Revisión bibliográfica sobre pigmentación reconstructiva paramedica

AUTORES

1. Miryam Mainar Isla. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Miguel Soriano Ochoa. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Marina Panés Mendoza. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Patricia Leal Gregorio. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Sandra Campos Ferrando. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. María Hernández Villamayor. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La reconstrucción mamaria promueve el bienestar psicológico de las pacientes que, por múltiples causas, se han sometido a una cirugía de mama. La pigmentación, como última fase del proceso, permite alcanzar el color y la forma del pezón y la areola.

Los objetivos de la revisión son describir el proceso de pigmentación mamaria como finalidad principal y, como objetivos secundarios analizar el proceso de reconstrucción mamaria, especificando en qué fase tiene lugar la pigmentación, referir qué profesionales participan en el proceso de pigmentación mamaria y exponer los beneficios de la pigmentación mamaria.

Se realiza una búsqueda de artículos publicados en los 10 últimos años en inglés y español sobre pigmentación mamaria en las bases de datos CINAHL, PUBMED, SCOPUS, SCIENCEDIRECT y WEB OF SCIENCE. Se encuentran 233 artículos y, tras aplicar los artículos de inclusión y exclusión se extraen 22 investigaciones.

La pigmentación mamaria es segura y efectiva, ofreciendo notables beneficios para el paciente a nivel físico y psicológico. La técnica de pigmentación tridimensional es la más realista y, por lo tanto, la que logra resultados más estéticos.

Se echa en falta más investigación sobre los niveles de satisfacción antes y después de la pigmentación para poder cuantificar los efectos del procedimiento.

La pigmentación es recomendable para los pacientes que se someten a reconstrucción mamaria y debe ser practicada por profesionales especializados que se han de integrar a los equipos multidisciplinares que participan en el proceso de reconstrucción.

PALABRAS CLAVE

Reconstrucción mamaria, pigmentación, bienestar psicológico, cáncer, mama.

ABSTRACT

Breast reconstruction promotes the psychological well-being of patients who, due to multiple causes, have undergone breast surgery. Micropigmentation, as the last phase of the process, allows to reach the color and shape of the nipple and areola.

The objectives of the review are to describe the process of breast micropigmentation as the main purpose and, as secondary objectives to analyze the process of breast reconstruction, specifying at what stage micropigmentation takes place, to refer which professionals participate in the process of breast micropigmentation and to expose the benefits of breast micropigmentation.

A search of articles published in the last 10 years in English and Spanish on breast micropigmentation is performed in the CINAHL, PUBMED, SCOPUS, SCIENCEDIRECT and WEB OF SCIENCE databases. 233 articles are found and, inclusion and exclusion articles are applied, 22 investigations are extracted.

Breast micropigmentation is safe and effective, notable benefits for the patient physically and psychologically. The three-dimensional micropigmentation technique is the most realistic and, therefore, the one that achieves the most aesthetic results.

More research is needed on satisfaction levels before and after micropigmentation in order to quantify the effects of the procedure.

Micropigmentation is recommended for patients who undergo breast reconstruction and should be practiced by specialized professionals who have joined the multidisciplinary teams involved in the reconstruction process.

KEY WORDS

breast reconstruction, micropigmentation, psychological well-being, cancer, breast.

INTRODUCCIÓN

Las pacientes con pérdida del pezón y la areola a causa de cáncer, trauma o ausencia congénita continúan experimentando angustia psicológica incluso mucho después de que se haya realizado la reconstrucción del montículo mamario^1,2,3. Asimismo, también hay otras afecciones que requieren la reconstrucción del complejo areolar del pezón, entre las que se incluyen patología congénita o del desarrollo (athelia, amastia), deformidades postraumáticas o de quemaduras y otras cirugías de mama, como la mamoplastia de reducción. En los casos de cáncer de mama, la reconstrucción completa del seno tras una mastectomía puede proporcionar beneficios psicosociales significativos para las mujeres^3,4,5.

La reconstrucción del seno se realiza a través de diversos procedimientos quirúrgicos, que comienzan con la creación de un montículo mamario, seguidos de procedimientos adicionales para optimizar la forma del montículo, corregir la asimetría contralateral del seno y reconstruir el complejo areolar del pezón^1,6,7,8. La etapa final de la reconstrucción mamaria está constituida por la pigmentación del complejo areolar-pezón reconstruido^1-22_.

