Enfermería

Proceso de atención enfermera de una paciente pluripatológica en la unidad de cuidados paliativos y pluripatológicos. Ictus isquémico

9 junio 2024

AUTORES

Cristina Lorite López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Marina Herrera Torres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Carmen María Morollón Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Clara Sánchez Pardo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Clara Monreal Abad. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Basurto de Bilbao.
Andrea Acín García. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.

RESUMEN

Mujer de 85 años diagnosticada de ictus isquémico hemisférico derecho de etiología cardioembólica es trasladada a la unidad de cuidados paliativos y pluripatológicos para seguir el tratamiento. Tras la recepción de la paciente en dicha unidad, se realiza una valoración inicial utilizando la guía de valoración de Virginia Henderson, identificándo así unas necesidades alteradas. Posteriormente, se identifican unos diagnósticos y se establecen los objetivos oportunos. Seguidamente, se llevan a cabo una serie de actividades para conseguir los objetivos y evaluar su cumplimiento.

Por último, se realiza un informe de continuidad de cuidados al alta con las recomendaciones pertinentes.

PALABRAS CLAVE

Ictus isquémico, cuidados paliativos, enfermería.

ABSTRACT

An 85-year-old woman diagnosed with right hemispheric ischemic stroke of cardioembolic etiology is translated to the palliative and multipathological care unit to continue treatment. After receiving the patient in said unit, an initial assessment is carried out using Virginia Henderson’s assessment guide, identifying altered needs. Subsequently, diagnoses are identified, and the appropriate objectives are established. Next, a series of activities are carried out to achieve the objectives and evaluate their compliance. Finally, a continuity of care report is prepared upon discharge with the pertinent recommendations.

KEY WORDS

Ischemic stroke, palliative care, nursing.

INTRODUCCIÓN

Paciente de 85 años procedente de la unidad de ictus donde es diagnosticada de un ictus isquémico de origen cardioembólico (enfermedad cerebrovascular provocada por la obstrucción de una arteria cerebral causada por la presencia de un trombo procedente del corazón)¹y es trasladada a la unidad de cuidados paliativos para continuar con el tratamiento y cuidados correspondientes al estado en el que se encuentra. Llega a la unidad en camilla acompañada por su cuidadora. Posteriormente, se realiza el protocolo de acogida en planta y el proceso de atención enfermera para detectar factores de riesgo, la eliminación y/o prevención de enfermedades y la mejora de su calidad de vida.

La enferma es portadora de vía venosa periférica en ambos brazos y sonda vesical de silicona nº 16 instaurada en el servicio de urgencias el día de su ingreso. Se encuentra en un estado confuso. Es dependiente para las actividades de la vida diaria.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DE LA PACIENTE

Mujer de 85 años. Viuda. Acompañada por su cuidadora durante la estancia hospitalaria.

ANTECEDENTES PERSONALES:

NAMC (No presenta alergias medicamentosas).
Hipertensión arterial, fibrilación auricular y accidente cerebrovascular con paresia de miembros inferiores residuales.
Diabetes mellitus tipo II.

MEDICACIÓN HABITUAL:

Prescripciones activas del usuario en domicilio:
Eliquis 5 mg/12h.
Diltiazem 60 mg.
Esomeprazol 40 mg.
Nolotil 285 mg.
Lexatin.
Prescripción médica, medicamentos:
Bemiparina sódica 7500 UI C/24 h (20 h).
Bisoprolol hemifumarato 5 mg C/12 h (9 h – 21h).
Captopril 25 mg C/ 12 h (9 h – 21 h si precisa).
Domperidona 10 mg (9 h – 13 h – 20 h).
Escopolamina metobromuro 20 mg C/24 h (23 h si precisa).
Omeprazol 40 mg C/24 h (9 h).
Insulina Glargina 6 UI C/24 h Noche (23h).
Insulina soluble neutra humana 2 UI (9 h – 13 h – 20 h).
Levetiracetam 500 mg C/12 h (9 h – 21 h).
Levofloxacino 500 mg C/24 h (17 h).
Metamizol 500 mg C/8 h (9 h – 17 h – 1h).
Midazolam 5 mg C/24 h (23 h si precisa).
Morfina 3 mg C/4 h (9 h – 13 h – 17 h – 21 h – 1 h – 5 h si precisa).
Nutrición enteral 500 ml (9 h – 17 h).
Paracetamol 1 g C/8 h (9 h – 17 h – 1 h si precisa).
Ácido valproico 500 mg (9 h – 17 h – 23h).
Parche de fentanilo 12.

VALORACIÓN POR NECESIDADES BAJO LA PERSPECTIVA DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respira normalmente (Necesidad alterada).

