Proceso de atención de enfermería: esquizofrenia

1 septiembre 2023

AUTORES

Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios, Teruel. SALUD Aragón.
Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
Rebeca Herrero Serrano. Facultativo Especialista de Área en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Raquel Morales Ferruz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Calatayud sur. Zaragoza.
Marta Narváez Salazar. Facultativo Especialista de Área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro, Huesca.
Sara Sierra Cebollada: Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.

RESUMEN

La esquizofrenia es un trastorno mental grave por el cual las personas interpretan la realidad de manera anormal. Se ven afectadas algunas funciones cerebrales: pensamiento, percepción, emociones, conducta. Puede provocar una combinación de alucinaciones, delirios y trastornos graves en el pensamiento y comportamiento, que afecta al funcionamiento diario y puede ser incapacitante.

Aproximadamente el 1% de la población padece esta enfermedad independientemente del sexo, raza o clase social.

Para su diagnóstico, actualmente no disponemos de ninguna prueba específica; nos basamos en la cuidadora observación de signos y síntomas, en las entrevistas clínicas que puede realizar el psiquiatra tanto con el paciente como con la familia.

También se pueden realizar pruebas complementarias: de imagen (TAC, Resonancia Magnética), analíticas, exploración neurológica, electroencefalograma, análisis de tóxicos en orina, ECG…que pueden apoyar el diagnóstico y diferenciar de otras patologías.

No tiene cura. El tratamiento farmacológico puede ayudar a controlar muchos de los síntomas, pero es muy importante no dejar nunca de tomarlo y seguir las recomendaciones médicas. Existen tratamientos adicionales que pueden ayudar en el día a día tales como: terapia, educación familiar, rehabilitación psicosocial y capacitación profesional.

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, trastorno mental grave, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

Schizophrenia is a severe mental disorder in which people interpret reality in an abnormal way. Some brain functions are affected: thinking, perception, emotions, behavior. It can cause a combination of hallucinations, delusions and severe disturbances in thinking and behavior, which affects daily functioning and can be disabling.

Approximately 1% of the population suffers from this disease regardless of gender, race or social class.

For its diagnosis, we do not currently have any specific test; we rely on the careful observation of signs and symptoms, on clinical interviews that the psychiatrist can perform with both the patient and the family.

Complementary tests can also be performed: imaging (CT, MRI), analytical, neurological examination, electroencephalograms, analysis of toxins in urine, ECG … that can support the diagnosis and differentiate from other pathologies.

There is no cure. Pharmacological treatment can help to control many of the symptoms, but it is very important never to stop taking it and to follow medical recommendations. There are additional treatments that can help on a day-to-day basis such as: therapy, family education, psychosocial rehabilitation and vocational training.

KEY WORDS

Schizophrenia, severe mental disorder, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que se caracteriza por la presencia de una psicosis: pérdida de contacto con la realidad y un grave deterioro de la evaluación de la misma.

Este trastorno se caracteriza por distorsiones en la percepción, en el pensamiento, en las emociones; pero se mantiene tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque debido al paso del tiempo pueden aparecer déficits cognitivos típicos de la edad.

Existen diferentes maneras en las que la enfermedad puede hacerse visible, desde una forma lenta y progresiva hasta un inicio agudo y brusco. Muchos pacientes presentan en edades muy precoces dificultades sociales y académicas, en las que podemos observar una disminución de la atención y concentración, tristeza, ansiedad, tendencia al aislamiento de amigos y familiares incluso un deterioro en el funcionamiento personal^1-5.

Esta enfermedad tiene un fuerte componente genético demostrado, esto significa que los hijos de pacientes diagnosticados con esquizofrenia tienen mayor probabilidad de desarrollar dicho trastorno que otras personas sin antecedentes familiares. Además del importante factor genético, en la mayoría de pacientes existen una serie de factores externos como, por ejemplo: consumo de drogas (cannabis, cocaína, anfetaminas, etc.), alcohol, cambios en el patrón del sueño, acontecimientos vitales estresantes, factores sociales/ competitividad/ sobreesfuerzo que provocan un desequilibrio químico cerebral que precipita cambios en los neurotransmisores, principalmente los dependientes de la dopamina y la serotonina, que desencadena la enfermedad.

