Procedimiento para la detección de Helicobacter pylori en atención primaria

AUTORES

1. Rebeca Malón Mendi. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.
2. Gabriela de la Hera Pérez. Enfermería Familiar y Comunitaria.
3. María Alcalá Millán. Óptico Optometrista.
4. Elena Magdalena Cáncer. Óptico Optometrista.
5. María Elena Urtasun Noguera. Medicina Familiar y Comunitaria.

RESUMEN

La infección por Helicobacter pylori afecta al 50% de la población mundial. Y en España, se estima que el 50% de la población está infectada. Se adquiere durante la infancia y la mayoría de los individuos se mantienen asintomáticos. Clínicamente se ha relacionado con patologías digestivas como el adenocarcinoma gástrico, úlcera péptica, dispepsia y linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT).

Debido a su capacidad patogénica, es fundamental realizar un correcto diagnóstico para llevar a cabo el tratamiento más adecuado. Se dispone de métodos de diagnóstico invasivos a través de la muestra de mucosa gástrica tomada por endoscopia digestiva y métodos no invasivos como el test del aliento y el test de antígenos en heces.

Actualmente, la recomendación internacional de tratamiento va encaminada a conseguir el 90% de su erradicación por ser considerado por la OMS como carcinógeno tipo I.

PALABRAS CLAVE

Helicobacter pylori, infecciones, diagnóstico, atención primaria de salud, tratamiento combinado.

ABSTRACT

Helicobacter pylori infection affects 50% of the world’s population. And in Spain, it is estimated that 50% of the population is infected. It is acquired during childhood and the majority of individuals remain asymptomatic. Clinically it has been related to digestive pathologies such as gastric adenocarcinoma, peptic ulcer, dyspepsia and lymphoid tissue associated with the gastric mucosa (MALT).

Due to its pathogenic capacity, it is essential to make a correct diagnosis to carry out the most appropriate treatment. Invasive diagnostic methods are available through a sample of gastric mucosa taken by digestive endoscopy and non-invasive methods such as the breath test and the stool antigen test.

Currently, the international treatment recommendation is aimed at achieving 90% of its eradication because it is considered by the WHO as a type I carcinogen.

KEY WORDS

Helicobacter pylori, infections, diagnosis, primary health care, combined modality therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

Definición y epidemiología:

Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa, flagelada y de forma espiroidea, que posee mecanismos para ser capaz de sobrevivir en medio ácido como es la enzima ureasa. Ésta es capaz de transformar la urea en dióxido de carbono y amoníaco, y alcaliniza el medio ácido en el que se encuentra, lo que le permite atravesar la capa de mucus y llegar a la superficie apical del epitelio gástrico¹.

Parece que el 50% de la población mundial se encuentra infectada, aunque dicha prevalencia presenta muchas variaciones dependiendo de factores socioeconómicos, condiciones higiénicas deficientes y el grado de hacinamiento. Es más alta en países en desarrollo, donde puede llegar a suponer un problema de salud pública, que en países desarrollados. Y además, existen diferencias dentro del mismo país entre zonas rurales y urbanas^2,3.

Lo más frecuente es que la infección se produzca en la infancia, aunque un pequeño porcentaje lo hace en la edad adulta. La mayor evidencia apoya que la transmisión de la bacteria sea de persona a persona, aunque no está claramente establecido⁴.

Síntomas:

La mayoría de los pacientes con infección por Helicobacter Pylori permanecen asintomáticos. La aparición de síntomas se relaciona con la gastritis, la úlcera péptica (10-20% de los pacientes infectados) y el cáncer gástrico (<1% de los pacientes infectados)⁴.

Estas manifestaciones pueden ser: dolor o molestia en abdomen (en zona de estómago), distensión abdominal, saciedad precoz, dolor estomacal más intenso con el estómago vacío, falta de apetito, ardor, náuseas y vómitos, oscurecimiento de las heces, eructos frecuentes y pérdida de peso involuntaria^{5, 6, 7.}

Diagnóstico:

Es importante saber a qué tipo de pacientes se recomienda realizar técnicas diagnósticas y, según el resultado, ofertar el tratamiento adecuado (Anexo 1)⁴.