Sufre dificultad para respirar en reposo, presenta respiración superficial, y tiene prescrito por el médico oxígeno con gafas nasales a 1,5 lpm.

2. Comer y beber agua adecuadamente (Necesidad alterada).

La enferma sufre diabetes. Presenta dificultades para deglutir, ingiere dieta triturada diabética sin sal. Según todo lo registrado en la escala de Barthel es totalmente dependiente para comer (0 puntos).

Se le realizan cuidados bucales porque la boca y la lengua se resecan.

Actualmente, pesa 85 kg, mide 166 cm, IMC: 30,84 kg/m². Por tanto, según la cifra de IMC obtenida, presenta obesidad de clase I.

Sufre edematización y deterioro de la circulación en los miembros inferiores. Presenta una presión arterial media de 150/70 mmHg y un pulso de 67 ppm.

3. Eliminación normal de desechos corporales (Necesidad alterada).

La paciente presenta alteraciones en la deposición, siendo necesario en ocasiones el uso de laxantes. Presenta una eliminación urinaria de coloración normal de entre 1800 y 2000 ml. Se encuentra sondada con una sonda de silicona nº16. Según los datos registrados en la escala de Barthel presenta una dependencia total (0 puntos), siendo totalmente dependiente para acudir al baño, por ello tiene colocado un pañal.

4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada (Necesidad alterada).

Se encuentra encamada, se le realizan cambios posturales a lo largo del día para evitar la aparición de úlceras. No es capaz de realizar ningún tipo de movimiento corporal por sí sola, ya que presenta debilidad muscular al sufrir el ictus. Según el índice de Barthel, es una persona totalmente dependiente. Ya que, experimenta dependencia total (0 puntos).

5. Dormir y descansar (Necesidad no alterada).

Duerme 15 horas al día aproximadamente, teniendo en cuenta la escala de Oviedo. Se encuentra somnolienta y confusa durante todo el día.

6. Vestirse y desvestirse con normalidad (Necesidad alterada).

Debido al ictus que sufrió, presenta debilidad muscular y estado confuso, por lo que no es capaz de vestirse y desvestirse sola, siendo totalmente dependiente (0 puntos), según lo recogido en la escala de Barthel. Teniendo en cuenta su alteración neurológica, no es capaz de elegir su propia ropa.

7. Mantener la temperatura corporal (Necesidad no alterada).

Su temperatura corporal oscila entre 36 o 36,8 ºC. No presenta taquicardia, taquipnea, cianosis, piel enrojecida o fría. Está protegida de los cambios de temperatura ambiental.

8. Mantener la higiene corporal (Necesidad alterada).

La paciente presenta un aspecto aseado, según lo recogido en la escala de Barthel, es totalmente dependiente (0 puntos) para realizar su propio aseo, así como para ir al baño. Se le realiza el aseo en cama debido a que se encuentra encamada y no colabora.

Presenta edematización y deterioro de la circulación en los miembros inferiores. Al encontrarse encamada, y aunque se le haya proporcionado un colchón antiescaras y se realicen cambios posturales, sufre el riesgo de padecer úlceras por presión. Consecuentemente, durante el periodo de hospitalización experimenta una úlcera individualizada en el sacro de grado IV. Según lo recogido en la escala de Emina, presenta un riesgo alto de padecer úlceras por presión (10 puntos).

9. Evitar los peligros (Necesidad no alterada).

Sin antecedentes de alcoholismo, drogadicción, tabaquismo, ni automedicación. Tampoco presenta alergias. Toma medidas preventivas habituales, como son, vacunaciones, revisiones y adhesión al plan terapéutico.

Esta necesidad no se encuentra alterada porque la cama permanece siempre con las barandillas subidas ya que se encuentra en estado confuso y desorientada. Por consiguiente, según lo recogido en la escala de Downton, presenta riesgo de caídas (8 puntos). Sin embargo, debido a su estado de salud la paciente no se levanta de la cama.

10. Comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones (Necesidad alterada).

Sufre limitaciones comunicativas y perceptuales. Estado confuso y desorientada, según lo recogido en la escala de Pfeiffer no es capaz de responder a ningún tipo de pregunta. Durante la estancia hospitalaria se encuentra acompañada por su cuidadora principal, Carmen. No se le han realizado pruebas de VIH nunca.

11. Actuar y reaccionar de acuerdo a las creencias propias (Necesidad no alterada).

Es religiosa, católica.

12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado (No valorable).

Debido al estado confuso en el que se encuentra la paciente, esta necesidad no puede ser valorada en la unidad.

