Proceso de atención de enfermería: paciente con disnea

AUTORES

1. Inés Fraj Lázaro. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
2. Rocío Gordo Ara. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
3. Beatriz Ballestin Asensio.Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
4. Andrea Abajo Rubio. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
5. Daría Albizu Monleón. Centro de Salud Delicias Sur Zaragoza.
6. Clara Palacio López. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.

 

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 75 años que acude a urgencias a causa de un dolor torácico y sensación de fatiga al caminar, acompañada de una gran dificultad para respirar.

La disnea se define como la sensación de falta de aire. Se trata de una sensación subjetiva y por lo tanto difícil de definir.

PALABRAS CLAVE

Disnea, obesidad, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The case of a 75-year-old woman who went to the emergency room due to chest pain and a feeling of fatigue when walking, accompanied by great difficulty breathing, is presented.

Dyspnea is defined as the feeling of lack of air. It is a subjective sensation and therefore difficult to define

KEY WORDS

Dyspnea, obesity, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 75 años que acude a urgencias a causa de un dolor torácico y sensación de fatiga al caminar, acompañada de una gran dificultad para respirar.

Es una paciente que presenta obesidad ya que es una persona sedentaria. Hace unos años sufrió una caída en la cual se rompió el brazo derecho y la cadera, por lo que le tuvieron que colocar una prótesis en ella. A consecuencia de la caída, le es imposible levantar peso, realizar grandes esfuerzos o incluso llevar a cabo su autocuidado. Además, tiene problemas en los bronquios por lo que se fatiga constantemente. También padece de incontinencia urinaria y a menudo, tiene problemas para ir al baño.

La disnea se define como la sensación de falta de aire. Se trata de una sensación subjetiva y por lo tanto difícil de definir.

​VALORACIÓN

Inspección​: Observación de la posición anatómica de la paciente, la simetría corporal (sobrepeso). Presenta fatiga y aspecto cansado desde que ha llegado a la consulta, presenta dificultades para caminar de forma ligera, tiene la piel algo pálida y presenta ciertos hematomas en la zona superior del antebrazo en la parte anterior.

Toma de constantes:

• Tensión arterial: ​120/70 mmHg.
• Saturación de oxígeno: ​80%.
• Frecuencia cardiaca: ​70 latidos por minuto en reposo.

 

Temperatura: ​36,5ºC.

Frecuencia respiratoria: ​30 rpm.

Peso: ​75 kg.

Talla: ​145 cm.

Auscultación: ​Sin necesidad de auscultar podemos escuchar sibilancias (broncoespasmos).

Percusión: ​Al golpear suavemente el estómago apreciamos un ruido mate, al contrario, en la percusión de los pulmones escuchamos un ruido claro o resonante.

Palpación: ​Realizamos palpación superficial y profunda, en las cuales no observamos ningún tipo de alteración.

VALORACIÓN: OBTENCIÓN DE DATOS: USO DE ESCALAS:

Escala de depresión geriátrica – TEST DE YESAVAGE.

Resultado: ​5 puntos es NORMAL.

ÍNDICE DE BARTHEL:

Resultado:

• Comer: 10
• Trasladarse entre la silla y la cama: 10
• Aseo personal: 0.
• Uso del retrete: 5
• Bañarse o ducharse:0
• Desplazarse: 10
• Subir y bajar escaleras: 5
• Vestirse y desvestirse: 5
• Control de heces: 0
• Control de orina: 0 ​TOTAL:​ 45. ​ Grado de dependencia moderado.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente (​Alterado).

Comentarios: La paciente tiene problemas en los bronquios, debido a ello se fatiga fácilmente y tiene que acudir a su centro de salud dos veces al mes para que se le administre oxigenoterapia. DEPENDIENTE PARCIAL.

​Necesidad 2: Comer y beber (​No alterado).

Comentarios: No presenta problemas para comer o beber. Pero si presenta problemas por obesidad. ​INDEPENDIENTE

Necesidad 3: Eliminación (​Alterado).

Comentarios: Nuestra paciente tiene incontinencia urinaria y además presenta problemas para ir al baño. DEPENDIENTE PARCIAL.

Necesidad 4: Moverse (Alterado).

