Presentación atípica de esquizofrenia. Un caso clínico y su manejo interdisciplinario

 

AUTORES

1. Ruth Santamarta Plaza. Diplomada en Trabajo Social. Trabajadora Social en SALUD Aragón. España.
2. María Nuria Requeno Jarabo. Médica de Familia. Centro de Salud San José Sur, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente de 38 años que ingresa de manera involuntaria en el hospital, tras agredir a su padre, ante sospecha de episodio psicótico agudo, para recibir el tratamiento oportuno y seguimiento médico psiquiátrico, finalmente diagnosticado de esquizofrenia.

Para asegurar su recuperación integral, el paciente atravesó de manera escalonada varias fases del tratamiento. La primera fue la fase hospitalaria aguda, donde se abordaron los síntomas más severos de la enfermedad mental y se estabilizaron. Posteriormente, se derivó hacia una fase subaguda, en la que se reforzó la atención médica, se trabajó en la prevención de recaídas y comenzó con la integración psicosocial y funcional, donde se brindaron intervenciones terapéuticas multidisciplinarias. Por último, el paciente, en la actualidad está recibiendo un seguimiento especializado en una Unidad de Salud Mental (UME), porque necesita un entorno terapéutico prolongado, y los profesionales necesitan seguir preparándole para su reintegración social y laboral.

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, enfermedad mental, rehabilitación psicosocial.

ABSTRACT

The clinical case of a 38-year-old patient who is involuntarily admitted to the hospital after attacking his father, suspected of having an acute psychotic episode, is presented to receive timely treatment and psychiatric medical follow-up, finally diagnosed with schizophrenia.

To ensure his comprehensive recovery, the patient went through several phases of treatment in stages. The first was the acute hospital phase, where the most severe symptoms of mental illness were addressed and stabilized. Subsequently, it was diverted to a subacute phase, in which medical care was reinforced, work was done on relapse prevention and psychosocial and functional integration began, where multidisciplinary therapeutic interventions were provided. Finally, the patient is currently receiving specialized monitoring in a Mental Health Unit (UME), because he needs a prolonged therapeutic environment, and professionals need to continue preparing him for his social and work reintegration.

KEY WORDS

Schizophrenia, mental illness, psychosocial rehabilitation.

INTRODUCCIÓN^1,2,3

La esquizofrenia, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es un trastorno mental grave. Se caracteriza por la distorsión de la realidad, afecta en la manera que una persona piensa, siente y se comporta, lo que infiere de manera significativa en su vida, pero con un tratamiento adecuado algunas de ellas, pueden llegar a conseguir manejar sus síntomas y llevar una vida relativamente estable. El diagnóstico de esquizofrenia abarca todas las variantes, como la esquizofrenia paranoide, los trastornos esquizoafectivos, los trastornos esquizotípicos, etc.

En España, en el año 2020, la esquizofrenia es más frecuente en hombres (4,5%) que en mujeres (2,9%) aunque depende de la edad, pues la frecuencia es doble entre los 20 y los 49 años y se iguala a partir de los 65 años, apareciendo en este momento un ligero incremento en la mujer. También hay una gran desigualdad social en personas con rentas muy bajas, habiendo más prevalencia en los hombres.

Los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, debido a la complejidad de la situación, necesitan una intervención integral por parte del equipo de profesionales adecuado. Requiere una combinación de estrategias que integren tanto el tratamiento farmacológico, la intervención social, psicológica y ocupacional. Así además poder realizar la rehabilitación psicosocial del paciente, promoviendo su reintegración a la comunidad, mejorando sus habilidades de afrontamiento, y favoreciendo su autonomía y calidad de vida a largo plazo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 38 años que ingresa de manera involuntaria en el hospital, tras agredir a su padre, ante sospecha de episodio psicótico agudo, para recibir el tratamiento oportuno y seguimiento médico psiquiátrico.

Ingreso Hospitalario Agudos.