13. Participar en todas las formas de recreación y ocio (No valorable).

Debido al estado confuso en el que se encuentra la paciente, esta necesidad no puede ser valorada en la unidad.

14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad personal (No valorable).

Debido al estado confuso en el que se encuentra la paciente, esta necesidad no puede ser valorada en la unidad.

FASE DE PLANIFICACIÓN

IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS BAJO LA PIRÁMIDE MASLOW:

Teniendo en cuenta la priorización según la pirámide de Maslow, la paciente presenta un patrón respiratorio ineficaz, así como incontinencia. Sin embargo, estos diagnósticos están controlados desde el momento del ingreso mediante la colocación de gafas nasales a 1,5 lpm y la instauración de sonda vesical y pañal. Con respecto a la obesidad, podría tratarse, pero considero que teniendo en cuenta las condiciones que presenta la paciente, sería difícil de resolverla, ya que no colabora en ningún tipo de actividad y se encuentra encamada. El deterioro de la movilidad física podría tratarse mediante rehabilitación realizada por fisioterapeutas y el deterioro de la comunicación podría solventarse de manera posterior, cuando su estado neurológico mejore mediante un logopeda. En conclusión, durante el periodo de hospitalización el personal de enfermería se encargará de resolver los diagnósticos relacionados con el deterioro de la integridad cutánea debido a la úlcera que presenta al encontrarse tanto tiempo encamada, y el deterioro de la deglución para mejorar su estado nutritivo y evitar la aparición de déficits nutricionales.

IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DE LOS DIAGNÓSTICOS SELECCIONADOS:

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física m/p alteración de la superficie cutánea y destrucción de las capas de la dermis².

Escala de valoración llevada a cabo con los indicadores: escala Likert.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas².

Indicador: [110102] Sensibilidad.

Puntuación actual: 1. Gravemente comprometido.
Puntuación deseada: 5. No comprometido.
Puntuación final: 3. Moderadamente comprometido.

Indicador: [110111] Perfusión tisular.

Puntuación actual: 1. Gravemente comprometido.
Puntuación deseada: 5. No comprometido.
Puntuación final: 3. Moderadamente comprometido.

Indicador: [110113] Integridad de la piel.

Puntuación actual: 1. Gravemente comprometido.
Puntuación deseada: 5. No comprometido.
Puntuación final: 2. Sustancialmente comprometido.

NIC [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico².

Actividades:

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico.
Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para escroto), según corresponda.
Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada, cuando se requiera.

NOC [1103] Curación de la herida: por segunda intención².

Indicador: [110303] Secreción purulenta.

Puntuación actual: 1. Extenso.
Puntuación deseada: 5. Ninguno.
Puntuación final: 3. Moderado.

[110305] Secreción sanguinolenta.

Puntuación actual: 2. Sustancial.
Puntuación deseada: 5. Ninguno.
Puntuación final: 5. Ninguno.

[110307] Eritema cutáneo circundante.

Puntuación actual: 2. Sustancial.
Puntuación deseada: 5. Ninguno.
Puntuación final: 4. Escaso.

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión².

Actividades:

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
Remojar con solución salina y aplicar pomadas, según corresponda.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.

[00103] Deterioro de deglución r/c alteración neurológica m/p dificultad para deglutir, atragantamiento².

Escala de valoración llevada a cabo con los indicadores: escala Likert.

NOC [1010] Estado de deglución².

Indicador: [101001] Mantiene la comida en la boca.

Puntuación actual: 1. Grave.
Puntuación deseada: 4. Leve.
Puntuación final: 1. Grave.

Indicador: [101004] Capacidad de masticación.

Puntuación actual: 1. Gravemente comprometido.
Puntuación deseada: 4. Levemente comprometido.
Puntuación final: 1. Gravemente comprometido.

Indicador: [101012]Atragantamiento, tos o náuseas.

Puntuación actual: 1. Grave.
Puntuación deseada: 4. Leve.
Puntuación final: 5. Ninguno.

NIC [1056] Alimentación enteral por sonda².

Actividades:

Insertar una sonda nasogástrica de acuerdo con el protocolo del centro.
Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación.
Al finalizar la alimentación, esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, según corresponda.

NOC [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos².

Indicador: [100801] Ingestión alimentaria oral.

Puntuación actual: 1. Gravemente comprometido.
Puntuación deseada: 4. Levemente comprometido.
Puntuación final: 1. Gravemente comprometido.

Indicador: [100803] Ingestión de líquidos orales.

Puntuación actual: 1. Gravemente comprometido.
Puntuación deseada: 4. Levemente comprometido.
Puntuación final: 1. Gravemente comprometido.

