AUTORES
- Laura Román Aguilar. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Enfermería Cruz Roja Sevilla. Enfermera en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.
- María Isabel Díaz Millán. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Enfermería de Murcia. Enfermera en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.
- Julia Gago Gaztelu. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud de Cádiz. Enfermera en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.
RESUMEN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) está causado por una fuerza externa que provoca una disminución o alteración del nivel de consciencia. Las secuelas pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales, provocando un déficit en las capacidades cognitivas, neuromotrices, neuropsicológicas y/o sensoriales1. Las intervenciones rápidas y apropiadas durante los primeros minutos pueden llegar a minimizar las lesiones cerebrales secundarias y prevenir la situación de discapacidad permanente o muerte2.
Las complicaciones neurológicas más comunes son la espasticidad, la ataxia, el temblor y la hemiparesia. Pueden observarse alteraciones del lenguaje principalmente en forma de déficit de expresión y de ejecución en la respuesta verbal. Son frecuentes también los trastornos neuropsicológicos como déficit de atención, memoria y concentración, a los que pueden asociarse trastornos del comportamiento como apatía, falta de iniciativa, labilidad emocional, depresión y agresividad entre otros3.
A continuación, se expondrá el caso clínico de una paciente que sufre un traumatismo craneoencefálico por caída accidental. Se analizará el proceso de atención llevado a cabo por el equipo de enfermería basándose en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y valorando los diagnósticos, las intervenciones y los resultados que queremos conseguir con la paciente. Para ello se utilizarán las taxonomías NANDA, NOC y NIC.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo craneoencefálico, úlcera por presión, medicina física y rehabilitación.
ABSTRACT
Traumatic brain injury (TBI) is caused by an external force that causes a decrease or alteration in consciousness. The sequelae can affect any of the brain functions, causing a deficit in cognitive, neuromotor, neuropsychological and/or sensory abilities. Prompt and appropriate interventions during the first few minutes can minimize secondary brain injury and prevent permanent disability or death.
The most common neurological complications are spacticity, ataxia, tremor and hemiparesis. Speech disorders, principally in the form of expression deficits and performance of verbal response, can be observed. Neuropsychological disorders such as attention, memory and concentration deficits are frequent and behavior disorders such as apathy, lack of initiative, emotional lability, depression and aggresivity among others can be associated.
Next, the clinical case of a patient who suffers a traumatic brain injury due to an accidental fall will be presented. The care process carried out by the nursing team will be analysed based on Virginia Henderson´s 14 needs model and assessing the diagnoses, interventions and results we want to achieve with the patient. For this purpose, the NANDA, NOC and NIC taxonomies will be used.
KEY WORDS
Brain injuries traumatic, pressure ulcer, physical and rehabilitation medicine.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
MOTIVO DE INGRESO:
Paciente con TCE grave tipo masa evacuada + Hematoma subdural agudo hemisférico derecho secundario a traumatismo que ingresa en Unidad de Lesionados Medulares para continuidad asistencial.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre con cáncer gástrico. Hipertensión y DM (Diabetes Mellitus) tipo II. Fallecido hace 8 años.
Madre con Hipertensión y FA (Fibrilación Auricular). Tuvo 3 hijas. Fallecida hace 3 años.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente de 58 años.
Intolerancia a metales.
RAM (Reacción Adversa a Medicamentos): Inzitan, dexametasona, tiamina, cianocobalamina, lidocaína.
Hábitos tóxicos: Alcohol 3- 4 cervezas al día. Tabaco 1 paquete al día.
Hepatopatía alcohólica + VHB (Virus Hepatitis B). Esteatosis hepática en seguimiento por Digestivo. Diagnosticado en 2009.
Colonización gástrica por H.Pylori erradicado en 2012.
Síndrome de colon irritable desde el 2014.
Hipertrigliceridemia:
Trombopenia:
TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) en 2014.
Tromboembolismo pulmonar en 2021.
No IQ.
SITUACIÓN ACTUAL:
Paciente de 58 años que sufre TCE en domicilio tras caída accidental el día 9/1/2024 golpeándose también en hombro derecho con un perchero. A su llegada a urgencias se describe no pérdida de nivel de consciencia tras la caída, ni a su llegada al hospital. Se objetiva 15 puntos en GSC (Escala Glasgow) y luxación glenohumeral. Dicha luxación es valorada por servicio de Traumatología quienes realizan reducción mediante maniobra tracción-contratracción tras administración de fentanilo y diazepam intravenoso.