La reconstrucción del pezón es un procedimiento simple desde una perspectiva técnica, pero es una de las más importantes desde una perspectiva estética^5,8,10,13. Los estudios han demostrado que la reconstrucción del complejo areolar del pezón tiene una alta correlación con la satisfacción general del paciente y la aceptación de la imagen corporal^14,16. Por lo tanto, la finalización de la reconstrucción mamaria mediante la creación de un complejo de pezón-areola que coincide con el pezón contralateral en términos de tamaño, forma, proyección y posición aumenta significativamente el resultado reconstructivo^2,5,10,19.

La pigmentación se usa comúnmente estéticamente para camuflar diversas afecciones médicas relacionadas con la dermatología y la cirugía plástica^2,4,10,15. La pigmentación es un procedimiento en el que se aplica color o pigmento semipermanente a la capa superior de la piel para recrear el color y la forma del complejo pezón-areola. Se utiliza para mejorar la apariencia estética de la mama en pacientes que se han sometido a una cirugía de reconstrucción por cáncer de mama y se ha demostrado que tiene altas tasas de satisfacción debido a la mejora en la percepción de la imagen corporal de las pacientes¹⁸.

OBJETIVOS

Los objetivos de la revisión son los siguientes. Objetivo general:

• Realizar una investigación documental desde el punto de vista médico, sobre el proceso de pigmentación mamaria.

 

Objetivos específicos:

• Analizar el proceso de reconstrucción mamaria, especificando en qué fase tiene lugar la pigmentación.
• Referir qué profesionales participan en el proceso de pigmentación mamaria.
• Exponer los beneficios de la pigmentación mamaria.

 

MATERIAL Y MÉTODO

El trabajo consiste en una revisión bibliográfica a través de la que se pretende dar respuesta a los objetivos que se han descrito previamente. Para localizar las investigaciones que se han usado en el análisis de la literatura académica, se utilizaron las siguientes bases de datos: CINDHAL, PUBMED, SCOPUS, SCIENCEDIRECT y WEB OF SCIENCE.

En estas bases de datos se introdujeron los siguientes términos de búsqueda, los cuales se emplearon en inglés y en español: “pigmentación”, “pezón”, “reconstrucción mamaria”, “seno”, “mama”. Para localizar los artículos que forman parte de este estudio se emplearon los operadores booleanos “AND” y “OR”, mediante los que se combinaron entre sí los términos referidos.

Con carácter previo a la realización de la búsqueda en las bases de datos especificadas se delimitaron una serie de criterios de inclusión y exclusión, que hacen referencia a un conjunto de parámetros que se establecen a modo de límites para acotar los resultados obtenidos y, mediante el empleo de estos filtros, proceder a la selección de los artículos más conectados al ámbito de la investigación. De este modo, para determinar si un artículo había de ser o no seleccionado, se ha analizado el abstract/resumen, profundizando en el contenido abordado y determinando si cumplía o no con los criterios de inclusión y exclusión formulados, que son los que se exponen a continuación.

Criterios de inclusión:

• Investigaciones publicadas en inglés o español, publicados en los últimos 10 años.
• Artículos en los que la población diana esté constituida por personas que se someten a un proceso de reconstrucción mamaria con pigmentación.
• Artículos en los que se examine el proceso de reconstrucción mamaria y, dentro de este, la pigmentación como objeto de estudio principal.
• Estudios longitudinales, estudios de caso, estudios transversales, retrospectivos y de revisión en los que se aborde el proceso de pigmentación mamaria, especificando sus fases y resultados.

 

Criterios de exclusión:

• Investigaciones duplicadas.
• Artículos de opinión.

 

A continuación, se presenta en el gráfico 1 el proceso que se ha llevado a cabo para incluir los artículos que se han seleccionado en la revisión. Tal y como se observa, en primer lugar, se ha realizado la búsqueda en las bases de datos indicadas y se han aplicado los criterios de inclusión y exclusión que se han detallado para identificar si los artículos debían ser o no incluidos en el ámbito del estudio.

Se localizaron 233 investigaciones, de las cuales, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, fueron eliminados 211 artículos. Descartadas aquellas investigaciones, se dispone de 22 artículos sobre los que se profundizará en el trabajo.

Para la elaboración del presente trabajo se ha tenido en cuenta la información relativa a los apartados de introducción, resultados principales, discusión y conclusiones a partir de los que se han obtenido los resultados que se presentan y discuten en el apartado sucesivo.

RESULTADOS

Anatomía del pezón y análisis del proceso de reconstrucción:

La anatomía de la areola del pezón es notablemente variable en dimensión, textura y color entre los grupos étnicos y entre los individuos^1,2,5,17. Además, a menudo existe una diferencia apreciable en los dos complejos pezón-areola en el mismo paciente^3,6. La presencia de una estructura elevada en el centro de un área pigmentada en el montículo mamario generalmente representa un pezón, aunque existe una gran variabilidad en cuanto a lo que constituye las dimensiones normales de la areola del pezón^1,5.

