AUTORES
- Ana Luño Casabona. Graduada en Enfermería, Unidad de Radiología Intervencionista, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Silvia Gallego Matossi. Graduada en Enfermería, Unidad de Urología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Belén Alba Delgado. Graduada en Enfermería, Unidad de Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Gracia Lázaro. Graduada en Enfermería, Unidad de Pediatría B, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
- Jara Villar Carruesco. Graduada en Enfermería, Unidad de Cardiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Raquel Oter Gimeno. Graduada en Enfermería, Unidad de Ictus, Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
La patología cerebrovascular, y especialmente el ictus, tiene una gran repercusión sociosanitaria en España al ser la primera causa de discapacidad en nuestra población. Las medidas que han demostrado ser más eficaces en el tratamiento y recuperación del ictus son la detección precoz de la sintomatología, la rápida intervención de los dispositivos sanitarios, la rápida aplicación de los tratamientos específicos y el manejo de esta patología en unidades especializadas1.
La activación del “Código Ictus” implica la realización de intervenciones que han demostrado ser eficaces y seguras. El objetivo es ofrecer al paciente aquellas terapias indicadas que permitan el rescate del tejido cerebral potencialmente salvable tras la isquemia cerebral1.
Debemos procurar garantizar la calidad asistencial de principio a fin en el menor tiempo posible. Con ello se logra incrementar el número de pacientes tratados a tiempo y conseguir el objetivo principal que es reducir significativamente la dependencia de los pacientes que han sufrido un infarto cerebral1,2.
PALABRAS CLAVE
Código ictus, isquemia, ictus isquémico.
ABSTRACT
Cerebrovascular pathology, and especially stroke, has a great socio-sanitary impact in Spain as it is the leading cause of disability in our population. The measures that have proven to be most effective in the treatment and recovery from stroke are the early detection of symptoms, the rapid intervention of health devices, the rapid application of specific treatments and the management of this pathology in specialized units1.
The activation of the «Stroke Code» implies the performance of interventions that have been shown to be effective and safe. The objective is to offer the patient those indicated therapies that allow the rescue of potentially salvageable brain tissue after cerebral ischemia1.
We must try to guarantee the quality of care from start to finish in the shortest possible time. With this, it is possible to increase the number of patients treated on time and achieve the main objective, which is to significantly reduce the dependency of patients who have suffered a stroke1,2.
KEY WORD
Code stroke, ischemia, ischemic stroke.
INTRODUCCIÓN
Paciente de 55 años que acude al Hospital Universitario Miguel Servet el día 16/02/2023 por presentar episodio de debilidad en hemicuerpo izquierdo de 4h de evolución, alteración en la articulación del lenguaje y asimetría facial. Se activa código ictus. Posteriormente, se le realiza TAC cerebral objetivándose trombo endoluminal en segmento M2 de arteria cerebral derecha media. Allí se procede a realizar angiografía y trombectomía mecánica.
El día 17/02/2023 empeora su nivel de consciencia objetivándose en el TAC de control transformación hemorrágica y datos de herniación, por lo que se procede a la realización de craniectomía descompresiva.
Tras ello, es trasladado a UCI por tendencia a acidosis metabólica y necesidad de VMI. Durante su estancia, precisa sedación continua por agitación psicomotriz y traqueostomía percutánea. Tras su estabilización y evolución en UCI, es trasladado de nuevo a la unidad de Neurología del HUMS el 19/02/2023.
En la exploración al ingreso, presentando TA 115/77, FC 82 lpm, Sat O2: 100%, afebril, lenguaje hipofluyente, plejia espástica en extremidades izquierdas, hipoestesia en extremidades izquierdas sin extensión sensitiva, respuesta cutánea plantar en extensor izquierdo.
Fecha de inicio valoración: 20/02/2023.
Fuente de datos: anamnesis del paciente, familia (su mujer) e historia clínica.
VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON
PATRÓN 1. PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD.
Diagnóstico médico al ingreso:
- Ictus isquémico cerebral agudo en territorio arteria cerebral media derecha de etiología aterotrombótica. Precisa trombectomía mecánica (recanalización 2B).
- Oclusión completa en tándem de carótida interna cervical derecha. Precisa realización de angioplastia y colocación de stent.
- Transformación maligna de ictus en arterial cerebral media derecha: transformación hemorrágica y datos de herniación. Precisa craniectomía descompresiva.
Antecedentes personales:
- HTA.
