AUTORES
- Nuria Aguado Fernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Miguel Baleriola Terrado. Graduado en Enfermería. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza.
- Laura Landa Culebras. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Noelia Raso Beamonte. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca.
- Azahara Celma Gil. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Raquel Barcelona Mayoral. Diplomada en Enfermería. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
La contractura de dupuytren es una flexión progresiva de los dedos de la mano y de la palma de la mano, que va siendo progresiva hasta llegar a limitar las actividades de la persona que lo padece. Puede afectar a una mano o a las dos, pero con diferente graduación. Hay diferentes tratamientos, que se aplicarán dependiendo del grado de afectación, hasta llegar a una intervención quirúrgica.
En este artículo se presenta el caso de un hombre de 65 años, con afectación de dicha enfermedad en la mano izquierda que le imposibilita realizar la extensión de dicha mano, por lo que se le realiza una intervención quirúrgica.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad Dupuytren, diagnósticos, enfermería, NANDA, NIC y NOC.
ABSTRACT
Dupuytren’s contracture is a progressive flexion of the fingers of the hand and the palm of the hand, which is progressive until it limits the activities of the person who suffers it. It can affect one hand or both, but with different graduation. There are different treatments, which will be applied depending on the degree of affectation, up to a surgical intervention.
In this article we present the case of a 65 year old man, with affectation of this disease in the left hand that makes it impossible to perform the extension of that hand, so a surgical intervention is performed.
KEY WORDS
Dupuytren contracture, diagnostic, nursing, NANDA, NIC and NOC.
INTRODUCCIÓN
La contractura de Dupuytren es una afección indolora que provoca que uno o más dedos se flexionen hacia la palma de la mano. Los dedos afectados no se pueden estirar por completo1.
Lo que caracteriza a esta patología es la contractura en flexión progresiva de los dedos y la palma de la mano como consecuencia del aumento de tejido fibroso en la fascia palmar de la mano. Se forman nudos de tejido debajo de la piel. Finalmente, los nudos forman un cordón grueso que puede halar los dedos y hacer que queden flexionados. Con el tiempo, la afección empeora progresivamente1.
Es una enfermedad de progresión lenta. Suele iniciarse con la aparición de cuerdas y nódulos fibrosos en la palma de la mano y en los dedos. Estas lesiones no suelen ser dolorosas. A medida que avanza, se tensan los cordones fibrosos, imposibilitando la extensión de los dedos y causando una limitación funcional. Los dos dedos más alejados del pulgar son los más afectados, aunque el primer dedo también puede verse afectado. La Enfermedad de Dupuytren puede afectar a ambas manos, aunque no de manera simétrica. Generalmente una mano se ve más afectada que la otra. Esta enfermedad puede complicar las acciones diarias, como poner las manos en los bolsillos, colocarse guantes o estrechar la mano para saludar. El empeoramiento de la contractura puede ocasionar deformidad y pérdida de la funcionalidad de la mano1,2.
Es de causa desconocida. La prevalencia en hombres de más de 40 años y en personas con origen en el norte de Europa es mayor. Los factores de riesgo son antecedentes familiares, consumo de alcohol, diabetes y tabaquismo2,3.
En la mayoría de los casos, el especialista únicamente necesita realizar un examen físico fijándose en el aspecto y el tacto de las manos para diagnosticar si un paciente sufre la enfermedad de Dupuytren. Algunos de los ejercicios que se ponen en práctica para realizar el diagnóstico, es que el paciente controle si puede colocar la mano abierta sobre una mesa u otra superficie plana o si puede estirar los dedos de forma total3.
Esta enfermedad crónica de la mano avanza de manera progresiva, pudiendo determinar distintas etapas de gravedad desde que comienza a manifestarse4:
Etapa inicial: antes que los dedos comienzan a flexionarse, el tejido que pasa por debajo de la piel comienza a engrosar y formar nódulos que pueden sentirse al tocar la zona afectada. Asimismo aparecen pequeñas hendiduras en la palma y un engrosamiento en los nudillos de la mano4.
Etapa de desarrollo: a medida que la enfermedad avanza, las protuberancias se pueden sentir con mayor determinación, incluso es posible empezar a notar con firmeza la cuerda del tejido engrosado que pasa por la palma de la mano y que es el que produce la posterior retracción o encogimiento de la articulación4.