El diagnóstico puede realizarse por métodos invasivos, que exigen estudio de biopsia mediante endoscopia digestiva y por métodos no invasivos. Dentro de éstos, los más utilizados son el test del aliento y la detección de antígenos monoclonales en heces³.

Métodos invasivos: requieren el estudio de biopsia de mucosa gástrica obtenida a través de endoscopia y son:

Prueba rápida de ureasa (PRU): Consiste en depositar la muestra en un medio rico en urea. Si hay actividad de H. Pylori, la ureasa de la bacteria transforma la urea en amoníaco y hay un cambio de color.Posee especificidad >95% y sensibilidad >80%, aunque puede estar interferida si ha habido toma previa de antibióticos o inhibidores de la bomba de protones. Técnica de elección por sencillez, bajo coste y rapidez¹.

Cultivo de H.Pylori: Técnica poco utilizada por su alto coste y por ser un método de diagnóstico muy lento¹.

Histología: Se trata de un método sencillo, basado en distintos tipos de tinciones de la muestra, que permite revelar la cantidad de infección además de las lesiones presentes en la mucosa. Técnica importante para el diagnóstico y para valorar el daño del tejido durante la infección³.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Técnica de biología molecular. Especificidad 98% y sensibilidad casi del 100%. Especialmente útil en pacientes con uso reciente de antibióticos o inhibidores de la bomba de protones y en casos en los que el tratamiento de primera o segunda línea ha fracasado¹.

Métodos no invasivos:

Test del aliento: el paciente debe ingerir un líquido que contiene urea marcada con 13C ó 14C. La ureasa de H.Pylori metaboliza la urea y desprende dióxido de carbono que se detecta en el aire espirado. Sensibilidad y especificidad del 90%1,3. La preparación que debe hacer el paciente para realizar esta técnica incluye varias medidas como estar en ayunas al menos 6 horas antes, no fumar, estar en posición de reposo, suspender tratamiento con inhibidores de la bomba de protones al menos las 2 semanas previas y no tomar antibióticos en, al menos, 4 semanas antes (Anexo 2)⁸.

Detección de antígenos en heces: se trata de una buena opción de diagnóstico rápido. Actualmente se utilizan anticuerpos monoclonales, ya que tiene mayor especificidad que los policlonales. Es una técnica muy útil para personas de cualquier edad, incluso niños, ya que se trata de una técnica fácil de realizar. Es preciso suspender el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones 2 semanas antes y no tomar antibiótico 4 semanas antes^3,4.

Serología: No permite diferenciar infección pasada o activa. Se utiliza sobre todo en estudios de prevalencia (Anexo 3)¹.

Tanto el test del aliento como la detección de antígenos en heces son útiles para diagnóstico de infección activa, comprobación tras tratamiento erradicador y comprobación de posible reinfección³.

Las pruebas realizadas en atención primaria para el diagnóstico y para el control tras tratamiento erradicador son el test de aliento y la detección de antígenos en heces. De primera elección se realizará el test del aliento por su gran especificidad y sensibilidad. Se optará por los antígenos en heces en pacientes pediátricos y de edad avanzada en los que la colaboración para realizar la técnica es menor⁹.

En pacientes mayores de 55 años con sintomatología de dispepsia no investigada, está indicada la realización de gastroscopia sin la previa realización de ningún otro método diagnóstico⁴.

Tratamiento:

Clásicamente el tratamiento erradicador de la infección por H.Pylori se ha basado en una triple terapia combinando amoxicilina + claritromicina + inhibidor de la bomba de protones. Pero debido al aumento de resistencia a la claritromicina, esta pauta ya no se recomienda⁴.

El tratamiento de primera línea es la cuádruple terapia con omeprazol 20 mg 1/12 horas, amoxicilina 1 g 1/12 horas, claritromicina 500 mg 1/12 horas y metronidazol 500 mg 1/12 horas durante 14 días (Anexo 4)¹⁰.