- Dislipemia.
Antecedentes familiares: no conocidos.
No existen intervenciones quirúrgicas conocidas.
Fuma 2 paquetes al día, fumador desde hace 22 años, con un Índice paquete-año (IPA) de 44 paquetes/año.
Bebedor de 6gr/día de alcohol.
No presenta ningún otro hábito tóxico.
No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas, ni alimentarias o de otro tipo.
Cartilla de vacunación completa.
Medicación previa en su domicilio3:
Irbesartán 150 mg/24h.
Fenofibrato 145 mg/24h.
Medicación prescrita en la Unidad3:
Pantoprazol 40 mg/24h.
Enoxaparina 40 mg/24h.
Ácido acetilsalicílico 300 mg/ 24h.
Bisoprolol 2,5 mg/24h.
Enalapril 5 mg/12h.
Paracetamol 1g/ si precisa.
Metamizol 575 mg/ si precisa.
Risperidona 0,5 mg/ 12h.
Lorazepam 1 mg/ 24h.
Quetiapina 50 mg/ 24h.
Fluoxetina 20 mg/ 24h.
El paciente ni la familia conocen la medicación administrada, así como su indicación y pauta horaria.
La mujer comenta que nunca ha sufrido accidentes graves. Siempre ha sido independiente a lo largo de su vida.
El paciente se encuentra encamado, alerta y un poco agitado. Presenta buena higiene.
El paciente presenta:
- Vía venosa periférica en MSI en antebrazo, del calibre nº20.
- Presenta sujeción en MSD (en muñeca) para evitar que pueda quitarse la VVP en episodios de extrema agitación.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional ya que el paciente no conoce el tratamiento farmacológico administrado. Presenta sujeción para episodios de agitación.
PATRÓN 2. NUTRICIONAL-METABÓLICO.
Su mujer comenta que a lo largo de su vida siempre ha cuidado de su alimentación. Según nos refiere come de forma saludable. La ingesta de alimentos descrita es variada.
El paciente sigue una dieta sin restricciones de ningún tipo.
El estudio semanal de su alimentación consta de:
- Leche y derivados lácteos, ingiere diariamente dos vasos de leche de 200cc.
- Pescado apenas consume, como mucho una vez por semana o nada. No ingiere marisco ni crustáceos.
- Huevos ingiere 2 a la semana.
- Carne blanca, consume 4-5 veces a la semana y roja una vez.
- Las legumbres se consumen una o dos veces por semana.
- Pasta, pan, arroz, cereales, consume a diario y acompaña todas las comidas de una ración de 50 g de pan.
- Verduras y hortalizas. La mujer del paciente comenta que come verduras de hojas verdes, refiere ingerir un plato de verduras casi todos los días de la semana.
- Frutas, ingiere 2 piezas diarias.
- Ingiere habitualmente grasas saturadas o azúcares, como bollería industrial o bebidas azucaradas.
- Aceites. Todos los alimentos son cocinados con aceite de oliva o de girasol.
En cuanto a la ingesta de líquidos, su mujer dice que bebe 1,5 litros de agua diariamente. Comenta también que ha habido fluctuaciones en el peso en los últimos 6 meses.
No es posible valorar el apetito del paciente.
El paciente presenta dificultad en la masticación de los alimentos. La dieta que realiza en el entorno hospitalario es una dieta de fácil masticación, con zumos en la merienda.
Temperatura axilar: 36,5ºC.
Peso: 73 kg.
Talla: 175 cm.
IMC: 23,8kg/m2 (Normopeso).
Mucosas normocoloreadas, piel caliente al tacto, hidratada, prueba del pliegue cutáneo negativa (< 4 segundos). No presenta cianosis perioral ni periférica. Relleno capilar adecuado (>2 segundos). No presenta petequias. No presenta edemas. Pulsos pedios presentes y simétricos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin palpación de masas ni visceromegalias.
El paciente presenta discontinuidades en la piel:
- El paciente se encuentra decanulado hace una semana, presenta una lesión en proceso de cicatrización. Está completamente cerrada y no es necesario realizar una cura.
- Tras la descompresión craneal, el paciente presenta una lesión de pequeño tamaño (3×0,5cm) localizada en lóbulo frontal derecho, también en proceso de cicatrización, por lo que no es necesaria la cura.
Piezas dentales con buen estado de higiene, sin prótesis dental ni signos de caries o infección.
