Proceso de atención de enfermería: trastorno psicótico en una planta de agudos de psiquiatría

26 abril 2024

 

AUTORES

  1. Laura Rojo Gómez. Hemodiálisis Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. ⁠Miriam Romano Arriazu. Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. ⁠Paula Lian Rubio Jorge. Unidad de Hospitalización de adultos de Psiquiatría Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Alicia Barrera Esteban. Pruebas funcionales Digestivo Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. ⁠María Cortés Castillo. Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. ⁠Pilar García Gaspar. Urgencias Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 43 años, que ingresa en la unidad de agudos de psiquiatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa tras episodio heteroagresivo en el contexto de un trastorno psicótico de manera voluntaria. Se realiza un plan de cuidados de enfermería. Se realiza una valoración de las necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson. Se detallan los diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC, NIC1.

PALABRAS CLAVE

Psiquiatría, trastorno de personalidad compulsiva, sustancias nocivas y apoyo social.

ABSTRACT

43-year-old patient, admitted to the acute psychiatric unit of the Lozano Blesa University Clinical Hospital after a heteroaggressive episode in the context of a psychotic disorder on a voluntary basis. A nursing care plan is made. An assessment of basic needs is carried out according to Virginia Henderson’s model. Nursing diagnoses are detailed by NANDA, NOC, NIC taxonomy.

KEY WORDS

Psychiatry, compulsive personality disorder, harmful substances, and social support.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 43 años, que ingresa en la unidad de agudos de psiquiatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa tras episodio heteroagresivo en el contexto de un trastorno psicótico de manera voluntaria. No llega a hacer nada, pero tiene pensamientos de agredir a personas en el autobús porque le miran y decide pedir ayuda. No está tomando medicación. Refiere no ingerir sustancias tóxicas, pero tras análisis se confirma positivo en cocaína. El paciente refiere llevar una vida muy dura. A los 9 años tras la muerte de su padre y una dura infancia, queda en la calle y comienza a traficar con múltiples drogas, así como a consumir. Prefiere no indagar sobre este tema, pero refiere sufrir abusos sexuales y de otros tipos desde tempranas edades. En la adolescencia comienza a escuchar voces, en concreto 3, una es él, su propia conciencia, otra un amigo que crea para apoyarse ante el sufrimiento a la que llama “Dani” y otra un personaje “malo”, el que le ordena hacer cosas malas y agredir a otras personas. A los 14 intenta varios intentos autolíticos mediante cortes. Pasa tres años en prisión durante su juventud por tráfico de drogas. Allí se dedica a estudiar sobre legislación. Mantiene dos relaciones amorosas serias a lo largo de su vida en las que tiene dos hijas. Mantiene el contacto con ellas. Decide dejar de consumir drogas porque se pone muy agresivo, dice que no es él, que se convierte en un monstruo. Actualmente únicamente consume en ocasiones especiales. Actualmente trabaja de albañil (en parte no toma su medicación por eso). Por un ajuste de cuentas le piden una gran cantidad de dinero y le amenazan de muerte. Planea durante 6 meses la ingesta de tóxicos sabiendo que le ponen agresivo para atacar a estos.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON2

Recogemos datos del paciente a través de entrevista clínica mediante necesidades de Virginia Henderson, observación y uso de escalas.

1. RESPIRAR NORMALMENTE: NO ALTERADA.

El paciente respira con normalidad. Saturación de oxígeno al 98%. Es fumador de un paquete de tabaco al día además de haber consumido cannabis durante muchos años.

2. COMER Y BEBER: NO ALTERADA.

Jesús come y bebe de manera independiente y adecuada dentro de sus limitaciones económicas.

3. ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES: NO ALTERADA.

No presenta ningún problema en la eliminación de los desechos corporales.

4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: NO ALTERADA.

Tiene una vida activa por su trabajo y se mantiene en forma.

5. DORMIR Y DESCANSAR: ALTERADA.

Presenta insomnio a menudo que relaciona con sus antecedentes politoxicómanos.