Etapa avanzada: en la etapa más avanzada los dedos comenzarán a flexionarse involuntariamente y será inminente realizar una intervención para mejorar la calidad de vida y liberar las articulaciones que mantienen los dedos en tensión4.
Una o ambas manos pueden resultar afectadas. El dedo anular resulta afectado con mayor frecuencia, seguido del dedo meñique, el medio y el índice. Si la afección no es grave, se puede recomendar ejercicios, baños con agua tibia, estiramiento o una férula. También se puede inyectar un medicamento o una sustancia al tejido cicatricial o fibroso2:
- Los medicamentos corticosteroides alivian la inflamación y el dolor. También funcionan al no permitir que el engrosamiento del tejido empeore. En algunos casos, estos medicamentos sanan el tejido por completo. Generalmente se necesitan varios tratamientos2.
- La colagenasa es una sustancia que es una enzima y descompone el colágeno, el cual forma parte del tejido engrosado. Esta se inyecta al tejido engrosado para descomponerlo. Este tratamiento es igual de efectivo que la cirugía y puede hacerse en el consultorio2.
Se puede llevar a cabo una cirugía para retirar el tejido comprometido, la fasciectomía. La cirugía normalmente se recomienda en casos graves en los que el dedo ya no se puede extender. La técnica quirúrgica consiste en abrir la piel sobre la zona afectada y escindir las bandas y nódulos, removiendo el tejido fibroso. Los dedos pueden luego no llegar a su extensión máxima, en cuyo caso es necesaria una Rehabilitación postoperatoria2,5.
Es posible que se recomiende un procedimiento llamado aponeurotomía. Esto involucra insertar una pequeña aguja en la zona afectada para dividir y cortar las bandas engrosadas de tejido. Una vez hecho eso, los tendones subyacentes pueden reacomodarse para volver a traccionar normalmente. Los nódulos no se remueven y pueden reaparecer. Generalmente, hay poco dolor después de hacerlo. La recuperación de este procedimiento es más rápida que la de la cirugía2,5.
La radiación es otra opción de tratamiento. Se utiliza para casos leves de contractura, cuando el tejido no es tan grueso. La radioterapia puede detener o frenar el engrosamiento del tejido. Normalmente se realiza una sola vez2.
La artroscopia es otro tipo de tratamiento. Al ser mínimamente invasiva, es recomendable utilizarla tanto para casos leves como para los más graves. Las ventajas de esta técnica, es que al ser menos invasiva, los riesgos de infección y otras lesiones son muchos menores. A nivel estético, se realiza un con incisión de menos de 5 milímetros por lo que la cicatriz suele ser casi imperceptible y el tiempo de recuperación suele ser más rápido y menos doloroso que en otro tipo de intervención4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta caso de un varón de 65 años con enfermedad de Dupuytren en la mano izquierda de aproximadamente 5 años de evolución. Refiere una contractura progresiva en los dedos medio, anular y meñique, lo que ha limitado significativamente su capacidad para realizar actividades cotidianas. La deformidad ha provocado una disminución en la fuerza y de la extensión de los dedos de dicha mano, no pudiéndose abrir prácticamente.
Ya que tiene muy limitada la extensión de la palma de la mano y teniendo en cuenta la persistencia de la contractura a pesar del tratamiento conservador, se le realiza una intervención quirúrgica para liberar los cordones fibrosos y mejorar la movilidad de los dedos.
Constantes vitales: TA: 130/78 mmHg – FC: 79 lxm – T ª: 36,6ºC – SatO2: 97%.
Altura: 170cm Peso: 95kg IMC: 32.9 (obesidad grado I).
PLAN DE CUIDADOS:
El PAE es un proceso de atención de enfermería que consta de 5 fases: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación
VALORACIÓN SEGÚN LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Se realiza una valoración inicial de la paciente según los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, proporcionando un método de detección de las posibles alteraciones que presenta la paciente.
PFS 1. Percepción- Manejo de la salud.