En cuanto a las mucosas oral y nasal, se encuentran hidratadas y con buena integridad.
Para no favorecer la aparición de UPPs, el paciente lleva un apósito de pequeño tamaño de protección localizado en sacro, que se cambiará cada 48h.
UPP (Úlceras por presión), para evaluar el riesgo de UPPs, se utiliza la Escala de Norton y Braden: Puntuación: 9. (Alto riesgo de aparición de úlceras por presión). (Figura 1).
PATRÓN DISFUNCIONAL: Patrón disfuncional ya que el paciente presenta alto riesgo de aparición de UPPs, con una puntuación de 9 en la Escala de Norton y Braden.
En cuanto a la eliminación vesical, su mujer nos comenta que habitualmente orinaba unas 6 o 7 veces durante el día sin necesidad de levantarse por la noche. No tenía molestias. La orina era de color ámbar, transparente. Su olor era ligeramente aromático.
Anteriormente no presentaba incontinencia ni necesitaba medidas auxiliares.
Independiente en la eliminación intestinal. Tiene un patrón de eliminación intestinal regular. También comenta que deposita heces de consistencia blanda con un color marrón y de forma lisa.
No solía tener estreñimiento habitual con molestias en la excreción ni tenesmo, sin embargo, cuando este aparecía, la mujer refiere que el paciente deposita heces muy duras que pasan con mucha dificultad y para ello, compraba supositorios de glicerina.
No presenta sudoración excesiva, y cuando la tiene comenta que no presenta un olor fuerte.
En la valoración presenta heces duras, pequeñas y secas con color marrón no hematoquécicas, con signos de estreñimiento, posiblemente secundario al tratamiento y a la larga estancia en el Hospital.
Precisa uso de pañal para la eliminación. Es incontinente en el patrón de defecación y micción.
La orina es de color ámbar con olor normal en una persona sana.
No es portador de sonda vesical.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional pues el paciente presenta estreñimiento y precisa laxantes. Además, es incontinente para el patrón de defecación y micción.
PATRÓN 4. ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Paciente anteriormente independiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) como para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Vida activa.
Su actividad física laboral era prácticamente sedentaria, ya que permanecía sentado durante toda la mañana junto al ordenador.
Su mujer nos comenta que no sentía molestias ni tenía problemas al realizar ejercicio.
Podemos valorar su autonomía través de la escala de valoración funcional, donde evaluaremos su autonomía para realizar sus actividades:
Nivel 0: independiente.
Nivel 1: necesita dispositivo auxiliar.
Nivel 2: requiere ayuda de otra persona.
Nivel 3: requiere ayuda de otra persona y equipo o dispositivo.
Nivel 4: es dependiente/incapaz.
Resultado: comida/bebida 0, baño 3, vestido/acicalamiento 4, uso del retrete 3, movilidad en la cama 2, deambulación 4, subir escaleras 4, ir de compras 4, cocinar 4, mantenimiento del hogar 4.
Pulso: ritmo sinusal a 90 lpm. Pulso radial lleno y rítmico. Pulsos pedios conservados en ambas extremidades, simétricos y filiformes. En la auscultación carotídea no se observan soplos.
TA: 136 mmHg sistólica/ 70 mmHg diastólica. TA dentro de los valores normales.
FR: 18 rpm. Eupneica. Respiraciones rítmicas, torácicas y no presenta signos de dificultad respiratoria. No se aprecian ruidos respiratorios anómalos.
Saturación: 96% basal.
Auscultación respiratoria: murmullo vesicular normal.
El paciente presenta períodos de agitación. En el caso de no estar acompañado, el médico prescribe sujeciones en las manos para aquellos episodios de agitación y agresividad.
Carece de fuerza en MSD y MID, pero presenta bajo tono muscular sin fuerza ni movimiento en hemicuerpo izquierdo. Tras evaluarlo con la Escala de Daniels, presenta un resultado: grado 1, donde el músculo realiza movimiento visible/palpable sin contracción. (plejia espástica en extremidades izquierdas). (Figura 2).
No podemos valorar el equilibrio y la marcha, ya que el paciente está encamado y la única actividad que realiza es rehabilitación con el equipo de fisioterapeutas por la tarde durante media hora. El traslado se realiza en silla de ruedas, por lo que no se puede evaluar la marcha/equilibrio.
El paciente carece de la mitad del cráneo derecho. (Debido a la craniectomía descompresiva).
Buena apariencia, aseado y peinado.