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE DE FORMA ADECUADA: NO ALTERADA.

Totalmente autónomo a la hora de vestirse y desvestirse de manera adecuada.

7. MANTENER LA TEMPERATURA: NO ALTERADA.

Afebril, 36’7ºC.

8. HIGIENE CORRECTA: NO ALTERADA.

Sin problemática visible acerca de la higiene.

9. SEGURIDAD Y PREVENCIÓN DE LOS PELIGROS AMBIENTALES: ALTERADA.

Consumidor de tóxicos durante la mayor parte de su vida y actualmente fumador de un paquete de tabaco diario. La medicación psiquiátrica que debería tomar dificulta su labor como albañil, donde corre un gran peligro por la utilización de máquinas como radiales y trabaja en muchas ocasiones en lugares de altitud.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS: ALTERADA.

Al comienzo del ingreso se mantiene aislado del resto de pacientes y poco hablador. No se encuentra cómodo ni conforme al ingreso debido a que no puede fumar y dice paliar su ansiedad con ello. Realiza las ingestas aislado en su habitación. En su vida diaria tiene un par de amigos de los que recibe apoyo.

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES: NO ALTERADA.

El paciente no nos comunica ninguna de sus creencias ni valores.

12. REALIZACIÓN PERSONAL: ALTERADA.

A pesar de tener un trabajo no se encuentra a gusto con su nivel de vida y sus antecedentes.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: NO ALTERADA.

Se desconoce a qué dedica su tiempo libre.

14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA NECESIDAD: NO ALTERADA.

Muestra mucho interés por la enfermedad y por buscar soluciones.

 

USO DE ESCALAS:

Escala de Hamilton (Anexo I).

Puntuación: 23 Ansiedad moderada.

Escala de intencionalidad suicida de Beck (Anexo II).

Puntuación: 9 Moderado.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA3

DIAGNÓSTICO: NANDA [00095] Insomnio.

DEFINICIÓN: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento relacionado con (r/c) ansiedad manifestada por (m/p) alteración del estado anímico.

DOMINIO:  4 Actividad/Reposo.

CLASE: 1 Sueño/Reposo.

 

DIAGNÓSTICO: NANDA [00095] Insomnio.

NOC [1204] Equilibrio emocional.

Definición: Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase:  M Bienestar psicológico.

INDICADOR.

[120420] Depresión.

Objetivo.

Lograr mantener un equilibrio mediante la medicación y la terapia mediante el cual logre un buen descanso con una estabilidad emocional.

ESCALA 19 Frecuencia de aclarar por informe o conducta.

Puntuación inicial: 4 raramente demostrado.

Puntuación diana: 2 frecuentemente demostrado.

Tiempo: 1 mes.

NIC [5240] Asesoramiento.

Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para fomentar o apoyar el afrontamiento, la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

Actividades:

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto, disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad y practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.

NOC [0919] Pensamiento abstracto.

Definición: Capacidad para reconocer los múltiples significados y patrones de conceptos y generalizar a nuevos significados, ideas o contextos.

Dominio:  2 Salud fisiológica.

Clase: J Neurocognitiva.

INDICADOR.

[91910] Utilización del pensamiento creativo.

Objetivo.

Lograr que el paciente sea capaz de pensar de manera abstracta y creativa durante los talleres de enfermería para aplicarlos a su vida diaria.

ESCALA 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar.

Puntuación inicial: 2 sustancialmente comprometido.

Puntuación diana: 4 levemente comprometido.

Tiempo: 3 semanas.

NIC [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.

Definición: Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

Actividades: Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos, animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias y calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.

NOC [2301] Respuesta a la medicación.

Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: AA Respuesta terapéutica.

INDICADOR.

[230113] Efectos adversos conductuales.

Objetivo.

Determinar los posibles efectos de la medicación y adaptarse.

ESCALA 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso.

Puntuación inicial: 2 sustancial.