• Antecedentes:
• Antecedentes psiquiátricos personales: consta seguimiento errático por parte la Unidad de Salud Mental de referencia del paciente desde 2018 y también médico particular en Marruecos, habiéndose ensayado tratamiento con clorpromazina, haloperidol, olanzapina, quetiapina, clomipramina hidrocloruro y escitalopram y zolpidem (con historia de baja adherencia y de abandono así como al abuso de zolpidem) por clínica de soliloquios de larga evolución e impresión diagnóstica de Trastorno de la personalidad vs Trastorno de personalidad vs Trastorno por simulación vs Trastorno orgánico (en 2020). Inicio de la enfermedad aproximadamente hace diez años según relato de familiares, en forma de soliloquios e insomnio principalmente. Recientemente ha tenido citas en su Unidad de Salud Mental a las que no ha acudido, ni informa de su ausencia.

 

Al momento del ingreso el paciente no mantiene tratamiento psicofarmacológico por abandono voluntario (pautado olanzapina 2,5 mg y zolpidem 10 mg).

Niega antecedentes psiquiátricos familiares. Existen hábitos toxicológicos activos, reconoce abuso enólico en contexto lúdico. Niega otros tóxicos.

• Antecedente médicos personales: Diabetes Mellitus II, Hipotiroidismo, Nevus hemicara izquierda.
• Psicobiografía: Varón 38 años, natural de Marruecos, mayor de una fratría de 4 hermanos (tres hermanos y una hermana). Padres viven separados, pero no divorciados, con buena relación según relatan, madre vive en Marruecos junto a los hermanos. El padre se muda a España en 1982 por motivos laborales, trabaja como vendedor ambulante. El paciente viene ese mismo año residiendo en pisos compartidos con compañeros y desde hace aproximadamente diez años reside con su padre. El padre no recuerda alteraciones en desarrollo psicomotor u otras anomalías en la infancia. No realiza actividad laboral remunerada, percibe Ingreso Mínimo Vital (IMV). Ha trabajado previamente en distintas ciudades como Sevilla, Zaragoza, Huesca, etc., en albañilería o recogida de fruta, refiere estar en situación de desempleo desde el 2020, a raíz de la pandemia del Covid-19, y con percepción de importante dificultad para la actividad laboral actualmente, lo que le lleva a no mantener una búsqueda activa de empleo. Escaso círculo de iguales.
• Historia Actual:

 

Paciente de 38 años que ingresa de manera involuntaria en el hospital, al agredir a su padre tras la denuncia de éste, ante sospecha de episodio psicótico agudo, para recibir el tratamiento oportuno y seguimiento médico psiquiátrico.

Existe una medida cautelar de alejamiento del paciente hacia su padre de 200 metros, vigente hasta el dictado de sentencia o cualquier otra resolución firme que ponga fin a las diligencias penales incoadas con motivo de los hechos denunciados y encontrándose el paciente en libertad provisional sin fianza con la obligación de “apud acta” de comparecer ante el Tribunal o ante el órgano que en su día conozca la causa, cuantas veces fuere llamado, así como de fijar domicilio y notificar los cambios del mismo. Todavía se encuentra pendiente de conocer la fecha del juicio.

Según consta y tras el relato del paciente, en el momento de la agresión el paciente se encontraba en un estado de embriaguez, inicialmente en forma de insomnio. Su padre identificó la enfermedad aproximadamente hace diez años cuando pasó a vivir en su domicilio, y posteriormente con conductas desorganizadas y soliloquios. La atención psiquiátrica se ha visto muy limitada por bajo insight del paciente y factores transculturales familiares (que asocian la clínica a cuestiones místicas).

• Exploración física:

 

Al examen mental en el ingreso se encontraba consciente, alerta y orientado. Parcialmente colaborador en la entrevista dada la importante barrera idiomática en probable relación con desorganización de procesos intrapsíquicos que dificultan la comprensión del paciente, siendo el habla espontánea y parcialmente incoherente durante los primeros días del ingreso, tomándose en un discurso espontáneo, coherente y organizado sin dificultades en la comunicación o en respetar los turnos de palabra posteriormente y tras instauración de tratamiento farmacológico.