Actualmente encamado en posición de Semi-Fowler, con actividades pautadas de levantarse al sillón y actividad que tolere, sin embargo, el paciente no quiere levantarse de la cama y permanece en ella todo el tiempo.
PATRÓN DISFUNCIONAL. El paciente carece de fuerza y tono muscular en hemicuerpo izquierdo, examinado con escala de Daniels con puntuación de 1 (plejia espástica en extremidades izquierdas). Además, tras la evaluación de su autonomía, presenta resultado de dependiente o necesita ayuda de otra persona en varias actividades. No quiere levantarse al sillón, permaneciendo encamado todo el tiempo.
Su mujer nos comenta que se acuesta diariamente a las 00h de la noche. Refiere tener el patrón del sueño ininterrumpido a lo largo de la noche. Se despierta a las 7h de la mañana, durmiendo 7/8 horas diarias.
Refiere encontrarse descansado a lo largo del día, disponiendo de suficiente energía para realizar las ABVD.
Verbaliza no tener problemas para conciliar el sueño.
Realiza descansos a lo largo del día, después de la comida, aproximadamente de una hora.
El paciente muestra falta de descanso en su aspecto facial debido a la existencia de ruido y agitación en la planta del hospital.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional debido al ruido de la unidad ya que impide su descanso, facilitando despertares nocturnos y somnolencia que presenta.
PATRÓN 6. COGNITIVO-PERCEPTUAL.
El paciente no presenta hipoacusia ni problemas en la visión ni prótesis oculares. No presenta síndromes vertiginosos.
No responde a estímulos táctiles de temperatura, tanto al frío como al calor en las extremidades izquierdas. (hipoestesia en extremidades izquierdas sin extensión sensitiva).
No es posible la valoración de la memoria ya que el paciente es incapaz de comunicarse adecuadamente. Tampoco es posible valorar la capacidad de toma de decisiones autónoma y nivel de educación.
El paciente responde a la pregunta de si tiene dolor. Por lo que es valorable mediante la escala visual analógica, con resultado de 6/10. El paciente no puede expresarse con claridad, por lo que no podemos describir la localización y características de su dolor con exactitud.
El paciente se encuentra orientado en persona. Se encuentra desorientado en esfera y tiempo. Se le realiza el test de Pfeiffer (Figura 3), con resultado de aciertos de 3/11 preguntas, con un resultado de deterioro cognitivo grave.
Presenta pupilas reactivas a la luz e isométricas.
Comprende y tiene la capacidad de responder algunas de las preguntas de sí o no. No es capaz de responder a preguntas de mayor dificultad.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional pues se encuentra desorientado en espacio y tiempo, presenta dificultades a la hora de comprender las preguntas realizadas. Padece hipoestesia en extremidades izquierdas. Presenta deterioro cognitivo grave. No se puede valorar su memoria, tampoco su autonomía o nivel de educación. Presenta dolor, aunque no se puede describir con exactitud.
PATRÓN 7. AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO.
Imposible valorar el autoconcepto.
La mujer del paciente refiere que anteriormente su marido era una persona activa, alegre y educada. Comenta que siempre se ha sentido a gusto consigo mismo.
Se le ha preguntado si se aburre, siente miedo o ansiedad y afirma con movimientos verticales de cabeza, que se siente aburrido.
El paciente mantiene el contacto visual la mayoría del tiempo.
No aparenta encontrarse nervioso y colabora en la medida de lo posible, con la entrevista mediante movimientos dicotómicos para responder.
El paciente presenta afasia. Ocasionalmente, intenta comunicarse y realiza una oración que es imposible entender por su extrema rapidez o tartamudeo. No es capaz de realizar una frase completa.
Actitud colaboradora durante la entrevista que muestra con una postura corporal activa.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional pues el paciente se encuentra aburrido. No es capaz de mantener una conversación normal. Presenta afasia, incapacidad para comunicarse. Tampoco es valorable su autoconcepto.
Durante el horario de visita viene a visitarlo su familia.
Su mujer comenta que vive con su marido. Tienen dos hijos mayores, de 26 y 24 años.
Así mismo, si ha habido algún problema grave siempre lo ha resuelto junto a su marido, intentan siempre hablar las cosas y resolverlas juntos.
La relación entre el paciente y su familia es buena, permanecen allí todo el tiempo.
Familiares aparentemente preocupados, realizan preguntas al personal sanitario en todo momento. Adoptan una figura de cuidador, le arropan, acomodan, etc.