En pacientes con alergia a penicilina, se indica de primera línea la pauta cuádruple con bismuto: omeprazol 20 mg 1/12 horas, bismuto 120 mg 1/6h o 240 mg 1/12 horas, tetraciclina (doxiciclina) 100 mg 1/12 horas, metronidazol 500 mg 1/8 horas y con una duración de entre 10 y 14 días.

Se recomienda realizar nuevo estudio una vez pasadas al menos 4 semanas tras la finalización del tratamiento erradicador.

Si las pruebas muestran que el tratamiento no ha eliminado la infección, es posible que se necesite un tratamiento adicional con otra combinación de antibióticos.

Si existe fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina, se recomienda una pauta con levofloxacino: omeprazol 20 mg 1/12 horas, amoxicilina 1 g 1/12 horas, levofloxacino 500 mg 1/24 horas, bismuto 240 mg 1/12 horas, o bien omeprazol 20 mg 1/12 horas, pylera 3 comprimidos cada 6 horas durante 10 días¹⁰.

No está recomendado asociar probióticos al tratamiento erradicador de forma generalizada. Se podría valorar ante casos de mala tolerancia a los antibióticos. Pese a disponer de limitada evidencia científica sobre su uso, algunos estudios apoyan que el empleo de algunas cepas como Lactobacillus reuteri mejoran los porcentajes de erradicación^11,12.

En pacientes adultos que han recibido tratamiento, la reinfección es poco frecuente. Cuando el tratamiento no es eficaz, pero logra suprimir transitoriamente los síntomas, la recurrencia puede confundirse con una intensificación de los mismos².

Si tras varios tratamientos no se logra erradicar la infección, se debe valorar la derivación a una consulta especializada de referencia⁴.

CONCLUSIONES

La infección por H. Pylori es la más prevalente a nivel mundial y puede producir patología digestiva benigna y/o maligna. Existen varios métodos diagnósticos, tanto invasivos como no invasivos, siendo los no invasivos los de primera elección en atención primaria. A la hora de decidir el tratamiento adecuado, es recomendable tener en cuenta la creciente resistencia antibiótica a la claritromicina, por lo que se indica tratamiento con cuádruple terapia durante catorce días y posterior comprobación de la erradicación de la infección al menos cuatro semanas después de finalizar el tratamiento.

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ANEXOS

Anexo 1. Indicaciones de diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori.

Fuente: Amador Romero J, Calvet Calvo X, Gerald McNicholl A, Molina-Infante J, P. Gisbert J. Diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori (2ª edición). AEGastrum, SemFYC [Internet]. 2021 [Consultado 10 Julio 2024]. Disponible en: https://www.aegastrum-semfyc.es/require/archivos/infeccion-helicobacter-pylori.pdf

Anexo 2. Instrucciones para el test de aliento.

Fuente: Salud. Atención Primaria. Sector Zaragoza II. Gobierno de Aragón (Departamento de Sanidad). INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL TEST DEL ALIENTO EN EL DOMICILIO.

Anexo 3. Toma de muestra para antígeno de Helicobacter Pylori en heces.

Fuente: Salud. Atención Primaria. Sector Zaragoza II. Gobierno de Aragón (Departamento de Sanidad). MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS DE MICROBIOLOGÍA ATENCIÓN PRIMARIA. Toma de muestra para antígeno de Helicobacyer pylori. PTP-09_Z2(E)M_L. Versión: A. Página 24 de 28.

Anexo 4. Pautas del tratamiento erradicador de Helicobacter Pylori.

Fuente: Vicén Pérez MC, Gallego Uriel MJ, Gutiérrez Martín-Arroyo J, Aguilar Shea AL. Revisión de actualización de pautas de tratamiento de H. pylori. Revista Clínica de Medicina de Familia [Internet]. 2020 [Consultado 10 Julio 2024]: 13(1); 101-102. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/albacete/v13n1/1699-695X-albacete-13-01-101.pdf