Afable, con contacto visual en algún momento de la entrevista. Reconoce apatía parcial de larga evolución, con sensación de anergia e hipersomnia diurna con mayor reactividad vespertina, con percepción de limitación en su funcionalidad diaria por este motivo. No incremento del nivel ansioso basal. Fenómenos sensoperceptivos auditivos en forma de voces comentadas de localización intrapsíquica, egodistónicas y de años de evolución. No existe suspicacia o paranoidismo. Soliloquios. Probable clínica negativa. No ideas de muerte, ni plan suicida activo, planificado y estructurado, con adecuado instinto vital. Alteración de biorritmos con insomnio de conciliación de larga evolución pese a diversos ajustes farmacológicos ensayados, hiperfagia. Juicio de realidad y capacidades volitivas mermadas al ingreso.

• Resumen pruebas diagnósticas:
• Laboratorio:

 

Analítica sanguínea:

• Bioquímica general: glucosa 121, Hb glicada 5,7, urea 12, creatinina 0,69, FG normal, enzimas hepáticas normales, resto sin alteraciones de interés.
• Vit B12 y Ácido fólico en valoraciones dentro de la normalidad.
• TSH normal.
• Hemograma sin alteraciones significativas. Metabolismo del hierro normal.
• Serologías Lúes, VHB, VHC, VIH negativos.

 

Análisis toxicológico en orina: opiáceos, cocaína, anfetaminas, cannabis, benzodiacepinas, metadona, etanoles negativos.

• Evolución y comentarios:

 

Durante los primeros días de ingreso el paciente mostraba un discurso ininteligible, con importante barrera idiomática e impresionado de elevada productividad psíquica, reconociendo alucinaciones auditivas en forma de voces de localización intrapsíquica egosintónicas con las que conversa habitualmente y desde hace años, si bien en alguna ocasión también se han presentado con contenidos egodistónicos y peyorativos hacia el paciente. Así mismo contenido delirante y desorganizado en el discurso. Desde los primeros días de ingreso el paciente presenta una progresiva mejoría clínica ante la instauración del tratamiento farmacológico, inicialmente con olanzapina y posteriormente con paliperidona con plan de instauración de tratamiento depot para favorecer la adherencia terapéutica. Persisten soliloquios, aunque han disminuido en su intensidad y frecuencia. Se instaura tratamiento con antipsicótico depot con adecuada aceptación, tolerancia y respuesta. No se objetiva suspicacia ni paranoidismo mostrándose adecuado tanto con compañeros como con profesionales de la unidad. Se trabaja en conciencia de enfermedad e importancia de adherencia al tratamiento y abstinencia completa de tóxicos los que comprende y acepta, sin embargo, se desliza un bajo insight y una baja capacidad de planificación a medio plazo tanto en el ámbito social, laboral y domiciliario, elaborando planes plausibles al alta como deambular por casas en busca de alojamiento o imposibilidad de realizar un trabajo por la necesidad de dormir y alimentarse. Tampoco muestra una adecuada conciencia de la gravedad de sus actos (negando, minimizando o cambiando la versión expuesta en relación al episodio de la agresión) o de importancia de un hipotético quebrantamiento de la orden de alejamiento impuesta hacia su padre, siendo precisa explicación en varias ocasiones. Impresiona de un empobrecimiento cognitivo.

Actualmente no dispone de domicilio fijo, no pudiendo acudir a domicilio habitual dada orden de alejamiento hacia su padre, habiéndo explorado distintas posibilidades como que pudiera ir a vivir con algún miembro de la familia, habiendo recibido la negativa de éstos. El paciente dispone de habitación de alquiler donde ha estado residiendo en ocasiones previas, pero no tiene el contacto, no es posible tampoco obtenerlo por internet. Se plantea Albergue Municipal, pero finalmente se descarta dada la vulnerabilidad del paciente y el juicio que tiene pendiente, con un importante riesgo de desarraigo, incomparecencia al juicio y abandono del tratamiento psicofarmacológico, lo que supondría un alto riesgo para nuevas descompensaciones clínicas y muy probablemente situación de calle. Dado todo lo descrito, se plantea la derivación del paciente a la Unidad de Subagudos para continuar tratamiento desde la perspectiva de recuperación.