El pezón en sí mismo puede proyectarse hasta ≥1 cm, con un diámetro de aproximadamente 4-7 mm. La areola consiste en piel pigmentada que rodea el pezón propiamente dicho y tiene un promedio de aproximadamente 4.2-4.5 cm de diámetro^3,5,10.

La posición central del cilindro del pezón en la areola también tiene una variabilidad significativa, que oscila entre un cuarto y la mitad del radio descentrado4⁴. La proyección del pezón resulta de la ubicación primaria de los conductos mamarios en la porción central del complejo del pezón¹¹. Esta disposición produce una estructura semirrígida con un elemento significativamente más fibrótico que la areola suave y flexible que la rodea. Las propiedades contráctiles de la areola también contribuyen al cambio gradual en la proyección del pezón obtenida con estímulos directos o neurales¹⁸.

La reconstrucción de la zona requiere simetría en posición, tamaño, forma, textura, pigmentación y proyección permanente^14,19. En general, la reconstrucción se puede realizar de forma segura en un entorno ambulatorio bajo anestesia local. El momento de la reconstrucción es muy importante para lograr el resultado estético final. Las decisiones quirúrgicas tomadas demasiado temprano pueden resultar en una colocación asimétrica del pezón^3,4,10,11,18. Deben tenerse en cuenta las terapias adyuvantes, ya que los efectos curativos de la radiación y la quimioterapia pueden comprometer los resultados finales. El momento ideal para la reconstrucción es de aproximadamente 3-5 meses después de la última cirugía reconstructiva. Esto permite que la hinchazón y la inflamación disminuyan, al tiempo que permite el asentamiento del montículo mamario reconstruido en su posición final. En la reconstrucción bilateral, el cirujano debe hacer uso de valores estándar para crear una posición, tamaño y tamaño de areola del _pezón^4,19,20_.

El tamaño, el color y la ubicación de la areola del pezón sin necesidad de tejido donante se pueden ajustar libremente mediante pigmentación paramédica (o micropigmentación). Esta es la mayor ventaja de la técnica que se analiza¹⁴.

Los principales desafíos de la reconstrucción de areola son recrear la pigmentación y la textura^1-22. En este sentido, se ha explicado que los factores que inciden en la dificultad de la selección de color son el desvanecimiento del pigmento con el tiempo y la disparidad entre el color elegido y su apariencia después de la aplicación intradérmica¹⁹. La pigmentación consiste en utilizar pigmentos intradérmicos, típicamente mezclas de hierro y óxido de titanio elegidos dentro de una gama de color²⁰. En casos unilaterales, se deben elegir colores que estén ligeramente más pigmentados que la areola contralateral. Estos pigmentos se depositan eléctricamente en la piel y pueden proporcionar una excelente combinación de color areolar con una morbilidad limitada⁸. La colocación de pigmentos demasiado superficial dará como resultado la extrusión y desprendimiento de pigmentos, mientras que la colocación más profunda conduce al procesamiento y eliminación de macrófagos, lo que resulta en una decoloración temprana del pigmento¹².

Después de realizar la pigmentación, el área generalmente sufrirá desprendimiento y formación de costras durante 3-5 días. El área debe mantenerse húmeda con bacitracina u otro tipo de vaselina y los apósitos deben cambiarse diariamente. Después de este período, puede ocurrir una ligera pigmentación y muchos pacientes necesitarán retoques en los próximos meses^3,4,18.

Aunque el proceso de la pigmentación se ve afectado por la proyección del pezón y la pérdida de contorno, además del color se desvanece con el tiempo, los tatuajes o la pigmentación como complemento de la reconstrucción siguen siendo una modalidad ideal para lograr una estética óptima^3,6.

Carney et al.⁷ han indicado que en los centros sanitarios debe integrarse la pigmentación dentro de los procedimientos reconstructivos y ofrecerse a todos los pacientes como una fase más de las que completan el proceso a fin de alcanzar una solución cosmética plenamente satisfactoria. En efecto, promover la accesibilidad a este servicio es clave para asegurar equidad entre todos los pacientes, de modo que todos puedan alcanzar la máxima calidad en la reconstrucción.

La pigmentación tridimensional:

La mayoría de las micropigmentaciones se realizan con tinta más clara para la areola y un círculo central de tinta más oscura para el pezón. Sin embargo, la técnica tridimensional sirve para la creación de un círculo interno más claro con un borde oscuro, que se engrosa inferiormente para crear un efecto de sombra^1-22. Azouz et al.⁸ han descrito la pigmentación tridimensional como una nueva técnica que imita la profundidad del pezón mediante el uso de efectos de luz y sombra, lo que proporciona obtener resultados estéticamente superiores.