La interacción de la mujer con su marido parece tranquilizar al paciente, mostrando una mímica menos agitada.
PATRÓN FUNCIONAL. Buena relación aparente entre la familia y el paciente.
PATRÓN 9. SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.
La mujer del paciente comenta que antes del ingreso en el hospital, mantenían relaciones sexuales satisfactorias.
Tiene dos hijos mayores.
No procede.
PATRÓN FUNCIONAL: no es valorable la respuesta del paciente respecto a su vida sexual.
PATRÓN 10. ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS.
La mujer nos comenta que cuando su marido estaba tenso recurre al hábito tabáquico y al alcohol con los amigos del bar. Habitualmente, lo hacía todos fines de semana e incluso varios días entre semana.
La mujer pide al equipo de enfermería que administremos a su marido “la pastilla para relajarse”, (Lorazepam 1gr), de forma que el paciente permanezca menos nervioso y agitado.
PATRÓN DISFUNCIONAL: El paciente no ha sido capaz de tolerar circunstancias o situaciones de estrés, ni en su vida cotidiana anterior a su ingreso, ni en la unidad, ya que necesita Lorazepam.
La mujer del paciente refiere que su marido es católico no practicante, comenta que sus creencias le son de gran ayuda en su día a día, aunque no es muy religioso.
Comenta que en su vida casi siempre ha conseguido lo que se ha propuesto, aunque ahora se conforma con llevar una vida sin agobios ni problemas.
No procede.
PATRÓN FUNCIONAL. Durante la fase aguda de la enfermedad, esta necesidad no suele encontrarse alterada, pero debemos considerar los valores y creencias de la persona y favorecer su desarrollo.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c disminución de la circulación cerebral m/p dificultad para formar oraciones y expresarse, tartamudeo y disartria.
NOC: [0902] COMUNICACIÓN.
INTERVENCIONES NIC3,4:
[4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
- La enfermera enseñará al paciente a monitorizar la velocidad, la presión, el ritmo, la cuantía, el volumen y la dicción del habla en cada turno.
- La enfermera proporcionará métodos alternativos a la comunicación hablada cuando sea preciso (p. ej., tableta de escritura, tarjetas, parpadeo, tabla de comunicación con imágenes y letras, señales con la mano u otros gestos).
- La enfermera ajustará el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente cada vez que se inicie una conversación (p. ej., situándose frente a él al hablar, escuchando con atención, presentando una idea o pensamiento cada vez, hablando despacio evitando gritar, usando comunicación escrita o solicitando la ayuda de la familia para comprender el habla del paciente).
- La enfermera mantendrá un entorno y rutinas estructuradas a diario. (es decir, asegurar unos horarios diarios constantes, proporcionar recordatorios frecuentes, así como calendarios y otras pistas ambientales).
- La enfermera instruirá al paciente para que hable despacio en caso de no entender su mensaje cuando proceda.
- La enfermera enunciará las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no, sabiendo que los pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas, por turno.
- La enfermera colaborará con la familia y el logopeda para desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación eficaz cada semana.
[5520] Facilitar el aprendizaje3,4.
- La enfermera establecerá metas de aprendizaje realistas con el paciente a diario.
- La enfermera ajustará la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente, así como el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognitivos, psicomotoras y/o afectivas del paciente por turno.
- La enfermera adaptará la información para que cumpla con el estilo de vida/rutina del paciente a diario.
- La enfermera proporcionará materiales educativo-didácticos para ilustrar la información importante y/o compleja en caso de que lo precise.
- La enfermera mantendrá sesiones de enseñanza cortas, simplificará las instrucciones y repetirá la información importante siempre.
NOC: [0907] ELABORACIÓN DE LA INFORMACIÓN.
INTERVENCIONES NIC3,5.
[4760] Entrenamiento de la memoria.
- La enfermera estimulará la memoria mediante la repetición del último pensamiento expresado por el paciente por turno.
- La enfermera llevará a cabo técnicas de memoria adecuadas, como imaginación visual, dispositivos mnemotécnicos, juegos de memoria, pistas de memoria, técnicas de asociación, realizar listas, utilización de ordenadores, utilización de etiquetas con nombres o repasar la información en el turno de mañana.
- La enfermera ayudará en las tareas asociadas con el aprendizaje, como la práctica de aprendizaje y el recuerdo de la información verbal o gráfica presentada, en el turno de tarde.