• Diagnóstico principal: Esquizofrenia.
• Tratamiento:
• Palmitato de paliperidona 100 mg, im c/28 días
• Olanzapina 10 mg 10 mg 0-0-1
• Escitalopram 20 mg 1-0-0
• Clotiapina 40 mg 0-0-1/2
• Levotiroxina 75 mg 1-0-0
• Metformina 850 mg 1-1-1
• Calcifediol Mensual.
• Cianocobalamina c/15 días.
• Lormetazepam 2 mg si precisa por insomnio.

 

Ingreso Unidad de Subagudos (Centro Rehabilitación Psicosocial):

Paciente de 38 años que ingresa en la unidad para estabilización clínica.

• Antecedentes:
• Antecedentes psiquiátricos personales: Inicio de la enfermedad hace unos diez años según relato de familiares, en forma de soliloquios e insomnio principalmente. Sin seguimiento en Salud Mental.

 

Existen hábitos toxicológicos activos, reconoce abuso enólico en contexto lúdico. Niega otros tóxicos.

• Antecedentes médicos personales: hiperuricemia asintomática, fractura de base 5º metacarpiano mano derecha, hipertrigliceridemia. melanocitosis oculodérmica de Ota. Diabetes Mellitus no insulinodependiente. Exéresis de hemangioma muslo derecho. Coronavirus. Fumador 20 c/día.
• Psicobiografía: Varón 38 años, natural de Marruecos, mayor de una fratria de 4 hermanos (tres hermanos y una hermana). Padres viven separados, pero no divorciados, con buena relación según relatan, madre vive en Marruecos junto a los hermanos. El padre se muda a España en 1982 por motivos laborales, trabaja como vendedor ambulante. El paciente viene ese mismo año residiendo en pisos compartidos con compañeros y desde hace aproximadamente diez años reside con su padre. El padre no recuerda alteraciones en desarrollo psicomotor u otras anomalías en la infancia. No realiza actividad laboral remunerada, percibe Ingreso Mínimo Vital (IMV). Ha trabajado previamente en distintas ciudades como Sevilla, Zaragoza, Huesca, etc.) en albañilería o recogida de fruta, refiere estar en situación de desempleo desde el 2020, a raíz de la pandemia del Covid-19, y con percepción de importante dificultad para la actividad laboral actualmente, lo que le lleva a no mantener una búsqueda activa de empleo. Escaso círculo de iguales.
• Historia actual:

 

Paciente que ingresa en la unidad de psiquiatría del hospital con carácter involuntario, a fin de recibir el tratamiento oportuno y seguimiento psiquiátrico ante sospecha de episodio psicótico agudo. ´

Tras ser dado de alta en la unidad, es derivado a la unidad de subgadudos de centro de rehabilitación psicosocial.

Todavía se encuentra pendiente de saber la fecha del juicio.

Según consta y tras relato del paciente, en el momento de la agresión el paciente se encontraba en estado de embriaguez. Su padre identifica el inicio de la enfermedad hace unos diez años cuando empezó a vivir con él, inicialmente en forma de insomnio y posteriormente con conductas desorganizadas y soliloquios. Sin seguimiento psiquiátrico.

• Exploración Física:

 

Afable, con contacto visual en algún momento de la entrevista. Reconoce apatía parcial de larga evolución, con sensación de anergia e hipersomnia diurna con mayor reactividad vespertina, con percepción de limitación en su funcionalidad diaria por este motivo. No incremento del nivel ansioso basal. Fenómenos sensoperceptivos auditivos en forma de voces comentadas de localización intrapsíquica, egodistónicas y de años de evolución. No existe suspicacia o paranoidismo. Soliloquios. Probable clínica negativa. Sin conciencia de enfermedad. Importante barrera idiomática. Para él la enfermedad está relacionada con el cambio de sueño.

Exploración física. 89 kg al ingreso IMC 27.2 Sobrepeso. P abd. 111 cm TA 112/71 mmHg Sat O2 98% Frec 74 ppm. 15-5-2025 Talla 181 cm. Nevus hemicara izquierda que afecta a ojo izquierdo (Melanosis oculodérmica) Faringe hiperémica. Resto de exploración física y neurológica dentro de la normalidad.