De acuerdo con Carney et al.⁷ entre las técnicas de pigmentación, la pigmentación tridimensional es una opción reconstructiva que puede aportar múltiples beneficios en la reconstrucción. Sin embargo, se trata de un procedimiento técnicamente más complejo que requiere de la participación de expertos en pigmentación, los cuales tendrían que integrarse en los equipos multidisciplinares de profesionales que trabajan en la reconstrucción.

Siguiendo a Azouz et al.⁸, para asegurar que los resultados de la pigmentación tridimensional son simétricos y totalmente adecuados a las expectativas del paciente, el uso de plantillas con las que diseñar antes cómo se va a realizar la restauración puede ser muy interesante. En este sentido, se ha indicado que existen catálogos que pueden ayudar a los pacientes a escoger en función de su anatomía la forma que más se adecúa a sus expectativas. Las plantillas, en este proceso, ofrecen la posibilidad de optimizar el tiempo y los costes, en tanto que hacen que no sea necesario un proceso de reconstrucción del pezón – al recrearse mediante efectos ópticos con tonalidades más claras y más oscuras – y además hace que puedan obtenerse de forma rápida los mejores resultados.

Profesionales que participan en el procedimiento:

De acuerdo con Smallman et al.⁴, la pigmentación puede ser realizada tanto por una enfermera especializada – que disponga de formación específica en este ámbito – como por un cirujano estético u otro profesional.

Es necesario que el paciente participe en la toma de decisiones sobre el color, tamaño y forma. Asimismo, se habrá de informar al paciente sobre las características del proceso, ofreciendo algunos consejos estandarizados para el posterior cuidado de la zona micropigmentada para lograr los mejores resultados. En este sentido, se ha explicado que, aunque el procedimiento de pigmentación se puede realizar con un equipo profesionales médicos, es recomendable contar con un profesional especializado solo en esta técnica, que puede ayudar a alcanzar un resultado sobresaliente, incluyendo la pigmentación de las glándulas de Montgomery en los casos en los que la proyección del pezón se pierde casi o por completo.

Dificultades y riesgos:

En el proceso de pigmentación, se ha informado de la existencia de algunas dificultades en las investigaciones analizadas. En primer lugar, la disparidad entre el color elegido y la apariencia del color una vez que se ha introducido en la piel es un factor que contribuye a las dificultades en la selección del pigmento. Tomita et al.¹⁷ consideran que el ajuste de los pigmentos es la clave para lograr la satisfacción del paciente, por lo que debe ser una de las fases a las que se preste más atención con la finalidad de alcanzar los resultados esperados.

Como se informa en las investigaciones analizadas, la tonalidad del paciente de la piel, la inflamación y el tejido cicatricial influyen en la apariencia del color seleccionado una vez que se ha introducido en la piel después de la pigmentación. Por otro lado, a pesar de que la pigmentación es un proceso rápido y seguro, un inconveniente está relacionado con la duración de los pigmentos, que hace que el proceso tenga que ser repetido a largo plazo para mantener los resultados alcanzados con la primera aplicación. Komiya et al.¹⁹ han explicado que, para conseguir la mayor durabilidad en la pigmentación, es necesario escoger un pigmento ligeramente más oscuro al deseado y planificar un proceso regular de nuevas aplicaciones de la técnica. En este sentido, se aprecia que, aunque los resultados son buenos inicialmente, no son estables en el tiempo.

En relación a los riesgos, Starnoni et al.³ analizaron un caso de necrosis parcial en la mama en una paciente a la que se le había practicado pigmentación. En el caso, debido a la falta de factores de riesgo para una posible curación difícil (como radioterapia previa, diabetes, obesidad, tabaquismo), el cirujano no prestó la atención adecuada a la extrema delgadez de la piel. La necrosis parcial se produjo debido al deterioro vascular del plexo vascular dérmico y subdérmico durante la pigmentación. Además, la vascularización no se restableció totalmente después de la reconstrucción quirúrgica del pezón realizada 2 meses antes.