Posteriormente realiza empeoramiento de nivel de consciencia con 3 puntos en GSC y pupila midriática bilateral. Se realiza TAC craneal que revela extenso hematoma subdural derecho con efecto masa significativo y desviación de la línea media de 12mm. Valorado por servicio de UCI que intuba con vídeolaringo y se conecta a VMI (Ventilación Mecánica Invasiva). Se contacta con servicio de NC (Neurocirugía) y pasa a quirófano de urgencias.
Realizan craneotomía frontoparietotemporal derecha con evacuación de extenso hematoma subdural derecho + recolocación de hueso con placas de PRIM. Dejan drenaje subgaleal aspirativo. Al finalizar la cirugía la paciente revierte pupila izquierda, pero persiste pupila derecha.
Tras la intervención de urgencia llevada a cabo por NC la paciente ingresa en servicio de UCI el 9/1/24 donde ha permanecido hasta el 11/3/24, 60 días. Tras este periodo ingresa en Unidad de Rehabilitación (RHB).
CONSTANTES VITALES AL INGRESO EN UNIDAD DE REHABILITACIÓN:
– Tensión arterial: 143/90 mmHg.
– Frecuencia cardíaca: 86 lpm.
– Temperatura: 37.2ºC.
– Frecuencia respiratoria: 14 rpm.
– Glucemia capilar: 1.75 gr.
– Peso: 52Kg.
– Altura: 1.55 m.
EXPLORACIÓN AL INGRESO EN UNIDAD DE REHABILITACIÓN:
Aceptable estado general, estable hemodinámicamente, afebril, eupneica.
– Auscultación Cardiorrespiratoria: arrítmica a buena frecuencia. Murmullo Vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
– Auscultación abdominal: Abdomen globuloso pero depresible. Ruidos hidroaéreos presentes.
– Exploración miembros: Edemas en MMII (miembros inferiores) sin signos claros de Trombosis Venosa Profunda.
– Exploración neurológica y reflejos: La paciente se encuentra dormida. Apertura ojo izquierdo a la estimulación repetida y dolorosa, no localiza estímulo. Realiza inicio de retirada de las 4 extremidades con postura anómala de MSI (Miembro superior izquierdo).
Balance articular libre con tono flácido. No explorable en MSD por portar cabestrillo. Respuesta cutánea plantar extensor bilateral, no clonus ni Hoffman. Reflejo osteotendinoso presentes y simétricos en MMII. Reflejo palmomentoniano presente.
– Exploración de la piel: La paciente presenta UPP (úlcera por presión) grado 2 en sacro. En ingles y glúteos presenta numerosas lesiones con pérdida de la continuidad de la piel y flictenas.
VÍAS Y DISPOSITIVOS QUE PRESENTA AL INGRESO EN UNIDAD DE REHABILITACIÓN:
– Sonda vesical permanente (SVP) con salida de orina clara y sin sedimentos. N.º 16 de silicona colocada el día 9/2.
– Vía periférica en MSI sin signos de flebitis. Colocada el día 5/3.
– Sonda Nasogástrica (SNG) con nutrición enteral por bomba a 80 ml/h con descanso nocturno. Colocada el día 9/2.
– Cánula de traqueostomía. Macho no fenestrado con Tubo en T conectado a aporte de oxígeno mediante sistema de cascada a 8 litros. Saturando en torno a 95-97%.
– Cabestrillo en MSD por luxación de hombro derecho.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD DE RESPIRAR:
Los primeros días de estancia en UCI la paciente ha presentado IOT (Intubación Orotraqueal) conectada a VMI. El día 23/1 se realiza traqueostomía programada bajo fibrobroncoscopia y colocación de cánula Shiley no fenestrada n.º 7.5. Inicio de desconexiones en Tubo en T el 26/1. Sufre varios episodios de empeoramiento respiratorio en contexto de derrame pleural derecho y atelectasia izquierda.