Las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia suelen comenzar entre los 16 y 30 años. Los hombres por lo general desarrollan la enfermedad antes que las mujeres, siendo también mayor su prevalencia. Se describen utilizando un conjunto heterogéneo de síntomas relacionados con la conducta y los procesos mentales.

Se dividen clásicamente en síntomas positivos y negativos y se le pueden añadir otros síntomas llamados cognitivos.

Síntomas “positivos” hacen referencia a la presencia de procesos mentales patológicos, distorsión del pensamiento de la persona. Estos incluyen alucinaciones (ver o escuchar cosas que no existen), delirios (creencias que no son ciertas), dificultad para organizar pensamientos y movimientos extraños.
Síntomas “negativos” se relacionan con una ausencia de funcionamiento mental normal, el paciente no muestra sus emociones y tiene una conducta con tendencia depresiva y retraída. Suele ser el indicador más fiable de discapacidad, a largo plazo. Los síntomas más característicos son: apatía, abulia, aislamiento social, anhedonia, empobrecimiento del lenguaje, pérdida de interés.
Síntomas cognitivos afectan al proceso de pensamiento, aprendizaje, atención o memoria provocando problemas para usar la información, la toma de decisiones, desorganización en la conducta y el lenguaje y apareciendo conductas extravagantes.

Existen diferentes tipos de esquizofrenia y se pueden clasificar en 4 subgrupos según predomine una sintomatología u otra, aunque no debemos olvidar que cada paciente es diferente y no se muestra una clínica típica para todos los casos.

Esquizofrenia Paranoide: caracterizada por delirios y alucinaciones.
Esquizofrenia Simple: existe un mayor aislamiento social, disminuye la iniciativa y los estímulos para realizar actividades.
Esquizofrenia Hebefrénica: predomina una respuesta emocional inadecuada, alteraciones del lenguaje.
Esquizofrenia Catatónica: se presentan alteraciones motoras bruscas, con una inmovilidad persistente, aunque se puede alternar con episodios de agitación o movimientos repetitivos.

Como no existe una clínica común para clasificar o poder diagnosticar correctamente una esquizofrenia, no debemos olvidar que pueden aparecer otros trastornos psicóticos que nos pueden ayudar a encontrar un diagnóstico más fiable, dichos trastornos pueden ser:

Psicosis tóxica: producida tras el consumo de drogas.
Psicosis breves y reactivas: aparecen de forma repentina tras un episodio de estrés y se suelen resolver de manera rápida y sin dejar mayores secuelas.
Trastorno bipolar: se presentan síntomas depresivos y/o manía en forma de episodios, ya sean alteraciones del sueño, del pensamiento o del movimiento.
Trastorno esquizoafectivo: donde la aparición de la psicosis coincide con una alteración del estado anímico.
Trastorno delirante crónico: la psicosis aparece en pacientes que sufren cierta suspicacia y recelo y conviven con una realidad alterada y una visión distorsionada de la sociedad.
Trastorno de personalidad: los pacientes tienen una adaptación anómala al medio que les rodea, provocándose sufrimiento tanto a ellos como a los demás.

El diagnóstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observación de signos y síntomas, en la exploración metódica de la vivencia de la persona y en la acumulación de antecedentes tantos familiares, sociales, laborales, etc. No existen pruebas de laboratorio ni exámenes de imágenes que nos ayuden a establecer un diagnóstico. Se tiende a valorar en función de la predominancia de síntomas positivos o negativos y, sobretodo, la intensidad de cada uno de ellos mediante cuestionarios y escalas que nos permiten evaluar al paciente en diversos momentos de su evolución. Existen unos criterios diagnósticos recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), publicado por la American Psychiatric Association; en la que se establecen ciertos cánones o pautas para poder enfocar mejor y más rápido un diagnóstico y poder comenzar con un tratamiento adecuado y precoz^1-5.