Puntuación diana: 4 leve.

Tiempo: 2 semanas.

NIC [5510] Educación para la salud.

Definición:  Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades: Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables, determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria y determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo diana.

DIAGNÓSTICO: NANDA [00037] Riesgo de intoxicación.

DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una ingestión o exposición accidental a drogas o productos peligrosos en dosis suficientes, que puede comprometer la salud r/c acceso a drogas ilícitas, potencialmente contaminadas con aditivos venenosos m/p manifestaciones neurocomportamentales.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

CLASE: 9 Evitar peligros/seguridad.

DIAGNÓSTICO: NANDA [00037] Riesgo de intoxicación.

NOC [1911] Conductas de seguridad personal.

Definición: Acciones personales para prevenir lesiones físicas no intencionadas a uno mismo.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: HH Seguridad.

INDICADOR.

[191110] Utiliza las herramientas correctamente

Objetivo.

Lograr que el paciente consiga tomar su medicación correctamente y no tener un riesgo en su trabajo.

ESCALA 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta.

Puntuación inicial: 2 raramente demostrado.

Puntuación diana: 5 siempre demostrado.

Tiempo: 1 mes.

NIC.

Definición: [5606] Enseñanza: individual.

Actividades: Valorar el nivel educativo del paciente, establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente y valorar el estilo de aprendizaje del paciente.

NOC[1812] Conocimiento: control del consumo de sustancias.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el control del uso de drogas adictivas, productos químicos tóxicos, tabaco o alcohol.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: S Conocimientos sobre promoción de la salud.

INDICADOR.

[181210] Acciones para controlar el consumo de sustancias psicoactivas.

Objetivo.

Educación para la correcta deshabituación de tóxicos logrando la mayor efectividad de la medicación y su posterior mejora.

ESCALA 20 Grado de información cognitiva que se comprende.

Puntuación inicial: 3 conocimiento moderado.

Puntuación diana: 5 conocimiento extenso.

Tiempo: 3 semanas.

NIC [4500] Prevención del consumo de sustancias nocivas.

Definición: Prevenir un estilo de vida que incurra en el alcoholismo y el consumo de drogas.

Actividades: Disminuir el estrés ambiental irritante o frustrante, fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la elección del estilo de vida y preparar al paciente para sucesos difíciles o dolorosos.

NOC [0307] Autocuidados: medicación no parenteral.

Definición: Acciones personales para administrar medicaciones orales y tópicas para cumplir los objetivos terapéuticos independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: D Autocuidado.

INDICADOR.

[30702] Administra la dosis correcta.

Objetivo.

Conseguir que el paciente logre al alta identificar sus medicaciones y tomarlas en las pautas indicadas con las dosis correctas.

ESCALA 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar.

Puntuación inicial: 3 moderadamente comprometido.

Puntuación diana: 5 no comprometido.

Tiempo: 1 mes.

NIC [2300] Administración de medicación.

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades: Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado, instruir al paciente acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación y validar y registrar la comprensión del paciente sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.

DIAGNÓSTICO: [00157] Disposición para mejorar la comunicación.

DEFINICIÓN: Patrón de intercambio de información e ideas con otros, que puede ser reforzado r/c dificultad en el intercambio de información con los demás pacientes y con los/las profesionales m/p difícil interacción en grupos terapéuticos y convivencia.

DOMINIO: 5 Percepción/Cognición.

CLASE: 5 Comunicación.

DIAGNÓSTICO: [00157] Disposición para mejorar la comunicación.

NOC [0904] Comunicación: receptiva.

Definición: Recepción e interpretación de mensajes verbales y/o no verbales.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase:  J Neurocognitiva.

INDICADOR.

[90402] Interpretación del lenguaje hablado.

Objetivo.

Intentar que el paciente intercambie opiniones y sentimientos con los demás compañeros y compañeras y los/las profesionales.

ESCALA 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar.

