Prevención de la infección del sitio quirúrgico

26 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Daniel Aparicio López. Graduado en Medicina. Médico Interno Residente del Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Jorge Chóliz Ezquerro. Graduado en Medicina. Médico Interno Residente del Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Aroa Berrozpide Berrueta. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Paloma Aznar Gabás. Graduada en Enfermería. Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Paula Millán Agut. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Lorena Sisamón López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La infección de sitio quirúrgico (ISQ) es aquella infección relacionada con el procedimiento operatorio o quirúrgico que se origina en la incisión quirúrgica o en los tejidos de su vecindad. El estrés metabólico que se produce durante una intervención quirúrgica altera los mecanismos responsables de la reparación tisular y condiciona la respuesta inmune aumentando la vulnerabilidad a padecer infecciones. Se estima que afecta al 2-5% de todos los pacientes quirúrgicos siendo la principal causa de infección nosocomial según el Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) siendo prevenibles hasta un 60%. Suponen una importante preocupación ya que empeoran los resultados clínicos postoperatorios (morbilidad y mortalidad) así como incrementan la estancia hospitalaria, los costes sanitarios y el tiempo de reincorporación a la vida activa. Por estas razones la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio prioridad al desarrollo de directrices globales basadas en la evidencia para la prevención de las ISQ estableciendo 16 recomendaciones internacionales

En pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas gastrointestinales se estima una prevalencia de desnutrición después de una cirugía abdominal mayor entre el 20% y el 70%2,3 asociándose con una mayor morbilidad postoperatoria, especialmente complicaciones infecciosas siendo agravado en pacientes pluripatológicos. El ayuno prolongado en condiciones de estrés metabólico estimula un estado proinflamatorio con liberación de hormonas y citoquinas que estimulan el catabolismo alterando la reparación tisular y respuesta inmune. Por lo tanto, un suministro de energía adecuado y oportuno es esencial para mantener la función óptima de las células y los órganos, promover la reparación de heridas y disminuir las complicaciones infecciosas después de la cirugía. La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) adaptándose a los protocolos ERAS establece en 2017 la guía de práctica clínica de nutrición en la paciente quirúrgica con 37 recomendaciones. La evaluación nutricional es un proceso multimodal que debe ser implementado en estudio perioperatorio con el objetivo de conocer el estado nutricional de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico y así implementar la mejor estrategia de aporte de nutrientes en base a las guías de práctica clínica aceptadas internacionalmente.

Aunque sean precisos nuevos estudios que amplíen la evidencia disponible sobre algunas de las recomendaciones de la OMS, el empleo de recomendaciones internacionales ha demostrado disminuir el riesgo de padecer una ISQ, complicación postoperatoria grave y prevenible.

PALABRAS CLAVE

Infección sitio quirúrgico, prevención, recomendaciones.

ABSTRACT

Surgical site infection (SSI) is an infection related to the operative or surgical procedure that originates in the surgical incision or in its surrounding tissues. The metabolic stress that occurs during a surgical intervention alters the mechanisms responsible for tissue repair and conditions the immune response, increasing vulnerability to infections. It is estimated that it affects 2-5% of all surgical patients, being the main cause of nosocomial infection according to the Prevalence Study of Nosocomial Infections in Spain (EPINE), with up to 60% being preventable. They represent a significant concern since they worsen postoperative clinical outcomes (morbidity and mortality) as well as increase hospital stay, healthcare costs, and time to return to active life. For these reasons, the World Health Organization (WHO) prioritized the development of evidence-based global guidelines for the prevention of SSIs by establishing 16 international recommendations.

In patients undergoing gastrointestinal surgical interventions, the prevalence of malnutrition after major abdominal surgery is estimated to be between 20% and 70%2,3, which is associated with greater postoperative morbidity, especially infectious complications, which are aggravated in multi-pathological patients. Prolonged fasting under conditions of metabolic stress stimulates a pro-inflammatory state with the release of hormones and cytokines that stimulate catabolism, altering tissue repair and the immune response. Therefore, adequate and timely energy supply is essential to maintain optimal cell and organ function, promote wound repair, and decrease infectious complications after surgery. The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), adapting to the ERAS protocols, established in 2017 the clinical practice guideline for nutrition in surgical patients with 37. Nutritional evaluation is a multimodal process that must be implemented in a perioperative study with the objective to know the nutritional status of patients who are going to undergo a surgical procedure and thus implement the best nutrient supply strategy based on internationally accepted clinical practice guidelines.

Although new studies are needed to expand the available evidence on some of the WHO recommendations, the use of international recommendations has been shown to reduce the risk of suffering from an SSI, a serious and preventable postoperative complication.

KEY WORDS

Surgical site infection, prevention, recommendations.