La esquizofrenia requiere tratamiento de por vida, aunque los síntomas desaparezcan, que puede ir desde tratamiento farmacológico, terapia psicosocial, terapia electroconvulsiva, etc. Para ello es necesario que el paciente entienda y acepte la medicación para evitar recaídas, que no se produzca un empeoramiento del pronóstico y pueda tener una vida la más normal posible

Los fármacos más usados son:

Antipsicóticos: controlan los síntomas al actuar sobre la dopamina, que es un neurotransmisor cerebral. Se pueden hacer distintas combinaciones de ellos hasta lograr el resultado deseado. Pueden ser de varios tipos:
- De primera generación: tienen más efectos secundarios. Están siendo sustituidos por otros. Ejemplo: Haloperidol®.
- De segunda generación: mayor demanda por su menor riesgo. Ejemplo: Risperidona (Risperdal®).
- Inyectables de acción prolongada: se administran vía intramuscular o subcutánea. Su presentación puede ayudar más con el cumplimiento del tratamiento ya que se suele dar cuando el paciente se encuentra en fase estabilizada o para evitar olvidos de medicación. Ejemplo: Aripiprazol (Abilify Maintena®).
Antidepresivos: para tratar los síntomas negativos o periodos de desmoralización de su situación vital. Los mismos fármacos que se recetan para una depresión nos sirven para un paciente diagnosticado de esquizofrenia, aunque tendremos algunas prioridades:
- ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina, debido a su bajo perfil de efectos secundarios. Ejemplo: Paroxetina.
- Tricíclicos clásicos: sirve para elevar los niveles de serotonina y noradrenalina a nivel cerebral como por ejemplo Clomipramina (Anafranil®).
- Tricíclicos duales: también realizan la misma función. Ejemplo: Duloxetina.
Ansiolíticos: son fármacos recetados para disminuir la ansiedad. Tienen una rápida acción por lo que resultan muy recomendables en el tratamiento de la esquizofrenia. Ejemplo: Diazepam (Valium®).
Estabilizadores del estado de ánimo: ejercen control sobre las conductas impulsivas. Sobre todo indicado para pacientes que consumen tóxicos. Ejemplo: Litio (Plenur®).

Intervenciones psicosociales, pueden incluir:

Terapia individual: para normalizar los patrones de pensamiento. Además de aprender a lidiar con el estrés e identificar los primeros signos de recaída y ayudar a manejar su salud.
Capacitación en habilidades sociales: mejorar la comunicación, participación en las actividades diarias y las interacciones sociales.
Terapia familiar: para proporcionar apoyo y educación.
Rehabilitación vocacional y apoyo para conseguir trabajo: conseguir una mejor reinserción social.

Terapia electroconvulsiva (TEC): consiste en pasar pequeñas corrientes eléctricas a través del cerebro para desencadenar una convulsión breve y controlada. Provoca cambios en la neuroquímica cerebral que ayudan a revertir rápidamente los síntomas de enfermedades mentales. Se utiliza en los casos donde la medicación no se tolera o no responde a una estabilización de la enfermedad. Puede ser útil para tratar la depresión, catatonía o agitaciones en personas con demencia⁶.

Existen estrategias de afrontamiento y apoyo eficaces para el propio paciente, para la familia, los amigos, el entorno más cercano tan sencillas como: informarse acerca la esquizofrenia, evitar el consumo de tóxicos, manejo del estrés o preguntar por ayudar a los servicios sociales (empleo protegido, viviendas tuteladas, ayudas al transporte, etc), unirse a grupos de apoyo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 19 años que acude remitida por el servicio de urgencias a la planta de psiquiatría, ya conocida en la unidad por ingresos anteriores.

Se han producido una serie de acontecimientos que han desencadenado su estado actual: desorden en los horarios de comidas, sueño; absentismo académico y laboral, no toma del tratamiento habitual, mayor reactividad con su familia, respuestas desacordes, aumento de la agresividad con un parte de lesiones hacia su madre que terminó con la misma acudiendo al servicio de urgencias debido al lanzamiento de una sartén en su propio domicilio, poca o ninguna tolerancia a las normas y a la frustración.

Antecedentes personales:

Amigdalectomía (marzo 2012) con 8 años de edad.

Implante anticonceptivo depot Intramuscular (2019).

Diagnosticada de esquizofrenia indiferenciada desde 2019.