El paciente presenta buena higiene corporal. Tiene una buena hidratación de la piel sin presencia de escamas, grietas o ulceraciones y buen aspecto de uñas. La herida quirúrgica por la intervención presenta buen aspecto y está siendo curada a diario. No refiere alergias medicamentosas ni a alimentos conocidos. Es exfumador desde hace 10 años.
PFS 2. Nutricional-Metabólico.
El paciente presenta un IMC de 32,9 (obesidad grado I). En su domicilio lleva una dieta normal y beber litro y medio de agua al día. Buena hidratación de mucosas. No tiene problemas de deglución. No es portadora de prótesis dental.
PFS 3. Eliminación.
El paciente presenta unos hábitos intestinales normales y autonomía para realizarlos.
PFS 4. Actividad y ejercicio.
No realiza ejercicio ni sale a pasear, por lo que lleva una vida sedentaria. En verano planta un pequeño huerto en el jardín.
PFS 5. Sueño y descanso.
Duerme unas ocho horas al día con siesta al medio día.
PFS 6. Cognitivo-Perceptivo.
El paciente está alerta, orientado y no tiene pérdidas de memoria.
PFS 7. Autopercepción- Autoconcepto.
Aunque presenta una herida de la intervención de la mano importante, no le afecta ya que lo que más le importa es poder utilizar otra vez la mano correctamente. Vive con su mujer y tiene tres hijos.
PFS 8. Rol-Relaciones.
El paciente es el 2º de 4 hermanos, pero vive en otra comunidad diferente de sus hermanos, aunque se llaman con frecuencia y se ven en verano en el pueblo. Vive solo con su mujer, tiene tres hijos que viven cerca de su vivienda y todos los días van a comer sus nietos a casa. Está jubilado y los veranos en el pueblo tienen un terreno en el que planta un pequeño huerto.
PFS 9. Sexualidad y Reproducción.
Tiene tres hijos. No se encuentra afectada esta función.
PFS 10. Afrontamiento- Adaptación-Tolerancia al estrés.
El paciente se encuentra muy dispuesto a conocer todo lo que le facilite volver a tener la mano funcionante.
PFS 11. Valores y Creencias.
Sin alteraciones.
DIAGNÓSTICOS, PLANIFICACIÓN E INTERVENCIÓN
Tras la valoración inicial de la paciente, se identifican varios patrones alterados, para los cuales se seleccionan los diagnósticos más adecuados utilizando la taxonomía NANDA.
00161 Disposición para mejorar los conocimientos m/p manifiesta interés en el aprendizaje.
NOC: 1823 Conocimiento: fomento de la salud.
Escala de valoración de los indicadores va de 1 (Ningún conocimiento) a 5 (Conocimiento extenso)
Indicador:
182320 Programa de ejercicios eficaz. Valor en la escala: 2 (conocimiento escaso)
Objetivo: ayudar al paciente mediante actividades que tiene que realizar para la rehabilitación de la mano hasta conseguir un valor en la escala de 5 (conocimiento extenso).
NIC: 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
Actividades:
- Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.
- Enseñar al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito.
- Observar al paciente mientras realiza el ejercicio.
00046- Deterioro de la integridad cutánea: alteración de la epidermis, la dermis o ambas. R/C la intervención quirúrgica. M/P alteración de todas las capas de la piel.
NOC: 1102 Curación de la herida.
La escala de valoración de los indicadores va de 1 (grave) a 5 (ninguno).
Indicadores:
110201 Aproximación cutánea. Valor en la escala: 3 (moderado).
110210 Edema perilesional. Valor en la escala: 3 (moderado).
110208 Eritema cutáneo circundante. Valor en la escala: 3 (moderado).
Objetivo: evitar que se altere o infecte la cicatriz de la intervención quirúrgica hasta conseguir un valor de 5 en la escala de medición de los indicadores (ninguno).
NIC: 3660 Cuidados de la herida.
Actividades:
- Controlar las características de la herida.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Fomentar la ingesta de líquidos.
- Enseñar al paciente o familiar los procedimientos de cuidado de la herida.
- Enseñar al paciente o familiar los signos/síntomas de infección.
NIC: 3590 Vigilancia de la piel.
Actividades:
- Valorar el estado del sitio de incisión.
- Observar si hay enrojecimiento, calor.