INTRODUCCIÓN

La infección de sitio quirúrgico (ISQ) es aquella infección relacionada con el procedimiento operatorio o quirúrgico que se origina en la incisión quirúrgica o en los tejidos de su vecindad. Continúa siendo una complicación importante de la cirugía pues a pesar de los múltiples esfuerzos en su prevención que han logrado unas mejoras significativas, se estima que aún afecta al 2-5% de todos los pacientes quirúrgicos1. Además, el Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) señala que las ISQ son ya la primera causa de las mismas (21,6%), por delante de las respiratorias y urinarias, siendo prevenibles hasta un 60% utilizando guías basadas en la evidencia2.

Esto convierte a la ISQ en una importante preocupación no solo para los cirujanos de todas las especialidades que ven como la morbilidad y la mortalidad de los pacientes se ve afectada, sino también para las Instituciones al ver incrementarse la estancia hospitalaria, los costes sanitarios y el tiempo de reincorporación a la vida activa, siendo por lo tanto actualmente un foco de atención de las agencias de salud mundiales para su prevención3.

Por estas razones, y por el hecho de que no existe un conjunto general de recomendaciones internacionales, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio prioridad al desarrollo de directrices globales basadas en la evidencia para la prevención de las ISQ4.

CONTEXTO HISTÓRICO:

Desde las primera menciones a las supuraciones por Hipócrates (460-370 AC) quien afirmaba que la formación de pus no era un componente natural en el proceso de curación y cicatrización, debiendo ser evitado, han sido muchos a los largo de la historia en escribir a cerca de la infección de heridas estableciéndose variadas teorías etiopatogénicas así como alternativas terapéuticas: Claudio Galeno (130-200 DC), Henri de Mondeville (1205-1298), Ambrosio Paré (1510-1590) o Bernard Gaspard (1788-1871) entre otros. No fue sin embargo hasta el siglo XIX cuando los avances en microbiología médica de la mano de Davaine y Pasteur permitieron a Lister crear el concepto de asepsia y antisepsia. Posteriormente se fueron incorporando medidas de prevención de la ISQ que vio su máximo exponente en el descubrimiento de los antimicrobianos y su uso profiláctico en cirugía con el objetivo de disminuir la carga bacteriana cuando comienza el daño quirúrgico5.

ETIOPATOGENIA:

La cirugía supone un proceso de estrés metabólico que estimula un estado proinflamatorio con liberación de hormonas y citoquinas que en mayor o menor grado generan un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) con una importante estimulación del catabolismo de modo que los sustratos se desvían de su propósito fisiológico provocando la pérdida de la capacidad de reparación tisular y alterando la respuesta inmune6, 7. Todo esto se ve agravado en pacientes especialmente vulnerables (diabetes mellitus, enfermedades autoinmunitarias, procesos oncológicos, malnutrición, etc.) ya que se incrementa de manera exponencial el riesgo de presentar una ISQ en el postoperatorio.

FACTORES DE RIESGO:

Existen factores de riesgo de la ISQ directamente relacionados con el paciente, con el tipo de intervención realizada o independientes8:

  • Factores relacionados con el paciente: infección existente, baja concentración de albúmina sérica, edad avanzada, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus proceso oncológico, inmunodepresión, isquemia secundaria a enfermedad vascular o haber recibido irradiación previa.
  • Factores de riesgo quirúrgico: procedimientos urgentes, prolongados e insuficiencias en el lavado quirúrgico o en la preparación antiséptica de la piel.
  • Estados fisiológicos que aumentan el riesgo de ISQ: trauma, shock, transfusión de sangre, hipotermia, hipoxia e hiperglucemia.
  • Parámetros independientes: cirugía abdominal, una operación contaminada o sucia y más de tres diagnósticos en el momento del alta.

 

Las principales fuentes de infección son los microorganismos de la piel del paciente y, con menor frecuencia, el tracto alimentario o el tracto genital femenino, siendo la cirugía colorrectal la que presenta mayores tasas de ISQ. El organismo que se aísla con mayor frecuencia es Staphylococcus aureus, que a menudo es resistente a la meticilina.

CONSECUENCIAS:

Los pacientes que desarrollan una ISQ tienen un 60% más de probabilidad de ingresar en una unidad de cuidados intensivos, 5 veces más de reingresar en el hospital y el doble de posibilidades de fallecer que los pacientes sin infección9. Esto repercute directamente en el gasto sanitario estimándose unos costes globales del tratamiento hospitalario casi 5.000€ superiores en pacientes que presentan una infección quirúrgica (mediana 16.685€ vs 11.235€; p<0,001)10. Aunque no se disponga de amplia bibliografía también influye negativamente en la calidad de vida demostrando una disminución en las puntuaciones de los scores11. Además, los pacientes con ISQ estaban menos satisfechos con el resultado cosmético (4,3% vs 16,2%; p < 0,001)10.

