AUTORES
- Carmen María Begué Azpiroz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Daniel Jesus Vargas Buhigas. Graduado en Enfermeria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Maria Angela Arto Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- María Alcutén Romera. Graduada en Enfermeria. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Angélica Blanco Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Este trabajo consiste en crear un plan de cuidados que pueda cubrir todas las necesidades sobre una paciente y su familia.
Para ello realizaremos todas las etapas del proceso de atención de enfermería, que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
PALABRAS CLAVE
PAE, neumonia.
ABSTRACT
This work consists of creating a care plan that can cover all the needs of a patient and their family. To do this, we will carry out all the stages of the nursing care process, which are: assessment, diagnosis, planning, implementation, and evaluation
KEY WORDS
PAE, neumony.
PRESENTACIÓN
La paciente tiene 95 años. Es una paciente que llevamos a domicilio, ya que es dependiente. Vive con su hija y su yerno, el cuál es el cuidador principal. Tiene demencia, y nuestra labor como enfermeros es llevar un seguimiento de sus constantes vitales, y también del estado de su piel, ya que la mayor parte del día se encuentra en la cama.
Su familia nos facilita mucho nuestro trabajo, ya que le dedican mucho tiempo y siguen todos nuestros consejos.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Respira normalmente: Lleva oxigenoterapia a ratos porque hay veces que se desatura.
Tensión arterial TAS:113 TAD:57.
Saturación O2 90%.
Comer y beber adecuadamente: Su comida es triturada, y todos los líquidos que ingiere son con espesantes.
No puede comer sola, la incorporan y le dan de comer. No presenta alergias. Es dependiente. Pesa 64kg.
Eliminar los deshechos corporales: Incontinente, precisa el uso de pañales.
Moverse y mantener una buena postura: No puede moverse sola. Solo se mueve cuando la incorporan para comer. Cuando le realizan los cambios posturales se queja de dolor. Dependiente.
Dormir y descansar: Duerme bien, con ayuda de pastillas. Su cama es manejable, y tiene un colchón antiescaras. Dependiente.
Vestirse y desvestirse: Le cambian sus cuidadores. Dependiente.
Mantener la tª corpotal dentro de los límites normales:
Temperatura 36.7ºC.
La temperatura de la habitación es adecuada. Dependiente.
Mantener el cuerpo limpio: No es capaz de hacerlo por ella misma. Dependiente.
Prevenir los peligros ambientales: No tiene riesgo de caída, básicamente porque no puede moverse. La tienen muy vigilada para que no se caiga etc.
Comunicarse: No es capaz de comunicarse con claridad, pero si le molesta o le duele algo es capaz de hacerlo saber mediante ruidos y quejas.
Vivir según las creencias: No requiere necesidades de este tipo.
Trabajo satisfactorio: No trabaja.
Ocio y acciones recreativas: Suele tener la tv encendida aunque no se entera.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.: No es capaz de aprender.
–Su entorno es el adecuado, le han comprado una cama manejable junto con un colchón anti-escaras. Los cuales ayudan a su movilidad y al correcto mantenimiento de su piel, respectivamente.
Su familia está muy pendiente de ella, y tiene un muy buen cuidador, que ya conoce todos los cuidados para su mantenimiento.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Diagnósticos Seleccionados (NANDA)
[00014] Incontinencia fecal PRINCIPAL
Manifestado por:
- No reconoce la urgencia de defecar.
- Piel perianal enrojecida Relacionado con:
- Alteración de la función cognitiva.
Definición: Cambio en los hábitos de eliminación fecal normales que se caracteriza por la eliminación involuntaria de heces.
Dominio 3: Eliminación e Intercambio.
Clase 2: Función gastrointestinal
Necesidad 3 Eliminación.
Patrón: 3 Eliminación.
[00044] Deterioro de la integridad tisular. PRINCIPAL
Manifestado por:
- Lesión tisular Relacionado con:
- Deterioro de la movilidad.
- Edades extremas.
Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.
Dominio 11: Seguridad/Protección.
