Proceso de atención de enfermería a un paciente con fistula anal. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. María Lázaro Tesán. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Manuel Fernández González. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. María del Pilar Grimal Escuin. Graduada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza.
4. Miguel Ángel Solans Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Belén Tena Ibáñez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Rodrigo Barbero Martínez. Graduado en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

La fistula anal es una comunicación que se forma entre la piel perianal y el canal anal o recto. Son una de las patologías proctológicas más frecuentes y afecta principalmente a hombres de mediana edad. Los síntomas más característicos son exudado, dolor, prurito, fiebre y área roja inflamada alrededor del orificio. Para su diagnóstico es muy importante la exploración clínica, acompañada de ecografía endoanal para reconocer el trayecto de la fistula y su relación con los esfínteres. El tratamiento de elección es quirúrgico, las técnicas clásicas presentan mayor tasa de curación.

PALABRAS CLAVE

Fístula rectal, cirugía, plan de cuidados.

ABSTRACT

Anal fistula is a communication that forms between the perianal skin and the anal or rectal canal. They are one of the most frequent proctological pathologies and mainly affect middle-aged men. The most characteristic symptoms are discharge, pain, itching, fever, and a red, inflamed area around the hole. For its diagnosis, clinical examination is very important, accompanied by endoanal ultrasound to recognize the path of the fistula and its relationship with the sphincters. The treatment of choice is surgical, classical techniques have a higher cure rate.

KEY WORDS

Rectal fístula, surgery, care plan.

INTRODUCCIÓN

Una fistula se define como la comunicación anormal entre dos superficies de tejido epitelial. La fistula anal es una comunicación que se forma entre la piel perianal y el canal anal o recto, es la manifestación crónica de los procesos agudos que forman los abscesos anales ¹.

Las fistulas perianales son una de las patologías proctológicas más frecuentes, afecta principalmente a hombres entre los 40 y 50 años. Según estudios, la prevalencia de la fistula anal es entorno a 2 casos por cada 100 000 persona/año².

La sintomatología que puede aparecer ante una fistula anal es: exudado de pus, sangre o heces, prurito, dolor en el recto, fiebre y área roja e inflamada alrededor del orificio. Para su diagnóstico es muy importante la exploración clínica, acompañada de ecografía endoanal para reconocer el trayecto de la fístula y su relación con los esfínteres ^1,3.

La clasificación de las fistulas más aceptada es de la Parks⁴, se basa en la relación del trayecto de la fistula original con las estructuras de los músculos del canal anal:

• Fístulas interesfinterianas: el trayecto atraviesa el esfínter interno. Es la más común de todas, representa más del 60%.
• Fístulas transesfinterianas: el trayecto atraviesa los dos esfínteres.
• Fístulas supraesfinterianas: el trayecto atraviesa por encima del esfínter externo.
• Fístulas extraesfinterianas: el trayecto se extiende sin relación con los esfínteres anales.

 

La mayoría de las fístulas perianales tienen carácter idiopático. Se piensa que la infección en el espacio interesfinteriano del canal anal es la base tanto de las fistulas anales como de los abscesos anorrectales agudos. Además, aparecen otras causas de fístulas anales que no están relacionadas con infección y entre ellas destaca la enfermedad de Crohn, se estima que el 30% de los pacientes pueden llegar a presentar fístulas tras 20 años del diagnóstico de la enfermedad^1,3.

El tratamiento de la fistula anal es quirúrgico, cuyos objetivos son eliminar la fistula, preservar la funcionalidad del esfínter y prevenir la recurrencia. En las fístulas anales bajas se opta por la fistulotomía y en las fístulas anales altas se prefiere la técnica de Setón³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes: HTA (hipertensión arterial), Obesidad tipo II, Independendiente (vive con su mujer),

Intervenciones quirúrgicas: Colecistectomía, Meniscectomía rodilla izquierda.

Anamnesis:

Varón de 52 años con los antecedentes descritos y sin alergias conocidas. Refiere dolor agudo en la zona perianal, tuvo episodio de absceso perianal hace 6 meses por lo que está en seguimiento por Cirugía. El paciente refiere dolor de días de evolución con empeoramiento hoy.

Exploración física:

• Tensión arterial: 113/68 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 81 p.m.
• Temperatura: 38ºC.
• Saturación de oxígeno: 98%.

 

Paciente consciente y orientado. Hemodinámicamente estable.

Auscultación cardiaca: tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Normoventila.

Auscultación abdominal: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación. Peristaltismo presente.

Se visualiza dermatitis perianal, el Orificio Fistuloso Externo (OFE) y la salida de sangre a través de este. Además, se realiza una ecografía endoanal, que verifica la presencia de una fístula perianal interesfinteriana.

Tratamiento recibido en urgencias:

• Paracetamol 1g IV.
• Suero glucosado 500cc.
• Tramadol 50mg IV.
• Primperam 10mg IV.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar:

Normoventila, saturación de oxígeno 98%.