• Evolución y comentarios:

 

A nivel psicopatológico es difícil hacer una valoración debido a las dificultades con el idioma. Sigue con bastante apatía y hipersomnia diurna pero no tiene que ver con lo farmacológico sino con su aptitud, si el paciente tiene que hacer un trámite desaparece la hipersomnia y es capaz de llevar a cabo.

El tratamiento actual es con palmitato de paliperidona 100 mg, en un principio llevaba 150 mg, y el disminuir la dosis fue por valorar si por el día estaba más despierto. No ha habido ninguna modificación clínica al disminuir el antipsicótico por lo que se volvió a 150 mg.

Solicitamos Unidad de Media Estancia (UME) debido a que había una orden de alejamiento y no podía regresar al domicilio familiar. Además, de ponernos en contacto con su abogada por correo electrónico, pero todavía no se sabe nada de la fecha del juicio y la medida de alejamiento hacia el padre es cautelar.

Se ha tramitado la solicitud de grado de discapacidad a la espera de valoración y resolución.

El paciente durante la estancia en la unidad viajó a la embajada de Marruecos para renovar el pasaporte. Posteriormente renovó NIE porque estaba caducado.

Se informó al Juzgado de 1ª Instancia donde cursa su procedimiento del cambio de unidad.

Acudió a cita con odontólogo del centro de salud y no objetivó patología dental.

El objetivo de la unidad de subagudos ha sido la siguiente, a parte de la estabilidad y adhesión clínica y conciencia de enfermedad, es protegerlo, renovando su documentación y ver posibilidades de salida de la unidad. Otra razón, para esperar al alta es que esta inscrito en un programa del INAEM, y hay que valorar la posibilidad de un recorrido laboral para lo que requiere apoyo.

• Tratamiento:
• Palmitato de paliperidona 150 mg mensual.
• Melformina 850 mgr/de/co/ce.
• Cianocobalamina IM cada 15 días.
• Levotiroxina 75 mgr/de.

 

Ingreso Hospitalario Unidad de Media Estancia:

Actualmente el paciente se encuentra en esta unidad, por varios motivos:

• Requiere una atención psiquiátrica más intensiva o rehabilitadora más prolongada.
• Comienza el curso con el programa del INAEM para inserción laboral.
• A la espera de valoración y resolución del grado de discapacidad.
• Búsqueda activa de vivienda.
• Pendiente de fecha de juicio y de lo que se diga de la medida de alejamiento que es cautelar.

 

CONCLUSIONES

La atención a los pacientes con esquizofrenia requiere un tratamiento individualizado, debido a que cada uno de ellos presenta unas necesidades específicas en función de su estado clínico, contexto familiar y nivel de funcionalidad. El modelo más adecuado sería el biopsicosocial, porque te permite intervenir en distintos factores que influyen en la evolución del trastorno.

La esquizofrenia es un trastorno complejo que requiere un abordaje integral. El tratamiento farmacológico permite controlar los síntomas, especialmente en fases agudas. Pero habrá una notable mejoría cuando se incorpore a una rehabilitación psicosocial orientada a la mejora funcional, la integración comunitaria y la recuperación personal.

Uno de los principales desafíos es la adherencia al tratamiento. Para mejorarla, es importante establecer una relación terapéutica e implementar programas de psicoeducación.

Necesita una continuidad asistencial, entre los distintos niveles de atención (desde su hospitalización hasta los recursos comunitarios) y así garantizar una atención más eficaz y reducir el riesgo de descompensación clínica.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Esquizofrenia. Organización Mundial de la Salud. Obtenido en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/schizophrenia
2. Salud mental en datos: prevalencia de los problemas de salud y consumo de psicofármacos y fármacos relacionados a partir de registros clínicos de atención primaria. BDCAP-Series 2 Datos 2017. Fecha del informe: diciembre 2020
3. Florit- Robles A. La rehabilitación psicosocial de pacientes con esquizofrenia crónica. Apuntes de Psicología 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 223-244. ISSN 0213-3334