Clase 2: Lesión física.
Necesidad 8 Higiene/piel.
Patrón: 2 Nutricional-metabólico.
[00085] Deterioro de la movilidad física. PRINCIPAL
Manifestado por:
- Dificultad para girarse.
- Inestabilidad postural Relacionado con:
- Deterioro musculoesquelético.
- Deterioro neuromuscular.
- Disminución de la resistencia.
- Pérdida de la condición física.
Definición: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 2: Actividad/Ejercicio
Necesidad 4 Moverse
Patrón: 4 Actividad-ejercicio
[00129] Confusión crónica. PRINCIPAL
Manifestado por:
- Alteración de la respuesta a estímulos.
- Alteración progresiva de la función cognitiva Relacionado con:
- Demencia multiinfarto.
Definición: Deterioro irreversible, de larga duración y/o progresivo del intelecto y la personalidad, caracterizado por disminución de la habilidad para interpretar los estímulos ambientales; disminución de la capacidad para los procesos de pensamiento intelectuales manifestada por trastornos de la memoria, la orientación y la conducta
Dominio 5: Percepción/Cognición.
Clase 4: Cognición.
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad.
Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo.
[00249] Riesgo de úlcera por presión PRINCIPAL
Relacionado con:
- Deterioro de la circulación.
- Disminución de la movilidad.
- Inmovilización física.
Definición: Vulnerable a una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con cizallamiento (NPUAP, 2007)
Dominio 11: Seguridad/Protección.
Clase 2: Lesión física.
Necesidad 8 Higiene/piel.
Patrón: 2 Nutricional-metabólico.
Planificación:
Plan de Cuidados.
Diagnóstico (NANDA).
[00014] Incontinencia fecal.
Características y Factores.
No reconoce la urgencia de defecar Piel perianal enrojecida
Alteración de la función cognitiva.
1Objetivo (NOC).
[0113] ENVEJECIMIENTO FÍSICO.
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Memoria. 1 —- —-
Estado cognitivo. 1 —- —-
Tiene una demencia crónica debido a su envejecimiento y no puede mejorar su memoria. Lo que se puede hacer por ella es mejorar su calidad de vida, estando pendientes de que esté cómoda y que no tenga dolores o molestias Por ello no puedo realizar la escala Likert en estos indicadores.
Intervención (NIC).
[6610] IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS.
Actividades.
Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
El personal sanitario cada vez que va a su domicilio debe fijarse en esto.
2Objetivo (NOC).
[1910] CONDUCTA DE SEGURIDAD: AMBIENTE SEGURO DEL HOGAR.
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Intervención (NIC)
[6485] MANEJO AMBIENTAL: PREPARACIÓN DEL HOGAR.
Actividades.
Organizar el programa del personal de apoyo.
Esta función le corresponde tanto a la familia como a nosotros.
Diagnóstico (NANDA).
[00044] Deterioro de la integridad tisular.
Características y Factores.
Lesión tisular.
Deterioro de la movilidad.
Edades extremas.
Objetivo (NOC).
[0203] POSICIÓN CORPORAL: AUTOINICIADA.
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Se mueve de tumbado a sentado. 1 2 1 semana
Se mueve de un costado a otro costado cuando está tumbado 1 2 1 semana
Ella por sí misma no lo hace, pero sus cuidadores(su yerno y su hija) pueden hacer que ella se mueva un poco más, incorporándola, cada vez que vaya a comer, o una vez al día un rato para que vea la TV.
Intervención (NIC).
[1400] MANEJO DEL DOLOR.
Actividades.
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
La familia debe de estar pendiente de que la paciente no grite/llore/tosa etc. Ya que ella no puede decir «Me encuentro mal´´.
2Objetivo (NOC)
[0204] CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLÓGICAS.
Úlceras por presión. 3 5 1 mes.
En este caso, tiene una de grado lll en el talón y otra de grado l en el sacro. Acude la enfermera asignada a realizarle las curas y a informar a la familia de consejos para evitar que le salgan más.
Intervención (NIC).
