Proceso de atención enfermero. Caso clínico de paciente ingresado por gastroenteritis de origen infeccioso

AUTORES

1. Isabel Murillo Lázaro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
2. Ana Galilea Mangado. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
3. Eva Sánchez Sanmartín. Enfermera especialista en Familiar y Comunitaria. Instituto catalán de la salud.
4. Rocío Funes Gil. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud.
5. Víctor Alonso Lozano. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud Aragón.
6. Marta Almarza Sanz. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.

 

RESUMEN

Realización de un plan de cuidados enfermeros mediante la valoración de las catorce necesidades de Virginia Henderson para el caso clínico de un paciente ingresado por gastroenteritis de origen infeccioso.

PALABRAS CLAVE

Gastroenteritis, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Development of a nursing care plan by means of the assessment of Virginia Henderson’s fourteen needs for the clinical case of a patient admitted for gastroenteritis of infectious origin.

KEY WORDS

Gastroenteritis, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Este artículo trata el caso de un paciente de 36 años que acude a urgencias con un cuadro agudo de diarrea y vómitos persistentes. Se procede a ingresar con un diagnóstico de gastroenteritis de origen infeccioso.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 36 años acude a urgencias por un cuadro agudo de diarrea y vómitos persistentes. También presenta dolor abdominal difuso, malestar general y fiebre de 38,5ºC. Los síntomas comenzaron tras consumir mariscos en un restaurante.

Refiere haber tenido cinco episodios de diarrea acuosa en las últimas 12 horas, acompañados de náuseas y tres episodios de vómitos. Ha intentado tomar agua y bebidas deportivas, sin lograr retener los líquidos debido a los continuos vómitos. La última vez que orinó fue hace 8 horas aproximadamente. Además refiere un dolor abdominal constante de 6/7 en la escala de dolor.

Sin antecedentes de enfermedades crónicas ni alergias conocidas.

Exploración física:

Signos vitales:

• Temperatura: 38.5ºC.
• FC: 105 lpm.
• FR: 22 rpm.
• TA: 93/60 mmHg.
• SatO2: 97%.

 

Evaluación general:

• Paciente consciente y alerta pero visiblemente fatigado.
• Piel y mucosas secas, son signos de turgencia disminuidos.
• Lengua seca y fisurada.
• Abdomen distendido y doloroso a la palpación, sobre todo en cuadrante inferior derecho.
• Ruidos intestinales aumentado.
• Taquicardia sinusal y pulsos periféricos débiles.
• Oliguria.

 

Pruebas complementarias:

• AS:
  • Hemograma: Leucocitosis leve (12000/mm³) con desviación a la izquierda.
  • Electrolitos séricos: Hiponatremia leve (130 mEq/L), hipopotasemia leve (3,4 mEq/L).
• Creatinina y BUN levemente elevados, indicativos de deshidratación.
• Coprocultivo: en curso.
• Pruebas de heces: Positivo para leucocitos y eritrocitos en heces.

 

Tras la valoración del paciente y las pruebas complementarias se diagnostica de gastroenteritis aguda de origen infeccioso, probablemente secundaria a la ingesta de alimentos contaminados (mariscos), y se procede a ingresar.

El tratamiento al ingreso consistirá en hidratación intravenosa con suero fisiológico 0,9% a 1000 ml cada 6 horas suplementando con potasio intravenoso según analíticas, analgésicos según precise, antipiréticos para control de la fiebre y antibiótico de amplio espectro (ciprofloxacino) mientras se espera el resultado del coprocultivo. También se tomarán las constantes cada turno y se llevará una diuresis estricta.

Escalas de valoración utilizadas al ingreso en planta:

Escala Norton:18/20 (Riesgo bajo).

1. Estado físico general: regular (2 puntos).
2. Estado mental: alerta (4 puntos).
3. Actividad: ambulante (4 puntos).
4. Movilidad: disminuida (4 puntos).
5. Incontinencia: ninguna (4 puntos).

 

Escala Downton: 0 (riesgo de caídas normal).

• Caídas previas: no.
• Medicamentos: otros fármacos.
• Déficit sensorial: ninguno.
• Estado mental: orientado.
• Marcha: normal.

