Proceso de atención enfermera en paciente geriátrico con úlceras vasculares y anasarca secundaria a insuficiencia cardíaca

AUTORES

1. Ángela Rodríguez Val. Enfermera del Servicio Oncología del HCU. Zaragoza, España.
2. Laura Gracia Galindo. Enfermera del Servicio de Farmacia en HCU. Zaragoza, España.
3. Diana Alonso Sáenz. Enfermera de la USMA CE Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.
4. Eliana Solari Mendoza. Enfermera de la USMA CE Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.
5. Diego Laborda Galindo. Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Quirón Zaragoza. España.
6. David Arcusa Puente. Enfermero de la USMA CE Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.

RESUMEN

El cuidado de pacientes ancianos con múltiples patologías crónicas plantea un reto asistencial complejo que exige un abordaje integral y personalizado.

En este caso clínico, se presenta a un varón de 87 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes mellitus tipo 2 (DMII), ingresado por anasarca, dificultad respiratoria y presencia de úlceras venosas en extremidades inferiores (EEII). El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) fue clave para estructurar los cuidados y establecer un plan individualizado, identificando como diagnósticos prioritarios: exceso de volumen de líquidos, riesgo de deterioro de la integridad cutánea y dolor agudo. Se llevaron a cabo intervenciones centradas en el manejo del balance hídrico, curas avanzadas de las lesiones y control del dolor mediante estrategias farmacológicas y no farmacológicas.

Durante el ingreso, el paciente mostró una evolución favorable con reducción progresiva del edema, epitelización de las úlceras, mejoría del dolor y aumento de su autonomía funcional.

PALABRAS CLAVE

Úlceras venosas, dolor agudo, insuficiencia cardiaca, cuidados de enfermería, integridad de la piel.

ABSTRACT

The care of elderly patients with multiple chronic conditions poses a complex healthcare challenge that requires a comprehensive and personalized approach.

In this clinical case, an 87-year-old man with a history of heart failure, chronic kidney disease (CKD), and type 2 diabetes mellitus was admitted for anasarca, respiratory distress, and the presence of venous ulcers in the lower extremities. The Nursing Care Process was key to structuring care and establishing an individualized plan, identifying the following priority diagnoses: excess fluid volume, risk of impaired skin integrity, and acute pain. Interventions focused on fluid balance management, advanced wound care, and pain control using pharmacological and nonpharmacological strategies were carried out.

During the hospitalization, the patient showed favorable progress with progressive reduction of edema, epithelialization of the ulcers, improvement of pain, and increased functional autonomy.

KEY WORDS

Venous ulcers, acute pain, heart failure, nursing care, skin integrity.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca crónica y la enfermedad renal son patologías prevalentes en la población geriátrica, cuya coexistencia suele generar complicaciones como la retención de líquidos, el deterioro de la integridad cutánea y la disminución de la capacidad funcional¹. Estos pacientes, frecuentemente frágiles, presentan un alto riesgo de úlceras vasculares y de pérdida de autonomía, lo que incrementa la complejidad de los cuidados enfermeros.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método que permite a los enfermeros planificar, ejecutar y evaluar de forma sistemática intervenciones centradas en las necesidades reales y potenciales del paciente, favoreciendo una atención individualizada, segura y basada en la evidencia². En los pacientes pluripatológicos, el uso de taxonomías enfermeras (NANDA, NIC y NOC) resulta esencial para priorizar problemas, establecer objetivos y valorar la efectividad de los cuidados³.

El presente caso clínico describe la atención enfermera prestada a un paciente de 87 años ingresado en una unidad de medicina interna con anasarca, úlceras venosas y dolor agudo. Se exponen las intervenciones realizadas y los resultados obtenidos, con el objetivo de reflexionar sobre el abordaje integral de los cuidados en el paciente geriátrico complejo desde la perspectiva enfermera.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 87 años, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca crónica (ICC), enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes mellitus tipo II (DMII). Vive con su esposa y un hijo que colabora en sus cuidados. Hasta el momento, ha sido independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), pero presentaba debilidad progresiva en extremidades inferiores (EEII), con predominio en el lado izquierdo.

Fue ingresado en la unidad de Medicina Interna por edema generalizado, dificultad respiratoria leve y dolor severo en extremidades inferiores (EEII) asociado a úlceras venosas.

Al ingreso, se realizó valoración del estado físico del paciente a través de la realización de escalas funcionales:

• Barthel: 45 puntos (dependencia moderada).
• Downton: 3 puntos (riesgo alto de caídas).
• Norton: 13 puntos (riesgo medio de úlceras por decúbito).
• Escala Visual Analógica del Dolor (EVA): 8/10 en EEII.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se evalúan las 14 necesidades básicas, de las cuales se identificaron como alteradas 8:

1. Respirar normalmente: El paciente presenta dificultad respiratoria al realizar esfuerzos mínimos. Su satO2 basal es 94% y su F.R es 17r.p.m.
2. Eliminación de desechos corporales: requiere una restricción hídrica y limitaciones del consumo de sodio para evitar la sobrecarga de volumen, el aumento de la presión arterial y el empeoramiento de los edemas.
3. Movilidad: presenta debilidad en EEII, más pronunciada en lado izquierdo, lo cual limita su movilidad y capacidad para las ABVD.
4. Sueño: Debido al dolor intenso en las EEII, Paulino experimenta despertares frecuentes durante la noche, lo que interfiere en su descanso y recuperación.
5. Vestirse y desvestirse: presenta dificultad al ponerse y quitarse la ropa, dada su debilidad actual en EEII. Comprobamos alteración con la puntuación en la escala de Barthel = 45 puntos
6. Higiene: hasta ahora realizaba su higiene diaria con autonomía, pero desde que se produjo un incremento del dolor y de los edemas, no puede mantenerse demasiado rato en bipedestación.
7. Prevención de riesgos: tiene un riesgo alto de caídas (3 en E. Downton). Implementamos medidas de seguridad en su entorno para prevenir caídas como la utilización de dispositivos de ayuda para su movilidad, así como una adecuada supervisión durante esta.
8. Ocio: Antes de que empeorara su enfermedad, disfrutaba de paseos diario por sus campos y cuidaba de un pequeño huerto que tiene cerca de su casa.
   Además, expresa que, uno de sus hobbies era ir a bailar con su mujer y sus amistades, el cual ya no practica por dolor y empeoramiento de estado físico.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Los diagnósticos enfermeros priorizados fueron:

1. [00026] Exceso de volumen de líquidos.
2. [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
3. [00132] Dolor agudo.

Las intervenciones aplicadas según la taxonomía NIC, incluyeron:

• [4120] Manejo de líquidos

La intervención diurética con furosemida en bomba de perfusión continua (BPC) o en bolos, la monitorización del balance hídrico controlando ingesta y eliminación de líquidos, y la educación sobre medidas posturales, como poner las piernas en alto tanto en la cama como en el sillón, dieron los resultados esperados y se ha conseguido reducir el edema de las EEII.

• [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico

Las curas diarias, tanto realizadas por el personal de enfermería como por la enfermera de heridas complejas, la aplicación de productos adecuados para la cicatrización, el uso de vendajes compresivos, la educación sobre medidas posturales y la correcta hidratación y nutrición, han favorecido la mejoría de la integridad cutánea. Se ha conseguido ver una notable mejora en la cicatrización de las úlceras venosas. La inflamación disminuyó, el exudado se redujo y las heridas comenzaron a epitelizar de manera adecuada.

• [1410] Manejo del dolor

La analgesia pautada fue efectiva, las medidas no farmacológicas, como el apoyo emocional que se le brindó y la rehabilitación con la fisioterapeuta, complementaron la intervención para mantener el dolor en un nivel tolerable (4-10 en la EVA). Además, la educación sobre técnicas de manejo del dolor, como respiración profunda durante las curas, también contribuyó a su bienestar general.
Podríamos decir que la combinación de ambas intervenciones no solo mejoró el dolor, sino también su calidad de vida en el hospital, lo que se tradujo en una actitud más positiva durante el ingreso. También pudimos presenciar cómo realizaba las ABVD con menor dificultad que al principio del ingreso y pudo participar en la rehabilitación con andador sin molestias.

Al alta, el paciente mejoró su estado funcional (Barthel = 80), redujo el dolor (EVA 4/10), mostró epitelización de las lesiones y mayor independencia funcional.

DISCUSIÓN

Este caso clínico permite destacar la importancia del PAE en la atención del paciente geriátrico con patologías crónicas complejas. La insuficiencia cardíaca descompensada en el anciano es una causa frecuente de hospitalización, y se asocia a deterioro funcional, acumulación de líquidos y riesgo elevado de complicaciones cutáneas y funcionales¹.

El uso de escalas validadas como Barthel, Norton y Downton, permite valorar de forma integral y objetiva al paciente, facilitando la toma de decisiones clínicas en la planificación de cuidados².

La restricción de sodio, el control del balance hídrico y el uso de diuréticos son pilares fundamentales en el tratamiento de la sobrecarga de volumen en estos pacientes, y requieren seguimiento enfermero continuo⁴.

En cuanto al abordaje de las lesiones cutáneas, la evidencia apoya el uso de curas con productos avanzados, vendajes multicapa y atención especializada con la enfermería experta en heridas ha demostrado para mejorar la cicatrización y reducir el tiempo de curación⁵. Asimismo, el manejo del dolor agudo durante las curas es crucial para preservar la funcionalidad y el bienestar emocional del paciente. La combinación de tratamiento farmacológico y apoyo terapéutico no farmacológico contribuye a mejorar la experiencia del paciente y su adherencia al plan de cuidados⁶.

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) permitió una intervención enfermera estructurada, centrada en el paciente y basada en evidencia. A través de una valoración integral y un plan de cuidados individualizado, se logró mejorar el estado clínico del paciente, favorecer la recuperación funcional y controlar síntomas prioritarios como el dolor y la retención hídrica. El caso refleja la relevancia del razonamiento enfermero en la toma de decisiones clínicas y en la mejora de la calidad asistencial en pacientes geriátricos con patologías crónicas.

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