[0740] CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO.
Actividades.
Vigilar el estado de la piel.
Cada vez que le cambian el pañal, deben fijarse en el color del sacro, así también en sus partes, ya que con la orina y heces se puede irritar.
Cuando vamos nosotros debemos echar un vistazo.
3Objetivo (NOC).
[0208] MOVILIDAD.
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Mantenimiento de la posición corporal. 2 4 1 mes
Josefa no se mantiene sentada, ya que esta encamada y apenas la incorporan para comer, sus cuidadores a partir de ahora le tendrán que levantar para mejorar un poco el mantenimiento.
Intervención (NIC).
[3590] VIGILANCIA DE LA PIEL.
Actividades.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Tanto la familia diariamente, tanto nosotros cuando vayamos.
Diagnóstico (NANDA).
[00085] Deterioro de la movilidad física.
Características y Factores Dificultad para girarse Inestabilidad postural Pérdida de la condición física
1Objetivo (NOC).
[2109] NIVEL DE MALESTAR.
Gemidos. 3 4 1 mes
Respiración dificultosa. 3 5 1 semana
Los gemidos son causa de cambios de posiciones etc, que con los cambios posturales que se le van a realizar a partir de ahora se tendrían que calmar, ya que cada vez se supone que le tienen que molestar menos. Respecto a la respiración, utiliza oxígeno húmedo que lo lleva con gafas nasales y habría que ajustarlo ya que lo suele tener un poco bajo.
Intervención (NIC)
[1400] MANEJO DEL DOLOR.
Actividades.
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
Diagnóstico (NANDA).
[00129] Confusión crónica .
Características y Factores.
Alteración de la respuesta a estímulos.
Alteración progresiva de la función cognitiva .
Demencia multiinfarto.
1Objetivo (NOC).
[0912] ESTADO NEUROLÓGICO: CONSCIENCIA.
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Abre los ojos a estímulos externos. 2 4 3 semanas.
Obedece órdenes. 2 4 3 semanas.
En este caso lo que hay que hacer es decirle a la familia que interactúe más con ella, que la llamen que le hablen, todo esto en un tono elevado ya que no escucha muy bien. Hasta que más o menos ellos noten que les escucha.
Intervención (NIC).
[6460] MANEJO DE LA DEMENCIA.
Actividades.
Comentar aspectos de seguridad e intervenciones en el hogar.
El personal sanitario debe asesorar a la familia y aconsejarle.
2Objetivo (NOC).
Indicadores Inicial Diana Tiempo.
Desorientación personal. 1 3 1 mes.
[0920] NIVEL DE DEMENCIA.
La familia y los sanitarios cuando la vean, tendrán que acercarse a ella, tocándole y llamándola por su nombre para que ella reconozca quien es, y que se están dirigiendo a ella. Esto ya lo hacen, pero hay que hacerlo mucho más a menudo.
Intervención (NIC).
[6680] MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES.
Actividades.
Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
Ellos en casa tienen un aparato de tensión, un termómetro etc, que suelen usar con frecuen Por si hubiera un resultado anormal, avisarnos. Nosotros cuando vamos también lo miramo Ya que nuestros aparatos son más precisos.
La familia y los sanitarios cuando la vean, tendrán que acercarse a ella, tocándole y llamándola por su nombre para que ella reconozca quien es, y que se están dirigiendo a ella. Esto ya lo hacen, pero hay que hacerlo mucho más a menudo.
Intervención (NIC).
[6680] MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES.
Actividades.
Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
Ellos en casa tienen un aparato de tensión, un termómetro etc, que suelen usar con frecuencia Por si hubiera un resultado anormal, avisarnos. Nosotros cuando vamos también hacemos lo mismo Ya que nuestros aparatos son más precisos.
Objetivo (NOC).
[1851] CONOCIMIENTO: MANEJO DE LA DEMENCIA.
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Plan de atención en las fases avanzadas de la demencia. 3 5 1 Meses.
Plan de atención para el final de la vida. 3 5 1 Meses.