 

Escala Barthel: 100/100 (independiente).

1. Comer: 10 puntos (independiente).
2. Moverse de la cama a la silla y viceversa: 10 puntos (independiente).
3. Higiene personal: 10 puntos (independiente).
4. Uso del inodoro: 10 puntos (independiente).
5. Bañarse o ducharse: 10 puntos (independiente).
6. Deambulación: 10 puntos (independiente).
7. Subir y bajar escaleras: 10 puntos (independiente).
8. Vestirse: 10 puntos (independiente).
9. Control de esfínteres (micción): 10 puntos (continente).
10. Control de esfínteres (defecación): 10 puntos (continente).

 

VALORACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar: respiración eupneica. Saturación de oxígeno dentro de los límites normales (97%).
2. Necesidad de nutrición e hidratación: no ha podido retener líquidos ni alimentos debido a la clínica por lo que ha resultado en una deshidratación moderada. Presenta mucosas secas y una disminución en la producción de orina.
3. Necesidad de eliminación: Presenta diarrea aguda con cinco episodios en las últimas 24 horas. Ha orinado escasamente en las últimas 8 horas, lo que indica un estado de oliguria, probablemente debido a la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos.
4. Necesidad de movimiento: se encuentra fatigado y ha limitado su movilidad de forma voluntaria debido al dolor y la debilidad general.
5. Necesidad de dormir y descansar: calidad de sueño muy pobre durante la última noche debido a la clínica que presenta.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: no hay alteración, es autónomo.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: presenta fiebre 38,5ºC. Se administran antipiréticos para manejar la temperatura.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal: es autónomo para realizar el aseo corporal.
9. Necesidad de evitar peligros: no presenta alergias conocidas.
10. Necesidad de comunicarse con los demás: se comunica de manera efectiva y expresa sus síntomas y necesidades de manera adecuada.
11. Necesidad de actuar de acuerdo a su propia fe: no expresa nada acerca de sus creencias.
12. Necesidad de trabajar: expresa frustración por no poder continuar con su vida y realizar sus actividades diarias habituales, pero entiende la necesidad de reposo.
13. Necesidad de recrearse y entretenerse: tiene varios hobbies.
14. Necesidad de aprender y satisfacerse: muestra interés en entender su situación médica y en las instrucciones proporcionadas.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICANDO TAXONOMÍA ENFERMERA NANDA, NIC Y NOC³

NANDA (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas de líquidos a través de vómitos y diarrea m/p sequedad de mucosas, disminución de la turgencia de la piel, oliguria e hipotensión arterial.

NOC:

Equilibrio electrolítico (0606): el paciente mantendrá un adecuado equilibrio de líquidos, evidenciado por una hidratación adecuada, diuresis normal y ausencia de signos de deshidratación.

Estado de hidratación (0410): el paciente mostrará signos de hidratación adecuada, como turgencia normal de la piel y mucosas húmedas.

NIC:

Manejo de líquidos (4120):

Actividades:

• Controlar estrictamente la ingesta y eliminación de líquidos.
• Registrar el balance de líquidos cada 4-8 horas.
• Administrar líquidos intravenosos y electrolitos según prescripción médica.

 

Monitorización de líquidos (4130):

Actividades:

• Vigilar signos de deshidratación (turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia).
• Monitorizar signos vitales y peso diariamente para detectar pérdidas significativas de líquidos.

 

Monitorización de signos vitales (6680):

Actividades:

• Evaluar la presión arterial, pulso y temperatura regularmente para detectar cambios con el déficit de volumen de líquidos.

 

NANDA (00132) Dolor agudo r/c infección, distensión abdominal y espasmos musculares m/p expresión verbal y facial de dolor.

NOC:

Control del dolor (1605).

Nivel de dolor (2102): mostrará un nivel de confort mejorado, manifestando menos signos de dolor o incomodidad.

NIC:

Manejo del dolor: agudo (1410).