Comentarios: Hace unos años nuestra paciente sufrió una caída en la cual se rompió el brazo derecho y la cadera. Le colocaron una prótesis en la cadera. ​DEPENDIENTE.

Necesidad 5: Reposo/sueño.

Comentarios: La paciente no presenta ninguna dificultad para conciliar el sueño. INDEPENDIENTE.

Necesidad 6: Vestirse (​Alterado).

Comentarios: Desde que tuvo la caída empezó a tener problemas para vestirse sola, además, el sobrepeso hace que su movilidad se vea reducida. DEPENDIENTE.

Necesidad 7: Temperatura (​No alterado).

Comentarios: Mantiene la temperatura dentro de los estándares. ​INDEPENDIENTE.

Necesidad 8: Higiene/piel (​Alterado).

Comentarios:Tiene dificultades para limpiarse de manera autónoma. ​DEPENDIENTE.

Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad (​No alterado).

Comentarios: Es capaz de distinguir dónde se encuentran los problemas o peligros y es capaz de evitarlos o pedir ayuda si es necesario. ​INDEPENDIENTE.

Necesidad 10: Comunicación (​No alterado).

Comentarios: No tiene dificultades a la hora de expresarse. ​INDEPENDIENTE.

Necesidad 11: Creencias/valores (​No alterado).

Comentarios: No presenta ningún problema relacionado con las creencias o los valores. ​INDEPENDIENTE.

Necesidad 12: Trabajar/realizarse (​No alterado).

Comentarios: No presenta ningún problema para realizarse y/o trabajar. INDEPENDIENTE.

Necesidad 13: Recrearse (​No alterado).

Comentarios: No se siente inútil y presenta una gran fuerza para mejorar lo antes posible. ​INDEPENDIENTE.

Necesidad 14: Aprender (​Alterado).

Comentarios: Se resiste a aprender cosas nuevas ni mejorar otras. ​DEPENDIENTE PARCIAL.

Justificación valoración:​ A través de las necesidades de Virginia Henderson se ha podido observar que tiene 6 necesidades alteradas, por ello vamos a trabajar en ellas a lo largo del proceso de atención de enfermería.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00030] Deterioro del intercambio de gases REAL.

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar Necesidad 1 Respirar normalmente Relacionado con:

• Desequilibrio en la ventilación-perfusión.

 

Manifestado por:

• Hipoxia.

 

Deterioro del intercambio de gases r/c Desequilibrio en la ventilación pulmonar m/p hipoxia.

[00020] Incontinencia urinaria funcional REAL.

Definición: Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida involuntaria de orina.

Necesidad 3 Eliminación Relacionado con:

• El tiempo requerido para alcanzar el inodoro tras la sensación de urgencia es demasiado largo.

 

Manifestado por:

• Debilidad de las estructuras pélvicas de soporte.

 

Incontinencia urinaria funcional r/c el tiempo requerido para alcanzar el inodoro tras la sensación de urgencia es demasiado largo m/p debilidad de las estructuras pélvicas de soporte.

[00168] Estilo de vida sedentario REAL.

Definición: Expresa tener hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física Necesidad 4 Moverse Relacionado con:

• La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad.

 

Manifestado por:

• Interés insuficiente en la actividad física.
• Motivación insuficiente para realizar actividad física.

 

Estilo de vida sedentario r/c actividad física diaria media inferior a la recomendada m/p interés y motivación insuficiente para realizar actividad física.

[00109] Déficit de autocuidado: vestido REAL.

Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestirse

Necesidad 6 Vestirse Relacionado con:

• Deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa (p. ej., camisa, calcetines, zapatos)

 

Manifestado por:

• Debilidad.

 

Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro de la habilidad para ponerse y quitarse diferentes piezas de ropa m/p debilidad.

[00155] Riesgo de caídas RIESGO.

Definición: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.

Necesidad 4 Moverse.

Manifestado por:

● Prótesis en extremidades inferiores.

Riesgo de caídas m/p prótesis en extremidades inferiores.

[00182] Disposición para mejorar el autocuidado PROMOCIÓN DE SALUD. ​

Definición​: ​Patrón de realización de actividades por parte de la persona que ayuda a alcanzar los objetivos relacionados con la salud, que puede ser reforzado.

Necesidad 14 Aprender.

