estos efectos se pueden deber a la liberación de factores de crecimiento, la activación de las células y las microfracturas que se producían tras la ESWT. Sin embargo, a pesar de que produce un aumento del flujo sanguíneo capilar en el escafoides durante 30 minutos, la oxigenación ósea y la presión de llenado venoso postcapilar no sufrieron cambios, por lo que, dado que se necesita una mayor oxigenación para mejorar la curación ósea aún no está claro si un solo aumento del flujo sanguíneo capilar puede tener beneficios clínicos. Por eso, es necesario realizar más estudios para evaluar si el aumento del flujo sanguíneo capilar puede mantenerse durante períodos más prolongados y si la oxigenación ósea y la presión de llenado venoso postcapilar permanecen sin cambios^9,10.

Si la pseudoartrosis derivara en necrosis avascular del escafoides el injerto óseo vascularizado sería a técnica de elección ya que proporciona un puente óseo y actúa como un depósito de tejidos osteogénicos vivos permitiendo la revascularización de la parte avascular del hueso².

A pesar de todo lo anterior, se sabe que no en todos los pacientes se logra la consolidación posoperatoria y que la osteoartritis no se puede prevenir en todos los pacientes⁶.

Rehabilitación:

Independientemente del tipo de tratamiento elegido, la fisioterapia es crucial para ayudar al paciente a recuperar el rango de movimiento y la fuerza de la muñeca.

En las primeras semanas en las que predomina el edema y existe inmovilización ya sea porque el tratamiento ha sido conservador o bien porque se ha realizado cirugía, ya que, tras la misma, se coloca un yeso durante 6 semanas, el tratamiento se enfocará en mantener la mano elevada realizando movimientos activos de dedos, codo y hombro para prevenir la rigidez⁴.

Desde fisioterapia se puede llevar a cabo la educación al paciente sobre utilización de férula removible para la muñeca durante seis semanas más tras las seis primeras para protegerla si el paciente participa en actividades de alta riesgo en las que exista probabilidad de caída con la mano extendida. También se puede recomendar dejar de fumar para optimizar la curación de las fracturas, tanto en aquellas tratadas operativamente como no quirúrgicamente⁴.

La vuelta a la práctica deportiva y a la conducción suele tener lugar de forma segura a partir de los 3 meses⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stirling PHC, Strelzow JA, Doornberg JN, White TO, McQueen MM, Duckworth AD. Diagnosis of Suspected Scaphoid Fractures. JBJS Reviews. 2021 Dec;9(12).
2. Mohiuddin M, Das BK, Manzur RM, Alam J, Shaude SE. The Outcome of Scaphoid Fracture Nonunion Managed by 1,2 Intercompartmental Supraretinacular Artery (1,2 ICSRA) Vascularized Bone Graft. Cureus [Internet]. 2023 Oct 22; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10663410/
3. Dias JJ, Brealey SD, Fairhurst C, Amirfeyz R, Bhowal B, Blewitt N, et al. Surgery versus cast immobilisation for adults with a bicortical fracture of the scaphoid waist (SWIFFT): a pragmatic, multicentre, open-label, randomised superiority trial. The Lancet. agosto de 2020;396(10248):390-401.
4. Hayat Z, Varacallo M. Scaphoid Wrist Fracture [Internet]. Nih.gov. StatPearls Publishing; 2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536907/
5. Vilanova J, García-López A, Martos M, Pérez Úbeda, M J, Pereiro, Stern LD. Tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides mediante injerto óseo anterior e injerto óseo intercalado. Resultados con las dos técnicas quirúrgicas. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología [Internet]. 2002 Aug;46(4):305–10. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129-articulo-tratamiento-pseudoartrosis-escafoides-mediante-injerto-13037546
6. ‌Cohen A, Hoogendam L, Reijman M, Selles RW, Hovius SER, Colaris JW. Patient-reported physical functioning and pain improve after scaphoid nonunion surgery: A Cohort Study. Injury. octubre de 2021;52(10):2952-8.
7. Almigdad A, Al-Zoubi A, Mustafa A, Motaz Al‐Qasaimeh, Azzam E, Saab Mestarihi, et al. A review of scaphoid fracture, treatment outcomes, and consequences. International Orthopaedics. 2023 Oct 26;48.
8. Morena Anna Basso, Smeraglia F, Montserrat Ocampos-Hernandez, Balato G, Bernasconi A, Corella-Montoya F. Scaphoid fracture non-union: a systematic review of the arthroscopic management. PubMed [Internet]. 2023 Oct 17;94(5):e2023194–4. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10644916/
9. Mühldorfer-Fodor M, Wagner M, Kottmann T, Jörg van Schoonhoven, Karl-Josef Prommersberger. Vergleich der Kahnbeinrekonstruktion mit einem nicht-vaskularisierten Knochentransplantat mit und ohne intraoperativer Stoßwellenanwendung – vorläufige Ergebnisse. Handchirurgie · Mikrochirurgie · Plastische Chirurgie. 2020 Sep 1;52(05):404–12.
10. Schleusser S, Song J, Stang FH, Mailaender P, Kraemer R, Kisch T. Blood Flow in the Scaphoid Is Improved by Focused Extracorporeal Shock Wave Therapy. Clinical Orthopaedics & Related Research. 2019 Oct 3;478(1):127–35.

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