Actividades:

• Evaluar el nivel de dolor del paciente utilizando una escala de dolor validada (EVA).
• Identificar factores que exacerban o alivian el dolor, y enseñar al paciente y proporcionar medidas no farmacológicas para el alivio del dolor.
• Educar al paciente sobre la importancia de comunicar el dolor.

 

Administración de analgésicos (2210):

Actividades:

• Administrar analgésicos según prescripción médica y evaluar la eficacia del tratamiento, ajustando la dosis o el medicamento si es necesario.
• Seguimiento de los efectos secundarios de los analgésicos y ajustar el plan de cuidados en consecuencia.

 

Manejo ambiental (6480):

Actividades:

• Crear un entorno tranquilo y cómodo, minimizando ruidos y estímulos que puedan aumentar la percepción del dolor.
• Asegurar que el paciente tenga fácil acceso al baño para evitar ansiedad o incomodidad adicional.

 

NANDA (00126) Déficit de conocimiento r/c falta de información del paciente m/p expresiones verbales de incertidumbre y solicitud de información.

NOC:

Conocimiento: Proceso de enfermedad (1803): el paciente y su familia conocerán correctamente las causas, síntomas y tratamiento de la gastroenteritis infecciosa.

Conocimiento: Control de infecciones (1842): el paciente y su familia adoptarán prácticas adecuadas de higiene y cuidado para prevenir la transmisión y complicaciones.

Conocimiento: Régimen terapéutico (1813): El paciente seguirá correctamente las indicaciones terapéuticas, incluyendo la administración de medicamentos y el manejo de la hidratación.

NIC:

Enseñanza: Proceso de enfermedad (5602):

Actividades:

• Explicar de manera clara y comprensible la etiología, síntomas y curso de la gastroenteritis infecciosa.
• Aclarar mitos o ideas erróneas sobre la enfermedad.

 

Enseñanza: Medicamentos prescritos (5616):

Actividades:

• Informar al paciente y su familia sobre la necesidad, dosis y efectos secundarios de los medicamentos recetados.
• Proporcionar instrucciones claras sobre la administración de medicamentos, especialmente en cuanto a la hidratación y uso de sales de rehidratación oral si están indicadas.

 

Asesoramiento en salud (5240):

Actividades:

• Brindar orientación sobre medidas preventivas, como la importancia del lavado de manos y la higiene alimentaria.
• Explicar signos y síntomas de alarma que requieren atención médica inmediata, como persistencia del vómito, diarrea severa, o signos de deshidratación.

 

NANDA (00013) Diarrea r/c infección gastrointestinal m/p heces líquidas o acuosas, malestar abdominal y aumento de la frecuencia de las evacuaciones.

NOC:

Eliminación intestinal (0501): el paciente logrará patrones normales de eliminación, con una reducción en la frecuencia de las deposiciones y la consistencia de las heces mejorará hacia una forma más sólida.

NIC:

Manejo de la diarrea (0460):

Actividades:

• Controlar la frecuencia, consistencia y cantidad de las evacuaciones diarias.
• Identificar y tratar la causa subyacente de la diarrea, según indicaciones médicas.

 

Enseñanza: dieta prescrita (5614):

Actividades:

• Educar al paciente y su familia sobre la importancia de la hidratación y el consumo de alimentos fáciles de digerir durante episodios de diarrea.
• Instruir sobre la necesidad de evitar alimentos que puedan irritar el intestino o empeoren la diarrea, como productos lácteos o alimentos grasos.

 

CONCLUSIÓN

Tras 24 horas de tratamiento, el paciente muestra signos de mejoría. La fiebre ha disminuido, el dolor abdominal se ha reducido a 3/10, y la frecuencia de las deposiciones se ha reducido. La hidratación intravenosa continúa hasta que el paciente pueda tolerar líquidos orales de forma adecuada.

Una vez dado el alta, se recomienda continuar con una dieta blanda y progresiva, hidratación oral adecuada y finalizar el ciclo de antibióticos en casa. Se citará al paciente a una consulta de seguimiento con su médico de atención primaria en 48 horas o antes si hay signos de alarma.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed, Takao C ed. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and CLassification, 2024-2026. 13th edition. Thieme; 2024.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.