Puntuación inicial: 2 sustancialmente comprometido.

Puntuación diana: 5 no comprometido.

Tiempo: 2 semanas.

NIC [4920] Escucha activa.

Definición: Prestar gran atención y otorgar importancia a los mensajes verbales y no verbales del paciente.

Actividades: Estar atento a las palabras que se evitan, así como a los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas, utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones y establecer el propósito de la interacción.

NOC [3002] Satisfacción del paciente/usuario: comunicación.

Definición: Grado de percepción positiva de la información intercambiada entre el paciente/usuario y el personal de enfermería.

Dominio: 5 Salud percibida.

Clase: EE Satisfacción con los cuidados.

INDICADOR.

[300204] El personal escucha activamente al paciente/usuario.

Objetivo.

Entablar una buena relación terapéutica para que el paciente se encuentre cómodo, escuchado y apoyado.

ESCALA 18 Grado de percepción de expectativas positivas.

Puntuación inicial: 3 moderadamente satisfecho.

Puntuación diana: 5 completamente satisfecho.

Tiempo: 1 semana.

NIC [5450] Terapia de grupo.

Definición: Aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un grupo, incluida la utilización de interacciones entre los miembros del grupo.

Actividades: Establecer la hora y lugar de las reuniones del grupo, determinar si el nivel de motivación es lo suficientemente alto como para beneficiarse de la terapia grupal y crear reglas y pautas específicas para el grupo (p. ej., confidencialidad, comunicación y comportamiento respetuoso, asistencia, socialización de los miembros fuera del grupo, participación) para asegurar que todos los miembros cumplan con las normas.

EJECUCIÓN

Se llevan a cabo las intervenciones previstas con el paciente durante 3 semanas finalmente, debido a que pide el alta voluntaria al haber ingresado voluntariamente. Estas actividades se van llevando a cabo en el día a día, hablando con el paciente de manera individual, en las actividades y talleres grupales y en los grupos terapéuticos.

En un principio está más aislado y adaptándose a la medicación, pero al final del ingreso finaliza habiendo acudido a bastantes actividades y grupos, relacionándose correctamente con los/las compañeros/as y comprendiendo el uso de su medicación.

Registramos todas las actividades y evoluciones del paciente durante el ingreso en el evolutivo de enfermería en el ordenador.

 

CONCLUSIÓN

Se evalúa el cumplimiento de las actividades y los objetivos logrados utilizando las escalas tipo Likert. Se plantean los cambios necesarios en caso de no haber logrado la total solución.

OBJETIVO 1: NOC [1204] Equilibrio emocional.

ESCALA: 19

PUNTUACIÓN INICIAL: 4

PUNTUACIÓN DIANA: 2

TIEMPO: 1 meses..

PUNTUACIÓN ACTUAL: 3

Indicador: [120420] Depresión.

El paciente logra mayor estabilidad mental, lo que le hace descansar mejor y estar más tranquilo, se toma la medicación y va a las terapias individuales y grupales y eso le ayuda, pero no deja de sentirse una persona vulnerable por la enfermedad por lo que sigue teniendo algo de preocupación. El objetivo es parcialmente positivo, se seguirá trabajando en las consultas de salud mental con la enfermera de su centro predeterminado.

OBJETIVO 2: NOC [0919] Pensamiento abstracto.

ESCALA: 01

PUNTUACIÓN INICIAL: 2

PUNTUACIÓN DIANA: 4

TIEMPO: 3 semanas.

PUNTUACIÓN ACTUAL: 4

Indicador: [91910] Utilización del pensamiento creativo.

Participa en las actividades, finalmente, ejerciendo el rol de líder, dando consejo a los demás pacientes y siendo muy participativo. El objetivo es positivo.

OBJETIVO 3: NOC [2301] Respuesta a la medicación.

ESCALA: 14

PUNTUACIÓN INICIAL: 2

PUNTUACIÓN DIANA: 4

TIEMPO: 2 semanas.