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES:

La OMS a través de un panel de expertos internacionales desarrolló en 2016 recomendaciones sobre la base de preguntas de investigación predeterminadas y los resultados de revisiones sistemáticas de la literatura relacionadas con el fin de reducir el riesgo de ISQ. A continuación, se resumen las más importantes4:

  1. Los pacientes adultos sometidos a anestesia general con intubación endotraqueal para procedimientos quirúrgicos deben recibir una fracción del 80% de oxígeno inspirado (FiO2) intraoperatoriamente y, si es factible, en el período postoperatorio inmediato durante 2 a 6 h. (Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).
  2. Se sugiere el uso de dispositivos de calentamiento en el quirófano y durante el procedimiento quirúrgico para calentar el cuerpo del paciente. (Recomendación condicional, calidad de evidencia moderada).

 

La anestesia general suprime las actividades hipotalámicas de regulación de la temperatura, lo que provoca una redistribución del calor central a la periferia, siendo similares los patrones en anestesia regional. Asimismo, existen múltiples factores que pueden provocar hipotermia: exposición de la piel y órganos viscerales; temperatura ambiente fría; administración intravenosa de líquidos fríos o a temperatura ambiente; duración de la cirugía; pérdidas de sangre, etc.

La hipotermia contribuye a las ISQ principalmente de dos maneras: hipoxia tisular y deterioro del sistema inmunitario.12

 

El uso de protocolos para el control intensivo de la glucosa en sangre perioperatoria en adultos diabéticos y no diabéticos sometidos a procedimientos quirúrgicos. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

El daño mitocondrial, la formación de especies reactivas de oxígeno, la exacerbación de las funciones del complemento, y la inducción de la formación de trombina y glucosilación no enzimática de proteínas desencadenadas por la hiperglucemia, incrementan el riesgo de ISQ debido a anomalías en la función de los monocitos y neutrófilos morfonucleares, a la disminución de la actividad bactericida intracelular y por la glucosilación de las inmunoglobulinas13.

 

El uso de fluidoterapia dirigida a objetivos intraoperatoriamente. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

La hiperhidratación intraoperatoria produce edemas que dificultan una correcta cicatrización, lo que conlleva un aumento de ISQ14.

  1. Emplear batas quirúrgicas y campos quirúrgicos estériles desechables no tejidos o tejidos reutilizables estériles durante las operaciones quirúrgicas (Recomendación condicional, calidad de evidencia de moderada a muy baja).
  2. No se deben utilizar campos de incisión adhesivos de plástico con o sin propiedades antimicrobianas (Recomendación condicional, calidad de evidencia de baja a muy baja).
  3. Considerar el uso de dispositivos protectores de heridas en procedimientos quirúrgicos abdominales limpios, contaminados y sucios (Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).

 

Proteger los bordes de la herida quirúrgica de la desecación, traumatismos y contaminación puede reducir el riesgo de ISQ14.

  1. Considerar el uso de irrigación de la herida incisional con una solución acuosa de povidona yodada antes del cierre con el fin de prevenir la ISQ, particularmente en heridas limpias y limpias contaminadas (Recomendación condicional, baja calidad de la evidencia).
  2. No se debe realizar irrigación de la herida incisional con antibióticos antes del cierre (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
  3. El uso de terapia profiláctica de heridas con presión negativa (TPN) en incisiones quirúrgicas principalmente cerradas en heridas de alto riesgo, teniendo en cuenta los recursos disponibles (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
  4. El uso de suturas recubiertas de triclosán, independientemente del tipo de cirugía (Recomendación condicional, calidad de evidencia moderada).
  5. Los sistemas de ventilación con flujo de aire laminar no deben usarse para reducir el riesgo de ISQ en pacientes sometidos a cirugía de artroplastia total (Recomendación condicional, calidad de evidencia de baja a muy baja).
  6. No continuar la profilaxis antibiótica perioperatoria debido a la presencia de un drenaje de la herida (Recomendación condicional, baja calidad de la evidencia).
  7. Asimismo, se sugiere retirar el drenaje de la herida cuando esté clínicamente indicado, sin encontrar evidencia respecto al momento óptimo (Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
  8. No utilizar ningún tipo de apósito avanzado en lugar de un apósito estándar en heridas quirúrgicas principalmente cerradas con el fin de prevenir las ISQ (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
  9. Se recomienda no prolongar la administración de profilaxis antibiótica quirúrgica después de completar la operación (Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

 

Del mismo modo hay que destacar la importante de la prehabilitación pues siempre que sea posible, hay que corregir todos aquellos factores de riesgo. Todas estas directrices se basan en la mejor evidencia científica disponible actualmente destacando que en determinados supuestos los niveles de recomendación son inconsistentes e inevitablemente se requiere nueva evidencia y consensos en el futuro.

CONCLUSIONES

La infección del sitio quirúrgico representa una grave complicación postoperatoria con una incidencia elevada. Implementar las recomendaciones internacionales en la práctica diaria puede prevenir notablemente su aparición. Se requieren nuevos estudios que aporten mayor evidencia científica en el futuro.

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