Otro riesgo fue analizado por Komiya et al.¹⁹, que en su investigación han examinado los pros y contras de realizar la pigmentación al mismo tiempo que se efectúa la reconstrucción del pezón. Como explican estos autores, son múltiples las complicaciones que surgen si se pretende realizar de forma conjunta, entre ellas el sangrado del pezón, la posibilidad de que el pezón proyectado pierda su posición por la presión realizada durante el proceso de pigmentación o, por el contrario, la pérdida de pigmento si no se introduce el pigmento con la suficiente profundidad. Por estas razones, es necesario planificar la pigmentación cuando los resultados globales de la reconstrucción se hayan alcanzado^4,6. Por último, aunque se considera un procedimiento relativamente seguro y simple, algunos de sus riesgos incluyen cicatrices y reacciones alérgicas al pigmento de tinte. Las manifestaciones cutáneas de estas reacciones alérgicas pueden presentarse heterogéneamente como reacciones liquenoides, dermatitis, granulomatosas o pseudolinfomatosas^1,5.

 

DISCUSIÓN

Varios artículos cualitativos refieren que la pigmentación es un procedimiento que se asocia con el bienestar y la satisfacción del paciente con la reconstrucción mamaria; sin embargo, en estas investigaciones se echa en falta la utilización de instrumentos validados que informen desde una perspectiva cuantitativa de los beneficios asociados a nivel psicosocial con este procedimiento. Además, en algunos de estos estudios no se informa de la satisfacción previa de los pacientes, lo que conlleva que no pueda correlacionarse el nivel de bienestar previo con el alcanzado tras la pigmentación, siendo este aspecto imprescindible para poder atribuir un efecto positivo a la pigmentación que sea estadísticamente relevante.

En la investigación de Smallman et al.⁴ se valoró la satisfacción de la pigmentación de 204 pacientes que habían sido sometidas a una reconstrucción mamaria posterior a una mastectomía, cuantificándose los niveles de bienestar físico, psicosocial y sexual antes y después de este procedimiento. Se encontró que las mujeres que habían recibido pigmentación únicamente en un seno experimentaban una mejora más significativa en su nivel de bienestar, lo que los autores atribuyen a la simetría que alcanzan con el seno contralateral. Igualmente, Bykowski et al.¹⁶ han destacado que el bienestar sexual de los pacientes no se ha medido, si bien puede ser uno de los ámbitos desde los que apreciar mayores beneficios, junto a la dimensión psicosocial y física.

Igualmente, como han subrayado Smallman et al.⁴ no existen investigaciones en las que se contraste si existen cambios en la calidad percibida por el paciente en la pigmentación cuando esta es realizada por un cirujano plástico o por otros profesionales, siendo un aspecto interesante que permitiría valorar si existen diferencias en el desempeño profesional. En relación a este aspecto, Carney et al.⁷ consideran que es importante integrar a expertos especializados en pigmentación a los equipos multidisciplinares que participan en la reconstrucción mamaria, considerando que estos estarán más capacitados para generar un resultado óptimo. Sin embargo, no existe consenso en las investigaciones encontradas en relación a este aspecto. En la misma línea, Azouz et al.⁸ han destacado que en la actualidad son pocos hospitales los que cuentan con las instalaciones apropiadas para realizar la pigmentación y que en muchos de estos se realizan de una forma muy poco sofisticada, lo que obliga a los pacientes a tener que buscar de forma independiente otros centros más especializados en este proceso. En especial, se echa en falta que se ofrezcan las técnicas más avanzadas, como la pigmentación tridimensional, que debería incluirse dentro del proceso de reconstrucción y realizarse a todos los pacientes para que todos puedan alcanzar la máxima satisfacción⁸.

 

CONCLUSIONES

Las pacientes con pérdida de areola debido a trauma, extirpación por cáncer de mama o malformación congénita pueden experimentar angustia psicológica incluso una vez que se ha realizado la reconstrucción de la mama. La reconstrucción de la areola también se puede realizar después de una enfermedad congénita o tardía y para abordar deformidades relacionadas con quemaduras y alteraciones posteriores a cirugías de mama.

La pigmentación del complejo areolar y el pezón, como última fase de la reconstrucción mamaria, es un proceso efectivo e importante para mejorar el bienestar físico, sexual y psicosocial de los pacientes.

Entre las técnicas a emplear, la búsqueda del efecto tridimensional de la pigmentación de areola, que se logra mediante procedimientos avanzados de pigmentación ofrece los mejores resultados. En este proceso, la integración dentro del equipo multidisciplinar de profesionales que trabajarán en la reconstrucción mamaria de especialistas cualificados en pigmentación es clave para alcanzar la máxima satisfacción de los pacientes.

Por último, se ha de integrar la pigmentación como última fase del proceso de reconstrucción mamaria para todos los pacientes, generalizando el acceso al procedimiento y asegurando la máxima calidad de los resultados para todos los que se someten a la reconstrucción.

 

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