PUNTUACIÓN ACTUAL: 3

Indicador: [230113] Efectos adversos conductuales.

Aunque cesa la disartria que presenta al principio de la vuelta a la toma de la medicación, sigue un poco obnubilado así que se alarga el tiempo otra semana más. El objetivo es negativo.

OBJETIVO 4: NOC [1911] Conductas de seguridad personal.

ESCALA: 13

PUNTUACIÓN INICIAL: 2

PUNTUACIÓN DIANA: 5

TIEMPO: 1 mes.

PUNTUACIÓN ACTUAL: 4

Indicador: [191110] Utiliza las herramientas correctamente.

Se muestra mucho más adaptado a la medicación al mes y tras el alta comienza a seguir con su labor, pero sigue teniendo algún efecto secundario que podría alterar la seguridad en su trabajo. Se recomienda intentar realizar las tareas con menos riesgo hasta que se logre adaptar del todo. Objetivo parcialmente negativo.

OBJETIVO 5: NOC [1812] Conocimiento: control del consumo de sustancias.

ESCALA: 20

PUNTUACIÓN INICIAL: 3

PUNTUACIÓN DIANA: 5

TIEMPO: 3 semanas.

PUNTUACIÓN ACTUAL: 5

Indicador: [181210] Acciones para controlar el consumo de sustancias psicoactivas.

Por ahora se muestra muy concienciado en el control del consumo de sustancias tóxicas y no parece que haya riesgo de recaída. Objetivo positivo.

OBJETIVO 6: NOC [0307] Autocuidados: medicación no parenteral.

ESCALA PUNTUACIÓN INICIAL PUNTUACIÓN DIANA TIEMPO PUNTUACIÓN ACTUAL

01 3 5 1 mes 5

ESCALA: 01

PUNTUACIÓN INICIAL: 3

PUNTUACIÓN DIANA: 5

TIEMPO: 1 mes.

PUNTUACIÓN ACTUAL: 5

Indicador: [30702] Administra la dosis correcta.

Nuestro paciente es muy cooperador y busca su mejoría por lo que entiende las dosis necesarias y las pautas que debe llevar a cabo con su medicación una vez se vaya a su casa. Objetivo positivo.

OBJETIVO 7: NOC [0904] Comunicación: receptiva.

ESCALA: 01

PUNTUACIÓN INICIAL: 2

PUNTUACIÓN DIANA: 5

TIEMPO: 2 semanas.

PUNTUACIÓN ACTUAL: 5

Indicador: [90402] Interpretación del lenguaje hablado.

Como hemos relatado anteriormente, logra mejorar de manera muy positiva su comunicación y su relación con los demás. Se abre y expresa sus sentimientos de manera muy adecuada e interesante. Objetivo positivo.

OBJETIVO 8: NOC [3002] Satisfacción del paciente/usuario: comunicación.

ESCALA: 18

PUNTUACIÓN INICIAL: 3

PUNTUACIÓN DIANA: 5

TIEMPO: 1 semanas.

PUNTUACIÓN ACTUAL: 4

Indicador: [300204] El personal escucha activamente al paciente/usuario.

Este objetivo se llega a cumplir, pero a las dos semanas en vez del tiempo previsto, ya que al principio se encuentra más suspicaz. Finalmente logramos crear una relación terapéutica de confianza y en la que el paciente se encuentra cómodo y agradecido con el personal. Objetivo parcialmente positivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNN Consult: NANDA, NOC, NIC. Elsevier B.V. [Internet]. 2023 [citado 14 marzo 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
  2. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Barcelona: Massón;1998.
  3. Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. 5ª Ed. Interamericana McGraw-Hill; 1998.

 

ANEXOS

Anexo I:

Escala de Ansiedad de Hamilton | PDF | Ansiedad | Depresión (estado de  ánimo)

Anexo II:

Escala de Intencionalidad Suicida de Beck | PDF | Suicidio | Bienestar

 

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