En este caso, el conocimiento hay que dárselo no a la paciente, si no a la familia. Avisándole, ayudándole y apoyándole en las decisiones.
Intervención (NIC).
[6650] VIGILANCIA.
Actividades.
Valorar periódicamente todos los factores en pacientes de alto riesgo.
Esto debe hacerlo diariamente la familia/cuidador y nosotros cada vez que podamos.
Diagnóstico (NANDA).
[00249] Riesgo de úlcera por presión.
Características y Factores Deterioro de la circulación Disminución de la movilidad Inmovilización física
1Objetivo (NOC)
[0204] CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLÓGICAS.
Indicadores Inicial Diana Tiempo.
Úlceras por presión. 3 5 1 Meses.
Arriba está explicado.
Intervención (NIC).
[3500] MANEJO DE PRESIONES.
Actividades.
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
El cuidador debe de tener en cuenta los cambios posturales, la correcta hidratación de la piel etc.
2Objetivo (NOC)
[1101] INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS.
Indicadores Inicial Diana Tiempo.
Temperatura de la piel. 3 5 1 semana.
Hidratación. 4 5 2 semanas.
Los cuidadores deberán ponerle calcetines o medias en los pies, ya que los suele tener fríos, aunque la temperatura corporal sea la adecuada. Además, le tendrán que aplicar crema hidratante en las zonas más secas del cuerpo.
Intervención (NIC).
[0740] CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO.
Actividades.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Esta función le corresponde a la familia/cuidador.
3Objetivo (NOC).
[2202] PREPARACIÓN DEL CUIDADOR FAMILIAR DOMICILIARIO.
Indicadores Inicial Diana Tiempo.
Conocimiento sobre el papel de cuidador familiar. 4 5 3 semanas.
Preparar a la familia de todas las posibles situaciones que se puedan dar. Y ofrecer la ayuda de la trabajadora social si fuera necesario.
Intervención (NIC).
[5250] APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES.
Actividades.
Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
Cómo sanitarios tenemos que apoyar a la familia en la toma de decisiones difíciles y estar a su disponibilidad por si tienen alguna duda.
EJECUCIÓN
Nuestra principal labor de enfermería en este caso es la cura de las úlceras y la prevención para que estas salgan.
Una labor también muy importante es apoyar y asesorar a la familia, ya que son los cuidadores de la pt, y están muy volcados con ella. Les pueden surgir muchas dudas y en algún momento se pueden venir abajo por sobrecarga.
Hemos informado a la familia de todo, resolviéndoles dudas sobre los cuidados que debían de aplicarle, también hemos hablado con la trabajadora social para que intente buscarles una ayuda con una cuidadora que vaya un par de horas al día, para que ellos mismos descansen y no se sobrecarguen. Ellos nos han dicho que no les hace falta, que de momento manejan bien la situación. Ya que uno de ellos no trabaja y puede dedicarle todo el tiempo que precisan sus cuidados.
Respecto a las úlceras, con las curas que estamos haciendo en la del talón, ha mejorado bastante, aunque aún queda mucho tiempo para que se cure del todo. Con los cambios posturales que les dijimos a la familia que le realizasen hacemos bastante, ya que prevenimos la aparición de otras. Sin embargo, tenía en el sacro, una zona roja. La cual tapamos con unos parches acolchados de la misma forma de este, que se le adaptan muy bien. Y poco a poco mejora el color de esa zona, pero de momento no ha llegado a desaparecer. También influye en su mejoría la calidad de los cuidados del aseo que la familia aporta.
Cada vez que realizamos las visitas, comprobamos el nivel de oxígeno, y la tensión. Que normalmente suelen estar bien.
La familia nos apunta todos los días el nivel de glucosa en un papel, y cuando vamos nos la da, para que luego la registremos.
Como es un paciente dependiente, que llevamos a domicilio, no podemos registrar nada en el momento, por eso apuntamos las constantes vitales y cosas de interés para posteriormente apuntarlas en su historia.
EVALUACIÓN
Objetivo: Posición corporal.