Manifestado por:

● Expresa deseo de mejorar la independencia en su vida.

Disposición para mejorar el autocuidado m/p deseo de mejorar la independencia en su vida.

 

EJECUCIÓN

Diagnóstico (Necesidad 1: Respirar normalmente) ​[00030] DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES.

En este diagnóstico hemos planteado dos actividades. La primera es la oxigenoterapia, y la segunda, la terapia para mejorar la respiración para lograr hacer respiraciones más profundas.

Las dos actividades se han realizado 2 veces al mes, en los mismos días y en el mismo centro de salud.

Diagnóstico (Necesidad 4 Moverse)​ ​[00155] RIESGO DE CAÍDAS.

Algunas recomendaciones que se le han indicado a la paciente han sido: la utilización de superficies antideslizantes en la bañera y/o en el suelo del baño, ya que a caída causante de su rotura de cadera y brazo ocurrió al resbalarse en el mismo. El uso de calzado cerrado por delante y por detrás, firmemente atado, además de unas plantillas adaptadas al zapato y talla de este, con suela antideslizante. De esta manera, favorecerá la sujeción del pie para que pudiera evitar caídas, tropiezos o desequilibrios.

Diagnóstico (Necesidad: 6 Vestirse): ​[00109] DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO.

Para conseguir que la paciente realice actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), como vestirse de manera autónoma, hemos planteado una actividad en la que cada vez que tenga que vestirse o desvestirse (ropa y calzado) realice 3 veces cada acción a poder ser sola, si requiriera ayuda, ofrecérsela intentando que sea en el último intento de realizar la acción.

Diagnóstico (Necesidad 14: Aprender): ​[00182] DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AUTOCUIDADO.

Para comenzar este proceso creíamos que era muy importante ver la motivación que tenía el paciente a la hora de mejorar tanto su salud como de mejorar cosas nuevas. Al principio la paciente no presentaba ningún interés en ello, pero después de las charlas tanto como de la enfermera con el del médico, ella, recapacitó y por decisión propia pensó que un determinante principal para adquirir independencia es el autocuidado, a la vez que el aprendizaje de nuevos métodos y técnicas para ello.

EVALUACIÓN

Diagnóstico (Necesidad 1: Respirar normalmente) ​[00030] DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES.

El paciente ha evolucionado de manera correcta respecto a la saturación de oxígeno pasando de un nivel de grave desviación a una desviación comprometida (gracias a la oxigenación de 2 veces al mes).

Además, hemos conseguido que mejore en la respiración profunda manteniendo un equilibrio de la ventilación. Pasando así de estar sustancialmente comprometida a levemente comprometida por lo que obtenemos un resultado positivo.

Diagnóstico (Necesidad 3: Eliminación) ​[00020] INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL.

La paciente consiguió evolucionar de moderada a levemente comprometida en cuanto a dependencia para la movilidad en las situaciones de pérdidas de orina. Necesitando en pocas ocasiones ayuda. Así como mejorar su calidad de vida.

Se concluye que logró disminuir las ocasiones en las que se producía las pérdidas de orina, por lo tanto, podemos decir que son resultados positivos ya que se han cumplido los objetivos planteados.

Diagnóstico​ ​(Necesidad 4 Moverse)​ ​[00168] ESTILO DE VIDA SEDENTARIO.

Hemos valorado que al principio del proceso no cumplió correctamente este plan de entrenamiento porque no estaba muy motivada a la hora de realizar ejercicio físico. Sin embargo, al final, lo ha cumplido correctamente por la insistencia de sus familiares y al ver ella misma las mejoras conseguidas. Ha logrado perder peso, y gracias a eso le resulta más fácil mantener una respiración normal y adecuada. Al comienzo obtuvimos un resultado anticipado negativo. Más adelante gracias a la insistencia de familiares y algunas charlas con la enfermera, la paciente siguió el plan establecido y se pudo finalizar la actividad con un resultado positivo.

Diagnóstico (Necesidad 4 Moverse)​ ​[00155] RIESGO DE CAÍDAS.

La paciente tomó en cuenta nuestras indicaciones y colocó superficies antideslizantes en su aseo y bañera, y adquirió el calzado recomendado con el cual se siente más cómoda caminando por lo que hemos obtenido un resultado positivo.