- La enfermera proporcionará entrenamiento de orientación, como que el paciente repase información y fechas personales, en la primera semana.
- La enfermera facilitará el uso de la memoria de reconocimiento de fotografías personales, cuando esté presente la familia.
[00085] Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la función neurológica m/p plejia espástica e hipoestesia sin extensión sensitiva en extremidades izquierdas.
NOC [0208] MOVILIDAD:
INTERVENCIONES NIC3,5:
[0226] Terapia de ejercicios: control muscular.
- La enfermera colaborará con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, en la primera semana.
- La enfermera consultará con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada patrón de movimiento en cada turno, desarrollando en especial los músculos y articulaciones del hemicuerpo izquierdo del paciente.
- La enfermera evaluará las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción) por turno.
- La enfermera comentará al fisioterapeuta la importancia de una adecuada iluminación, temperatura ambiente y nivel de ruido para mejorar la capacidad de concentración del paciente en la actividad de ejercicios siempre.
- La enfermera pondrá en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad o posterior a él, si el paciente lo precisa.
- La enfermera reorientará al paciente en cuanto a la conciencia y funciones de su cuerpo a diario.
- La enfermera enseñará al paciente a «recitar» cada movimiento a diario mientras lo realiza para ir estimulando también el aprendizaje, tanto motor como verbal.
- La enfermera utilizará estímulos táctiles (y/o percusión) para minimizar el espasmo muscular en el turno de mañana.
- La enfermera evaluará el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal tras finalizar la primera semana.
[2620] Monitorización neurológica3.
- La enfermera vigilará el nivel de consciencia y comprobará el nivel de orientación en cada turno.
- La enfermera analizará una vez por turno la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.
- La enfermera monitorizará los signos vitales (temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones) y el estado respiratorio (gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y esfuerzo) en cada turno.
- La enfermera explorará el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción tras volver de las sesiones de rehabilitación.
- La enfermera monitorizará la simetría facial y observará la motilidad extraocular y las características de la mirada (observando si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmo, escotomas visuales, visión borrosa o agudeza visual.) por turno.
- La enfermera observará si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos una vez por turno.
INFORME DE TRASLADO:
Edad: 55 años.
Sexo: varón.
Fecha de ingreso: 16/02/2023.
Motivo de ingreso: Paciente de 56 años que acude al HUMS el día 16/02/2023 por presentar episodio de debilidad en hemicuerpo izquierdo de 4h de evolución, alteración en la articulación del lenguaje y asimetría facial. Se activa código ictus. Posteriormente, se le realiza TAC cerebral objetivándose trombo endoluminal en segmento M2 de arteria cerebral derecha media. Allí se procede a realizar angiografía y trombectomía mecánica.
El día 17/02/2023 empeora su nivel de consciencia objetivándose en el TAC de control transformación hemorrágica y datos de herniación, por lo que se procede a la realización de craniectomía descompresiva.
Tras ello, es trasladado a UCI por tendencia a acidosis metabólica y necesidad de VMI. Durante su estancia, precisa sedación continua por agitación psicomotriz y traqueostomía percutánea. Tras su estabilización y evolución en UCI, es trasladado a la unidad de Neurología del HUMS el 19/02/2023.
DX médicos:
- Ictus isquémico cerebral agudo en territorio arterial cerebral media derecha de etiología aterotrombótica. Precisa trombectomía mecánica (recanalización 2B).
- Oclusión completa en tándem de carótida interna cervical derecha. Precisa realización de angioplastia y colocación de stent.
- Transformación maligna de ictus arterial cerebral media derecha: transformación hemorrágica y datos de herniación. Precisa craniectomía descompresiva.
Tratamiento farmacológico:
- Lorazepam 1mg comp: 1 comp. a las 23h.
- Bisoprolol 5 mg comp recub: 0,5 comp. a las 9h.
- Enalapril 5mg comp: 2 comp. cada 12h.
- Tromalyt 300mg cap: 1 cápsula cada 24h.
- Clexane 40 mg jeringa precargada 0,4 ml Subcutánea: 1 jeringa precargada cada 24h (A las 20h).
- Pantoprazol 40mg comp: 1 comp a las 9h VO.
Diagnósticos de enfermería pendientes:
- [00085] Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la función neurológica m/p plejia espástica e hipoestesia sin extensión sensitiva en extremidades izquierdas.
- Se inicia con las actividades el día 19/02/2023. Se mantiene.