Fumadora 8 cigarrillos al día. Niega consumo de otros tóxicos.

Sin alergias medicamentosas conocidas por el momento.

Medicación actual:

Aripiprazol 10 mg (1-0-0).
Paliperidona 3 mg (1-0-0).
Lormetazepam 1 mg (0-0-1) si precisa (s/p).
Naproxeno 550mg s/p por dolores menstruales.

Exploración física:

Paciente orientada, hipervigilancia, afebril, eupneica en reposo. Normoventilación. Piel rosácea.

TA: 120/76 mmHg.
FC: 87 pulsaciones por minuto(ppm).
Saturación O₂: 98%.
Tª: 36,6ºC.

No presenta dolor.

Pruebas:

Analítica de sangre.

Electrocardiograma (ECG).

Tratamiento en urgencias:

Olanzapina 15 mg vía oral.

Evolución:

Paciente diagnosticada de esquizofrenia indiferenciada, derivada a la unidad de psiquiatría debido a descompensación psicopatológica, falta de toma de tratamiento habitual y claudicación familiar.

VALORACIÓN ENFERMERA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Siguiendo los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.

Patrón 1 – Percepción de la salud / Mantenimiento de la salud.

Ninguna conciencia de enfermedad al inicio del ingreso.

Conoce qué fármacos toma y para que se utilizan, pero no sabe su nombre y piensa que ella no los debería de tomar. Necesita supervisión en la toma del tratamiento ya que piensa que no lo necesita y si estuviera en casa sólo lo tomaría a dosis muy bajas.

Hábitos:

Fumadora de tabaco de liar sobre 8 cigarrillos al día.

Orientada en espacio y tiempo. Véase tabla 1 en anexos.

Patrón 2 – Nutricional / Metabólico.

Sin datos de interés en este patrón. Apetito normalizado.

Patrón 3 – Eliminación.

Intestinal: normal.

Urinaria: normal, aunque verbaliza presentar urgencia sin llegar a la incontinencia.

Patrón 4 – Actividad y Ejercicio.

Adecuada en vestido y arreglo personal y realización de Actividades de la Vida Diaria (AVDs).

Grado de autonomía en las AVDs. Véase tabla 2 en anexos.

Otras actividades que realiza: le gusta leer, pintar y escribir. Además de usar su monopatín.

Patrón 5 – Sueño.

Horas de sueño nocturno: 6-7. No mantiene horarios fijos a la hora de acostarse y levantarse.

Horas de sueño diurno: ninguna.

Patrón 6 – Cognitivo/Perceptivo.

Niega escuchar voces, pero persiste en la ideación de que “sus padres le van a hacer daño y por eso tiene que defenderse” aunque en ocasiones comenta saber que no es real.

Patrón 7 – Autopercepción/Autoconcepto.

Autopercepción personal: positiva.

Profesión: refiere sólo haber estudiado hasta la ESO. Dice que quiere retomar el grado formativo de hostelería y empezar el bachillerato de artes.

Interés por actividades lúdico – recreativas: leer, escribir, pintar.

No presenta ideas y/o intentos de autolesión.

En el domicilio comenta que le cuesta controlar sus impulsos, da golpe a la pared e incluso agresiones a sus padres.

Patrón 8 – Rol y Relaciones.

Hija única. Reside con sus padres en el domicilio familiar.

No presenta buen apoyo/soporte familiar (familia vulnerable: madre en paro, padre albañil). Padre ausente en el domicilio, desvaloriza e infravalora la gravedad de su enfermedad.

Patrón 9 – Sexualidad y Reproducción.

Porta implante anticonceptivo depot Intramuscular desde 2019, sabe que sólo le sirve para no quedarse embarazada y que necesitaría utilizar preservativos para evitar ETS.

Patrón 10 – Adaptación y Tolerancia al estrés.

Estado de hiperactividad y conductas no sexuales no saludables en el contexto de episodio maníaco. Actualmente no lo presenta.

Patrón 11 – Valores y Creencias.

Sin datos de interés.

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA: NANDA-NOC-NIC ^7-9

00099. Mantenimiento ineficaz de la salud relacionado con nula conciencia de enfermedad manifestado por falta demostrada de conocimientos respecto a conductas de salud.