Diagnóstico (Necesidad: 6 Vestirse):​ ​[00109] DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO.

La paciente ha conseguido vestirse y desvestirse las 3 veces indicadas por cada vez que tuviera que realizar la acción y con esfuerzo, logró hacerlo por ella misma sin necesidad de ayuda de segundas personas por lo que hemos obtenido un resultado positivo.

Diagnóstico (Necesidad 14: Aprender): ​[00182] DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AUTOCUIDADO.

La paciente comenzó negándose a aceptar un plan de autocuidados, con el que cambió de opinión y finalmente aceptó a realizar después de charlas con la enfermera y el médico, por ejemplo, unido a la colocación de las superficies y soportes de barra en la pared de la bañera la paciente se siente más segura y consigue bañarse sola sin requerir ayuda.

Obtenemos al comienzo un resultado anticipado negativo, ya que no esperábamos que la paciente se negará a colaborar en la actividad establecida, sin embargo, terminó colaborando, consiguiendo así un resultado positivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. TH Herdman. Elsevier. Barcelona.
2. Berman A., Snyder S., Fundamentos de Enfermería Kozier & Erb, 9º edición, volumen 1, Madrid, Pearson Educación SA, 2013.
3. Servicio Andaluz de Salud Consejería de Salud.​Autonomía para las Actividades de la Vida Diaria –Barthel ​http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/barthel.pdf
4. Observatorio Metodología Enfermera. ​Escala de Depresión Geriátrica – Test de Yesavage. ​FUDEN​.​www.ome.es/media/docs/Novedad_Test_Yesavage.pdf

 

ANEXOS

ANEXO 1:

Escala de depresión geriátrica – TEST DE YESAVAGE:

● Indicación: Se trata de un cuestionario utilizado para el cribado de la depresión en personas mayores de 65 años.

Administración, Existen dos versiones:

Versión de 15: Población diana: Población general mayor de 65 años. Las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 13 y 15, y negativas en los ítems 1, 5, 7, 11 y 14. Cada respuesta errónea puntúa 1.

Los puntos de corte son:

• 0 – 5: Normal.
• 6 – 10: Depresión moderada.
• + 10: Depresión severa.

 

Versión de 5 ítems: Población diana: Población varón mayor de 65 años. Los ítems incluidos en esta versión son el 1, 4, 8, 9 y 12. Las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 4, 8, 9 y 12, y la negativa en el ítem 1. Cada respuesta errónea puntúa 1.

Un número de respuestas erróneas superior a 4 se considera depresión.

 

Nosotras utilizaremos la versión de 15 ya que nuestra paciente es mujer de 75 años.

Pregunta a realizar	Respuesta
¿Está básicamente satisfecho con su vida?	SI
¿Ha dejado abandonadas muchas actividades e intereses?	NO
¿Siente que su vida está vacía?	NO
¿Se encuentra a menudo aburrido?	SI
¿Está de buen talante la mayor parte del tiempo?	SI
¿Tiene miedo de que le suceda algo malo?	NO
¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?	SI
¿Se siente a menudo sin esperanza?	NO
¿Prefiere quedarse en casa más que salir a hacer cosas nuevas?	SI
¿Piensa que tiene más problemas de memoria que la mayoría?	NO
¿Cree que es maravilloso estar vivo?	SI
¿Piensa que no vale para nada tal como está ahora?	NO
¿Piensa que su situación es desesperada?	NO
¿Encuentra que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente?	NO
¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted?	NO

 

ANEXO 2:

ÍNDICE DE BARTHEL:

Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 10 ítems tipo likert. El rango de posibles valores del Índice de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación, más dependencia; y a mayor puntuación, más independencia.

Además, el Índice Barthel puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las categorías, las posibles puntuaciones para las actividades son 0, 1, 2, ó 3 puntos resultando un rango global entre 0 y 20. Los puntos de corte sugeridos por algunos autores para facilitar la interpretación son: -0-20 dependencia total 21-60 dependencia severa ,61-90 dependencia moderada, 91-99 dependencia escasa, 100 dependencia.

RESULTADO	GRADO DE DEPENDENCIA
<20	Total
20-35	Grave
40-45	Moderado
>60	Leve
100	Independiente