Los cuidadores la mueven más que antes, y por ello la anciana cada vez se queja menos al moverla, ya que su cuerpo se está acostumbrando a los cambios posturales.
Ha pasado de un inicial de 1 a 2. En el tiempo estimado.
Objetivo: Consecuencias de la inmovilidad.
Todavía no hemos conseguido curarle la úlcera del talón, y la del sacro todavía sigue un poco roja. Vamos a seguir con el mismo plan, ya que va mejorando y todavía no se ha terminado el tiempo que nos propusimos.
Objetivo: Movilidad.
La familia nos ha hecho caso y la van levantando un poco todos los días.
Hemos pasado de un inicial de 2 a 3, pero todavía no hemos llegado al objetivo.
Objetivo: Nivel de malestar.
La respiración va mejor, ya que le terminaron de ajustar la oxigenoterapia, la cual se coloca un par de veces al día. Ya estamos en la diana 5, que era nuestro objetivo.
Respecto a los gemidos, los sigue teniendo, pero con menos intensidad.
Objetivo: Estado neurológico.
La familia le habla bastante más que antes, y la estimulan. Está más receptiva frente a estímulos, hemos pasado de un 2 a un 4.
Objetivo: Nivel de demencia.
Sigue igual de desorientada.
Objetivo: Conocimiento: Manejo de la demencia.
Hemos informado a la familia lo bastante para que sepan todo lo que puede ocurrir. En este caso, ya hemos llegado al 5, nuestro objetivo.
Objetivo: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Ya lleva puestos calcetines en los pies, con lo cual ya hemos llegado al 5.
La hidratan mucho más que antes. Y hemos notado bastante mejor el estado de la piel. Hemos pasado del 4, al 5.
Objetivo: Preparación del cuidador familiar domiciliario.
Este objetivo ya lo hemos cumplido, ya que además de estar pendientes de la paciente, también les hemos dedicado mucho tiempo a la familia explicándoles todo bien, aclarando sus dudas, y escuchando sus miedos.
Hemos cumplido muchos de los objetivos, y los que no se han conseguido aun, no es porque estén mal planificados si no porque todavía falta tiempo.
Si se han podido cumplir ha sido además de la labor sanitaria por la colaboración de la familia y los excepcionales cuidados que le dan a la anciana.
BIBLIOGRAFÍA
- NNN Consult. Disponible en: https://www.nnnconsult.com. [Accedido: 12/06/2024].
- Wikipedia. Índice de Barthel. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Índice_de_Barthel. [Accedido:12/06/2024].
- Universidad San Jorge. Asignación. Disponible en: http://pdu.usj.es/mod/assign/view.php?id=13611. [Accedido: 14/06/2024].
- Organización Médica de España. Novedad test Norton. Disponible en: http://www.ome.es/media/docs/novedad_test_norton.pdf. [Accedido: 14/06/2025].
Puntuaciones originales de las AVD incluidas en el Índice de Barthel.
| Comer
0 = incapaz |
|---|
| 5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. |
| 10 = independiente (la comida está al alcance de la mano)
Trasladarse entre la silla y la cama 0 = incapaz, no se mantiene sentado |
| 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado |
| 10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) |
| 15 = independiente |
| Aseo personal |
| 0 = necesita ayuda con el aseo personal. |
| 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse. |
| Uso del retrete |
| 0 = dependiente |
| 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo. 10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse) Bañarse/Ducharse
0 = dependiente. |
| 5 = independiente para bañarse o ducharse. |
| Desplazarse |
| 0 = inmóvil |
| 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m. |
| 10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). |
| 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. |
| Subir y bajar escaleras |
| 0 = incapaz |
| 5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. 10 = independiente para subir y bajar.
Vestirse y desvestirse |
| 0 = dependiente |
| 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda. |
| 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc |
| Control de heces: |
| 0 = incontinente (o necesita que le suministren enema) |
| 5 = accidente excepcional (uno/semana) |
| 10 = continente |
| Control de orina |