Comer y beber:

Tiene obesidad tipo II, alimentación inapropiada. Ingesta excesiva de azúcares.

Durante el ingreso en sala de observación se mantiene dieta blanda sin sal y sin azúcar.

Eliminación:

Alteración del patrón, salida de contenido fecal y pus a través del orificio fistuloso externo.

Moverse:

Actividad física limitada, debido a roce por dermatitis perianal.

Reposo/sueño:

Toma Lorazepam 1mg cada noche.

Vestirse:

Independiente.

Temperatura:

Se toma la temperatura en urgencias 38ºC.

Higiene/piel:

Debido a la salida de contenido por el OFE, tiene sensación de ano húmedo todo el rato y el paciente exagera las medidas de aseo, lo que le ha producido dermatitis perianal.

Resto de la piel en buenas condiciones. Paciente tiene aspecto limpio y adecuado.

Evitar peligros/seguridad:

Paciente tranquilo.

Comunicación:

Se explica con claridad. No dificultades ni barreras idiomáticas. Entiende todo lo que se le explica.

Creencias/valores:

No tiene creencias religiosas.

Trabajar/ realizarse:

El paciente vive con su mujer y tiene la mayor parte del tiempo ocupado

Recrearse:

El paciente acude a tomar café y a jugar a las cartas todas las tardes con sus amigos.

Aprender:

Muestra interés por aumentar sus conocimientos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se realizan los diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA y sus correspondientes NOC y NIC para realizar un plan de cuidados⁵.

00132 Dolor agudo r/c presencia de fistula anal m/p verbalización del paciente.

NOC:

1605 Control del dolor.

• 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
• 160505 Utiliza analgésicos como se recomienda.

 

2102 Nivel del dolor.

• 210206 Expresiones faciales de dolor.
• 210208 Inquietud.

 

NIC:

1400 Manejo del dolor.

• Administración de analgésicos según prescripción.
• Aplicación de compresas frías o calientes en la zona afectada.
• Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida: controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente, disminuir o eliminar los factores que aumenten la experiencia del dolor.

 

2300 Administración de medicación.

• Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente

 

00044 Deterioro de la integridad tisular r/c intervención quirúrgica m/p aparición de una fistula anal

NOC:

1101 Integridad tisular piel y membranas mucosas.

• 110102 Sensibilidad.
• 110113 Integridad de la piel.

 

1902 Control del riesgo.

• 190201 Reconoce los factores de riesgo personales
• 190205 Adapta las estrategias de control del riesgo

 

NIC:

3590 Vigilancia de la piel.

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
• Documentar los cambios en la piel.

 

3440 Cuidados del sitio de incisión.

• Enseñar al paciente a minimizar la tensión en la zona.
• Vigilar el proceso de curación de la herida.
• Utilizar bastoncillos de algodón estériles para una limpieza eficaz.

 

00004 Riesgo de infección r/c herida quirúrgica.

NOC:

1842 Conocimiento: control de la infección.

• 184206 Procedimientos de control de la infección.
• 184226 Cuándo contactar con un profesional sanitario.

 

NIC:

3660 Cuidados de las heridas.

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo color, tamaño y olor.
• Limpiar con solución salina fisiológica.
• Comparar y registrar cualquier cambio producido en la herida.

 

EVOLUCIÓN

Después de evaluar la situación del paciente, se solicita hoja de colaboración a Cirugía General. Tras la valoración de los cirujanos se acuerda el ingreso en planta para realizar fistulotomía programada al dia siguiente por la tarde.

El paciente ingresa con el tratamiento prescrito en urgencias y con dolor, se administra la analgesia pautada. Al día siguiente se prepara el preoperatorio del paciente para la intervención quirúrgica. Finalmente, el postoperatorio transcurre favorablemente por lo que se acuerda el alta del paciente.

Recomendaciones para el alta:

• Tomar baños de asiento tres o cuatro veces al día. Secar adecuadamente.
• Mantener una higiene correcta de la zona utilizando limpiadores sin jabón y toallitas sin alcohol.
• Cubrir la herida con una gasa o compresa que recoja las secreciones.
• Dieta rica en fibra y beber abundante agua.
• Acudir al MAP (Médico de Atención Primaria) con el informe de alta para seguimiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Simpson JA, Banerjea A, Scholefield JH. Management of anal fistula. BMJ [Internet]. 2012 [citado el 18 de julio de 2023];345:6705–6705. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23069597/
2. Pigot F. Treatment of anal fistula and abscess. J Visc Surg [Internet]. 2015 [citado el 18 de julio de 2023];152 (2): 23–9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25261376/
3. Subhas G, Singh Bhullar J, Al-Omari A, Unawane A, Mittal VK, Pearlman R. Setons in the treatment of anal fistula: Review of variations in materials and techniques. Dig Surg [Internet]. 2012 [citado el 18 de julio de 2023]; 29(4):292–300. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22948115/
4. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976;63(1):1-12.
5. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 18 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com