- Se observa una mejora. Problema aún no resuelto en su totalidad.
- Actividades de enfermería mostradas en los diagnósticos.
- [00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c ictus isquémico cerebral en territorio arteria cerebral media derecha m/p dificultad para formar oraciones y expresarse, tartamudeo y pronunciación poco clara.
- Se inicia con las actividades el día 19/02/2023. Se mantiene.
- Con evolución favorable, aunque este diagnóstico aún no se ha podido solucionar en su totalidad.
- Se precisa seguir con las actividades de enfermería, mostrados en los diagnósticos.
Motivo de traslado: Petición expresa de la familia a otro hospital por cercanía de domicilio.
Cuidados generales de enfermería al paciente neurológico:
Higiene:
- Asegurar la higiene adecuada y utilización de cremas hidratantes.
- Vigilar el estado de piel y mucosa del lado afectado.
- Realizar una deposición según su patrón de eliminación con dieta y/o laxantes.
- Mantener una adecuada higiene bucal.
Alimentación-hidratación:
- Dieta según recomendación (sin sal, dietética, baja en grasas, rica en fibra) con utilización de espesante.
- Aumentar la ingesta de líquidos de 1,5 a 2 L diarios (si no tiene contraindicación médica).
- Mantener hábitos saludables: evitar alcohol y tabaco.
Actividad física- descanso:
- Actividad física que tolere.
- Continuar con el programa de rehabilitación establecido.
- Asegurar periodos adecuados de reposo-sueño.
Valoración si aparece:
- Cambios en el estado neurológico: disfagia, nivel de consciencia, lenguaje (afasia, disartria), orientación.
- Aparición de cefaleas, disminución de fuerza, disminución de sensibilidad y/o dificultad para hablar, desviación de comisura o pérdida de visión.
- Fiebre.
BIBLIOGRAFÍA
- Plan de cuidados de enfermería en el paciente con ictus. [Internet]. Servicio Aragonés de Salud. 2018. [Consultado 3 marzo 2023]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/89933908/Plan+de+cuidados+de+enfermer%C3%ADa+en+el+paciente+con+ictus.pdf/edd59051-910e-ac2b-ebca-171d8ef2743d?t=1622017984538Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, Junta de Andalucía. Procesos Neurológicos; Málaga; 2012 [consultado 11 marzo 2023]. Disponible en:http://www.epes.es/wp-content/uploads/Proceso_Neuro_web.pdf
- Vademecum.es – Su fuente de conocimiento farmacológico [Internet]. Vademecum.es. 2023. [Consultado 2 marzo 2023]. Disponible en: https://www.vademecum.es/
- Carpenito LJ. Enfermería Profesional. Diagnósticos de Enfermería. 9ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002.
- Bulechek G, Butcher H, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 1st Ed. Madrid: Elsevier; 2007.
ESCALA DE NORTON (Figura 1).
Adaptado de Escala de Norton Modificada [Fotografía]. Elaborada por el Servicio Andaluz de Salud 2004. Disponible:
ESCALA DE DANIELS (Figura 2):
| GRADO | CONTRACCIÓN |
| 0 | Ausencia de contracción |
1  |
Contracción visible o palpable, pero sin movimiento activo. |
| 2 | Movimiento activo, sin vencer la gravedad ni la resistencia. |
| 3 | Movimiento activo que vence la gravedad, pero no vence la resistencia. |
| 4 | Movimiento activo en toda su amplitud, vence la gravedad y una resistencia moderada. |
| 5 | Fuerza normal. Movimiento activo, vence la gravedad y la resistencia. |
Adaptada de Examen físico para determinar la potencia muscular. [Tabla]. Medicina de rehabilitación biomecánica.
TEST DE PFEIFFER (Figura 3)
| 1. ¿Cuál es la fecha de hoy? |
| 2. ¿Qué día de la semana? |
| 3. ¿En qué lugar estamos? |
| 4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono ¿Cuál es su dirección completa?) |
| 5. ¿Cuántos años tiene? |
| 6. ¿Dónde nació? |
| 7. ¿Cuál es el nombre del presidente? |
| 8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior? |
| 9. ¿Cuáles son los 2 apellidos de su madre? |
| 10. Reste de tres en tres desde 29. |
Adaptado de Cribado De Deterioro Cognitivo -Test De Pfeiffer Versión Española. [Tabla]. Elaborado por el Servicio Andaluz de Salud.