Destete tórpido por episodios de neumonía con aislamiento de pseudomona aeruginosa. A su llegada a nuestra unidad se sigue aislando pseudomona aeruginosa por lo que la paciente precisa estar en aislamiento.
Durante el primer mes en nuestra unidad la paciente ha precisado conexión a oxígeno durante las 24h, acompañándose de aspiración de secreciones espesas y abundantes.
Actualmente, la paciente se encuentra la mayor parte del día con cánula Macho no fenestrado + Tubo en T. Por la noche precisa conexión a oxígeno mediante sistema de cascada a 3 litros, presentando cifras de saturación de 98-99%. Apenas precisa aspiración de secreciones.
Se ha intentado durante varias ocasiones pasar a cánula fenestrada + tapón pero la paciente no lo tolera realizando desaturaciones.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER:
Debido a su estado neurológico la paciente ha precisado alimentación enteral por SNG. Tras valorar la evolución de la paciente, se decide realizar gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) el día 25/4, sin incidencias. El día 26/4 se le ha administrado la nutrición enteral utilizándose sistema de bomba a un ritmo ascendente, comenzándose por 60 ml/h y llegando hasta 90 ml/h con descanso nocturno. En los días posteriores, la paciente presenta varios episodios diarreicos por lo que se vuelve a bajar el ritmo de la nutrición a 70 ml/h con descanso nocturno. Tras varios días a este ritmo y valoración por servicio de Endocrino, finalmente se modifica la composición de la nutrición y la paciente comienza a tolerar sin incidencias a un ritmo de 90 ml/h con descanso nocturno.
Se pauta dieta polimérica, hiperproteica e hipercalórica de 1500 ml al día.
A través de la sonda PEG administramos nutrición, agua y medicación a la paciente. Tras cada toma de nutrición o de medicación se aporta a la paciente 200cc de agua por sonda.
Actualmente la paciente pesa 56Kg y mide 1.55m.
NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS:
La paciente actualmente presenta incontinencia urinaria y fecal.
En cuanto a las deposiciones la paciente ha necesitado el protocolo de evacuación de nuestra unidad que consiste en la administración de Bisacodilo 10 mg vía oral en desayuno L-X-V y dulcoenema vía rectal en la merienda L-X-V. La paciente además ha precisado medicación extra para regulación intestinal con sobres de parafina o lactulosa vía oral en Desayuno y Cena. Actualmente la paciente solo necesita pauta de lactulosa todos los días en Desayuno y Cena.
Por otro lado, la paciente llegó a nuestra unidad con SVP y edemas visibles en MMSS y MMII. Ha precisado por tanto forzar diuresis con medicación como espironolactona, furosemida y sueroterapia. Actualmente llevamos control de diuresis por turnos y la paciente presenta buen balance. El día 7/5 se retiró SV y comenzó con diuresis espontánea en pañal.
A pesar de que la paciente puede orinar sin necesitar SV se le ha tenido que volver a colocar ya que presentó empeoramiento de la piel que estaba en contacto con el pañal. Actualmente tiene SVP de silicona nº16 del día 3/6, permeable, con orina clara y sin sedimentos. Cambiamos la SV cada 21 días para prevenir posibles infecciones.
NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:
En cuanto al movimiento, nuestra paciente es incapaz de moverse por sí sola, ni cambiarse de postura. Presenta además rigidez y espasticidad en MMSS y MMII. En MMII presenta ambos tobillos con tendencia a postura equino. En MSD ha portado cabestrillo por fractura-luxación glenohumeral derecha hasta el día 3/5 cuando el servicio de Traumatología decidió finalizar su indicación.
Recibe sesiones con Fisioterapeuta de L-V una hora todas las mañanas.
Se realizan cambios posturales cada 4 horas dejando a la paciente siempre en postura decúbito izquierdo o decúbito derecho. No dejamos nunca en decúbito supino por presencia de UPP en sacro.
Si la estabilidad de la paciente lo permite la sentamos todos los días por la mañana y por la tarde una hora, para ello precisamos de grúa. Sentamos en una silla especial de control de tronco y siempre cerca de la conexión de oxígeno.
NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR:
Actualmente la paciente no precisa de medicación hipnótica para dormir. Debido a su estado neurológico se encuentra constantemente en un estado de sueño-vigilia permanente, por lo tanto, hay períodos durante el día en la que también la encontramos dormida. En algunas ocasiones cuando la sentamos en la silla le cuesta mantenerse despierta.
Por la noche se queda sin familiares que la acompañen, pero el equipo de enfermería realiza constantes rondas nocturnas para comprobar que la paciente se encuentra descansando.
NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE
Debido a su estado la paciente es totalmente dependiente para vestirse o desvestirse necesitando la ayuda de una persona en todo momento. Cuando el equipo de enfermería la asea a primera hora de la mañana, le pone un camisón de la unidad acorde a su talla para que se sienta cómoda y pueda realizar bien las indicaciones de la Fisioterapeuta o incluso sentarse. Además, la ropa de cama se cambia siempre durante el aseo y cada vez que este sudada o muy arrugada.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
La paciente ha presentado desequilibrios de la temperatura corporal en diversas ocasiones, originado por cuadros infecciosos o por su propia patología.
Este tipo de pacientes pueden presentar una subida de temperatura de origen central, acompañándose de hipertensión, taquicardia y sudoración excesiva. Se le realizan controles de temperatura por turnos con un termómetro que se deja dentro de su habitación para uso exclusivo de nuestra paciente.
Si la temperatura alcanza 38ºC o más, se contacta con Rehabilitador de guardia y se inicia batería de pruebas diagnósticas para descartar posible infección. Actualmente la paciente se encuentra afebril.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y CUIDADOS DE LA PIEL:
En cuanto a la higiene corporal se realiza el aseo de la paciente todos los días a primera hora de la mañana. Es totalmente dependiente para esta función, por lo que se realiza la higiene en cama con el personal sanitario (TCAE, enfermera y celadora). Los L-X-V se realizan también el lavado del cabello.
En cuanto a los cuidados de la piel, en el momento de su llegada a nuestra unidad se realizó una valoración exhaustiva de la integridad cutánea, identificando factores de riesgo y realizando protección contra fuerzas de presión, fricción y cizalla4. Nuestra paciente presentaba UPP grado 2 en sacro con presencia de esfacelos y múltiples lesiones con ampollas exudativas en zona de pañal. Tras ser valorada por el equipo de enfermería, el equipo de Rehabilitadores y el equipo de dermatología-enfermedades infecciosas se pautó una cura y unos cuidados de la piel específicos. En cuanto a los cuidados a llevar a cabo destacamos cambios posturales c/4 horas, evitar el decúbito supino, protección de las zonas enrojecidas con AGHO (Ácidos grasos hiperoxigenados) y valorar el riesgo de UPP utilizando escalas como Braden donde se evalúa: percepción sensorial, movilidad, actividad, humedad, nutrición, fricción y cizalla5. Pasaremos dicha escala al ingreso y una vez al mes. Actualmente la paciente presenta UPP y lesiones en zona de pañal resueltas.
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:
Debido a la dependencia total de la paciente ayudaremos e instruiremos a la familia para evitar cualquier peligro de su entorno. Para prevenir cualquier tipo de infección realizaremos limpieza, mantenimiento y desinfección de cualquier dispositivo que presente la paciente y que esté en contacto con la manipulación humana, por ejemplo: vía venosa, gastrostomía, traqueostomía y sonda vesical. Dicha limpieza y prevención de infecciones las realizaremos c/24horas.
Por otro lado, también deberemos evitar posibles caídas, para ello movilizaremos a la paciente siempre con cuidado, asegurando su postura y su seguridad, levantaremos siempre las barreras de la cama y sentaremos en silla siempre utilizando la grúa. Utilizaremos la escala de prevención de caídas y la pasaremos al ingreso y una vez al mes.
NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:
La paciente se encuentra en estado de sueño-vigilia, presenta mutismo y no es capaz de comunicarse con el entorno. No es capaz de articular palabras, ni tampoco obedecer órdenes sencillas con respuesta mediante parpadeos. Solo responde a estímulos dolorosos.
NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES:
Su familia nos informa que ella no es creyente ni practicante, por lo que sus creencias no afectarán a cualquier actividad relacionada con su proceso asistencial. Debido a su estado actual cualquier decisión es tomada por su familia (hermanas y sobrina).
NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE:
Tiene estudios obligatorios pero muy joven comenzó a trabajar porque no le gustaba estudiar. Su familia nos comenta que nunca le ha faltado el trabajo. Ha trabajado en empresas de limpieza, cuidado de personas mayores y durante los últimos 15 años como cocinera en un bar. Actualmente se encontraba trabajando como cocinera a turno partido. Se quejaba de que era un trabajo muy duro y muy mal remunerado, se arrepentía de no haber seguido estudiando.
Vive sola, no tiene pareja ni hijos. Su vivienda es un bajo con una habitación y un baño, muy cerca de donde vive una de sus hermanas. Tiene muy buena relación con sus hermanas y se ven al menos dos veces en semana.
Debido a su situación de salud actual no puede desempeñar dichas tareas.
NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Y OCIO:
Su familia la define como una persona sencilla y humilde. Le gusta ir a ver a sus hermanas y a sus sobrinas y dar algún que otro paseo a la semana. Los días que descansa del trabajo le gusta ir a tomar cervezas y tapas al bar de al lado de su casa, también fuma y nunca ha intentado dejarlo.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE EN ASPECTOS RELATIVOS A SU SALUD:
La paciente es una persona que no cuida mucho su salud ni aspectos relacionados. Fumadora desde los 17 años, toma alcohol entre semana y los fines de semana, come muchas veces mal y rápido en el bar donde trabaja cuando tiene turno partido, muchos días en los que no trabaja también come en el bar de al lado de su casa, por lo que no se preocupa por su alimentación. Su familia refiere que tampoco se preocupa en demasía por su aspecto físico.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
– Diagnóstico de enfermería: Termorregulación ineficaz: Fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia r/c lesiones cerebrales m/p aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal.
– Diagnóstico de enfermería: Diarrea: Evacuación de tres o más deposiciones blandas o líquidas diarias r/c nutrición enteral m/p urgencia intestinal.
– Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la eliminación urinaria: Disfunción en la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo-motor m/p incontinencia urinaria.
– Diagnóstico de enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Reducción de la capacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables r/c retención de secreciones m/p eliminación ineficaz del esputo.
– Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis y/o de la dermis r/c presión sobre prominencia ósea m/p interrupción de la superficie de la piel.
-Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la comunicación verbal: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos r/c disfunción cognitiva m/p ausencia de contacto visual.
– Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades r/c deterioro musculoesquelético m/p disminución de la amplitud de movimientos.
-Diagnóstico de enfermería: Déficit de autocuidado en el baño: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene r/c disfunción cognitiva m/p dificultad para lavar el cuerpo.
Dx NANDA: [00051]
Deterioro de la comunicación verbal: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos r/c disfunción cognitiva m/p ausencia de contacto visual.
NOC: [0907] Elaboración de la información:
Indicadores:
– [90701] Identifica objetos comunes.
– [90709] Comprende una frase.
NIC: [4720] Estimulación cognitiva:
Actividades
– Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
– Proporcionar un calendario.
– Presentar los cambios de manera gradual.
– Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
– Hablar con el paciente.
– Proporcionar una estimulación sensorial planificada.
– Utilizar la televisión, radio o música como parte del programa de estímulos planificados.
BIBLIOGRAFÍA
- N. Llopart-Alcalde, L. Millán-Casas, M. Álvarez-Molinero, T. Usabiaga-Bernal, J.F. Santos-Andrés, J.J. Aguilar-Naranjo. Social-familiar reintegration in severe traumatic brain injury subject. Rehabilitación. 2009; 43(4):151-159.
- R.Terré, F.Orient, S.Ramón, M.Bernabéu. Follow-up and needs of long evolution cranioencephalic traumatism. Rehabilitación. 2002; 36(6):418-423.
- Febrer Rotger. Cranioencephalic traumatism in the child and adolescent. Rehabilitación. 2002; 36(6): 346-352.
- R.A.Bryant, B.S.Rolstaf. Utilizing a systems approach to implement pressure ulcer prediction and prevention. Ostomy Wound Management. 2001; 47(9):26-30.
- S.Bergquist, R.Frantz. Braden scale: validity in community-based older adults receiving home health care. Applied Nursing Research. 2001; 14(1):36-43.