NIC [5246] Asesoramiento nutricional².

Actividades:

Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.
Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.
Comentar el significado de la comida para el paciente.
Evaluar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.

INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA:

Garantizando la continuidad de atención enfermera se realiza un informe de alta con las recomendaciones oportunas para el seguimiento domiciliario de la paciente.

Continuar el tratamiento pautado:
Omeprazol 40 mg 24 h (9h).
Levetiracetam 500 mg 12 h (9h -21h).
Paracetamol 1000 mg 8 h ( 9 h – 17 – 1 h).
Ácido valproico 500 mg (9 h – 17 h – 23 h).
Bisoprolol hemifumarato 5 mg 12 h (9 h – 21 h).
Metformina 850 mg ½ comp (14 h – 21 h).
Bemiparina sódica 7.500 UI 24 h (20h).
Fentanilo 12 mcg/ h cada 3 días.
Durante el periodo hospitalario de la paciente se le ha proporcionado a su cuidadora la educación sanitaria oportuna para poder realizar una correcta alimentación enteral a través de la sonda nasogástrica, ya que la paciente no ha mejorado su estado deglutorio. Se reforzarán los conocimientos proporcionándole así todas las recomendaciones convenientes:
La paciente debe de estar colocada en posición Fowler o inclinada 30-45 ºC de manera previa a la nutrición, así como 30 minutos después de finalizar para evitar la aparición de broncoaspiraciones.
Antes y después de cada toma, se lavará el sistema con 50 ml de agua para comprobar que la sonda es permeable. En caso de que note alguna obstrucción en la sonda nasogástrica comunicarlo con el personal sanitario correspondiente.
Colocar el sistema de nutrición en la bomba y purgar el sistema.
Se abre la llave del sistema y se comienza la nutrición prescrita a caída libre.
Entre cada toma de nutrición, y a lo largo del día, se administrará agua por la sonda nasogástrica para favorecer la hidratación de la paciente.
Proporcionar educación sanitaria a la cuidadora los cuidados necesarios que debe de llevar a cabo debido al deterioro de movilidad que presenta la paciente y para prevenir la aparición de mayor número de úlceras por presión³:
Realizar una higiene diaria con jabón suave y secar bien para evitar la humedad en los pliegues cutáneos. Hidratar posteriormente la piel con aceite de almendras o leche corporal. Vigilar la piel de la paciente, especialmente las zonas prominentes, el sacro, talones y caderas. Utilizar taloneras para la protección de los talones. En el caso de que notara que la sonda vesical no fuera permeable o la paciente presente molestias, comunicarlo con el personal sanitario correspondiente.
Realizar higiene bucal aplicando un antiséptico bucal en gasas y pasar estas por los dientes, la lengua, las encías y el interior de las mejillas.
La ropa de la cama debe mantenerse siempre seca, limpia y sin arrugas. La paciente debe utilizar ropa cómoda, que no le oprima.
La paciente debe mantener una posición corporal alineada en todo momento, así como se le realizarán cambios posturales frecuentemente y se usarán almohadas para evitar la aparición de úlceras.
A la enferma se le realizarán ejercicios pasivos suaves de flexión y extensión de las extremidades con regularidad.
Comunicarle a la cuidadora actitudes que debe de tener para captar la atención de la paciente y mejorar su estado cognitivo:
Colocarse frente a la paciente y hablarle de forma clara y sencilla. Evitar en todo momento el empleo de gritos.
Si comprende, pero existe alteración del habla, se usarán fichas con dibujos para mejorar la comunicación.
Colocarle en ciertos momentos del día la televisión, la radio o la música.
Realizar la cura de la UPP por parte del profesional sanitario de atención primaria.
Colocar a la paciente en una posición adecuada para poder realizar adecuadamente la cura. Valorar el aspecto de la úlcera.
Irrigar suero fisiológico sobre la úlcera y secar la zona con gasas. Aplicar un apósito de plata y un apósito de poliuretano.

CONCLUSIÓN

La paciente valorada a lo largo del proceso de atención enfermera fue ingresada en la unidad de paliativos y pluripatológicos debido a la presencia de un ictus isquémico y al estado de salud degenerativo que padecía. Tras finalizar el proceso de atención enfermera se ha podido observar que dentro de la gravedad que dicha paciente presentaba y la gran cantidad de necesidades que presentaba alteradas, ha habido una mejora. Además, tal y como se ha especificado en el informe de continuidad al alta, se continuarán con los cuidados oportunos llevados a cabo por su cuidadora y el personal de atención primaria de su centro de salud correspondiente.

BIBLIOGRAFÍA