- Vigilar el color y temperatura de la piel.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
NIC: 6540 Control de infecciones.
Actividades:
- Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Enseñar el lavado de manos adecuado al personal de cuidados.
- Usar guantes estériles, si procede.
00168 – Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores.
NOC: 2004 – Forma física.
La escala de valoración de los indicadores va de 1 (Gravemente comprometido) a 5 (No comprometido).
INDICADORES:
200405 Ejercicio físico habitual. Valor en la escala: 2 (gravemente comprometido).
200404 Participación en actividades físicas. Valor en la escala: 2 (gravemente comprometido).
200409 Índice de masa corporal. Valor en la escala: 3 (moderadamente comprometido).
Objetivo: conseguir disminuir el sedentarismo mediante actividades que le resulten agradables y una alimentación adecuada al aporte de energía que gasta, hasta conseguir un valor en la escala de 4 (levemente comprometido).
NIC: 5612 – Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
Actividades:
- Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
- Enseñar al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito.
NIC: 0200 – Fomento del ejercicio.
Actividades:
- Valorar las ideas del individuo sobre el ejercicio físico en la salud.
- Explorar experiencias deportivas anteriores.
- Determinar la motivación del individuo para empezar con el programa de ejercicio.
- Explorar las barreras para el ejercicio.
- Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
- Animar al individuo a empezar con el ejercicio.
NIC: 1260 – Manejo del peso.
Actividades:
- Comentar con el paciente las condiciones clínicas que pueden afectar al peso.
- Determinar el peso corporal ideal del individuo.
- Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
- Comentar con el paciente los hábitos, costumbres y factores culturales que ejercen su influencia sobre el peso.
- Explicar al paciente/cuidador los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
- Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
- Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según corresponda.
- Proponer al paciente/cuidador metas realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas a diario.
- Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.
EVALUACIÓN
Las actividades previamente mostradas se llevaron a cabo por parte del personal de enfermería.
A continuación, en anexos tabla 1 se presenta una tabla comparando la evaluación de antes y después de aplicar el plan de cuidados, transcurrido un tiempo de seguimiento de la paciente llevando a cabo las actividades planteadas
Al volver a valorar las escalas de los indicadores, se comprueba que ha cumplido los objetivos que se han propuesto en el plan de cuidados. El paciente tiene la mano funcionarte y con una cicatrización adecuada.
BIBLIOGRAFÍA
- Contractura de Dupuytren [Internet]. Mayoclinic.org. 2023 [citado el 14 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/dupuytrens-contracture/symptoms-causes/syc-20371943
- Contractura de Dupuytren [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 14 de febrero de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001233.htm
- Dupuytren [Internet]. Los mejores médicos. [citado el 14 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/dupuytren
- Traumatología E. Enfermedad de Dupuytren: síntomas, diagnóstico y tratamiento [Internet]. Elgeadi Traumatología. 2020 [citado el 14 de febrero de 2024]. Disponible en: https://elgeaditraumatologia.com/enfermedad-de-dupuytren-sintomas-diagnostico-y-tratamiento/
- Hospital Victoria Eugenia. Contractura o enfermedad de Dupuytren – Tratamiento – Traumatólogo Sevilla [Internet]. Hospital Victoria Eugenia Cruz Roja. Hospital Victoria Eugenia; 2020 [citado el 16 de febrero de 2024]. Disponible en: https://hospitalveugenia.com/blog/consejos-de-salud/enfermedad-de-dupuytren-contractura-tratamientos-traumatologo/
- Luis, J., Suárez, Á., Castillo, FD, Delia, A., Fidalgo, F., Muñoz Meléndez, M., Fernández, D., Montserrat, F., & Meléndez, M. (s/f). Manual de Valoración de Patrones Funcionales. www.uv.mx. Recuperado el 13 de noviembre de 2023, de https://www.uv.mx/personal/gralopez/files/2016/02/MANUAL-VALORACION-NOV-2010.pdf
Tabla 1: Evaluación de antes y después de aplicar el plan de cuidados, transcurrido un tiempo de seguimiento de la paciente.
| NOC | ANTES | DESPUÉS |
1823 Conocimiento: fomento de la salud.
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| 1102 Curación de la herida.
Indicadores:
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2004 – Forma física.
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