NOC (Objetivos).

1908. Detección de riesgo.
1606. Participación en las decisiones sobre la salud.
1813. Conocimiento: régimen de cumplimiento.

NIC (Intervenciones).

6610. Identificar los riesgos.
5510. Educación sanitaria.
5616. Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades.

Continuar fomentando la importancia de la toma del tratamiento, así como el cumplimiento de las citas con su psiquiatra.
Se implica a la familia en el control y vigilancia para que tome correctamente la medicación prescrita, insistiéndoles en la importancia del apoyo familiar para evitar recaídas.
Insistir en la importancia de una buena higiene del sueño.
Animarle a que realice actividades saludables como caminar, reducir el consumo tabáquico, abstenerse del consumo de tóxicos.

00130 Trastornos de los procesos del pensamiento relacionado con la propia enfermedad manifestado por la desorganización conductual.

NOC (Objetivos).

1403. Control del pensamiento distorsionado.
0901. Orientación cognoscitiva.

NIC (Intervenciones).

4350. Manejo de la conducta.
6654. Vigilancia: seguridad.
4700. Reestructuración cognitiva.

Actividades.

Fomentar actividades de su agrado: lectura, pintura, deportes, etc.
Fomentar el uso de técnicas de relajación y afirmaciones positivas.
Animarle a que exprese verbalmente, dándole confianza.
Se identifican las creencias que afectan a su salud.

00055 Desempeño inefectivo del rol relacionado con la falta de preparación sobre las expectativas o habilidades necesarias para el desempeño del rol debido a su enfermedad manifestado por la falta de autocuidado.

NOC (Objetivos).

1305. Adaptación psicosocial: cambio de vida.
1601. Conductas de cumplimiento.

NIC (Intervenciones).

5400. Potenciación de la autoestima.
5230. Aumentar el afrontamiento.
5604. Enseñanza grupal.
5606. Enseñanza: individual.

Actividades.

Se le anima a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta
Se le ayuda a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida
Instruimos al paciente sobre la enfermedad, las comidas adecuadas, el estilo de vida, la medicación prescrita, ejercicios.
Continuar promoviendo la implicación familiar. Seguir con la supervisión de las medidas de higiene y cuidados personales.

CONCLUSIÓN

La esquizofrenia es una enfermedad que afecta a importantes funciones mentales: pensamiento, percepción, emociones, conducta. Debemos tener en cuenta que un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz puede evitar mucho sufrimiento tanto del paciente como de su entorno más cercano.

Es necesario que los profesionales, los pacientes, la familia puedan conocer los distintos recursos sociosanitarios, laborales a los que un paciente con esquizofrenia o cualquier problema de salud mental puede acudir: pisos tutelados, trabajos protegidos, unidades especializadas tanto de media como larga estancia, grupos de terapia psicosocial, etc.

Es de vital importancia recordar la necesidad de una atención de calidad hacia la salud mental.

BIBLIOGRAFÍA

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National Institute of Mental Health [Internet] Publicación revisada en 2021. Disponible en: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/la-esquizofrenia
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Medline Plus [Internet]Fecha de la última actualización: 23 de octubre de 2020. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/schizophrenia.html
Díaz Marsá M. Afrontando la Esquizofrenia. Guía para pacientes y familiares. Enfoque Editorial S.C. 2013
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Heather T, Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. NANDA Internacional. 12ª ed. Madrid: Elsevier; 2021.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM&Wagner CM. Clasificación internacional de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

ANEXOS

Tabla 1: Mantenimiento de la salud.

	Autónomo	Estímulo /supervisión	Ayuda parcial	Ayuda total
Deambulación	*
Higiene / baño	*
Alimentación	*
Cumplir ttº		*
Arreglo personal	*

Tabla 2: Grado de autonomía en las AVDs.

	Autónomo	Estímulo/recuerdo	Supervisión	Ayuda total
Alimentación	*
Baño /higiene	*
Afeitado y uñas	*
Vestido	*
Uso del W.C	**
Deambulación	*
Cuidado del entorno	*
Manejo económico	*