Enfermería

Proceso de enfermería de una úlcera por presión en sacro

22 agosto 2024

AUTORES

Irati Apesteguía Tomás. Enfermera HCLB, Zaragoza.
Sergio Menédez Hevia. Enfermero Urgencias y Emergencias 061, Aragón.
Felicidad Sus Domeque, Enfermera CS. Almudévar
Susana Zamora Elson. Enfermera.
Paola Gómez Ruiz. Enfermera Hospital San Jorge, Huesca.

RESUMEN

Las úlceras son heridas abiertas en la piel o membranas mucosas causadas por factores como traumatismos, infecciones, enfermedades crónicas y problemas circulatorios. Aparecen en diversas partes del cuerpo y varían en síntomas, gravedad y tratamientos. Las úlceras por presión (UPP), también conocidas como escaras, son un desafío importante, especialmente en ancianos y pacientes con movilidad reducida. Estas se desarrollan por presión prolongada que reduce el flujo sanguíneo, causando daño tisular y necrosis, y son comunes en áreas como el sacro, talones, codos y caderas. Las UPP pueden causar infecciones, dolor crónico y disminución de la calidad de vida, requiriendo un enfoque multidisciplinario para su manejo. El siguiente trabajo presentará el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) para una paciente con UPP en el sacro, incontinencia urinaria y fecal, utilizando el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, cuidado de la piel, incontinencia urinaria, inmovilidad física.

ABSTRACT

Ulcers are open wounds on the skin or mucous membranes caused by factors such as trauma, infections, chronic diseases, and circulatory problems. They can appear in various parts of the body and vary in symptoms, severity, and treatments. Pressure ulcers (PU), also known as bedsores, are a significant challenge, especially for the elderly and patients with reduced mobility. They develop due to prolonged pressure that reduces blood flow, causing tissue damage and necrosis, and are common in areas such as the sacrum, heels, elbows, and hips. PUs can lead to infections, chronic pain, and a decreased quality of life, requiring a multidisciplinary approach for management. The following work will present the Nursing Care Process (NCP) for a patient with a PU on the sacrum, urinary and fecal incontinence, using Virginia Henderson’s 14 Basic Needs Model.

KEY WORDS

Pressure ulcer, skin care, urinary incontinence, physical immobility.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras son lesiones abiertas que se desarrollan en la piel o en las membranas mucosas del cuerpo. Estas lesiones pueden ser el resultado de una variedad de factores, incluidos traumas físicos, infecciones, enfermedades crónicas, y condiciones que afectan la circulación sanguínea. Las úlceras pueden aparecer en diversas partes del cuerpo, tales como las piernas, la boca, el estómago y otras áreas de la piel. Dependiendo de su causa y ubicación, las úlceras pueden variar significativamente en términos de síntomas, severidad y tratamientos requeridos^1,5.

Existen varios tipos de úlceras, cada una con características específicas. Entre las más comunes se encuentran las úlceras pépticas, que afectan el revestimiento del estómago o el duodeno; las úlceras venosas, que suelen aparecer en las piernas debido a problemas circulatorios; y las úlceras diabéticas, que son una complicación frecuente en personas con diabetes debido a la mala circulación y neuropatía. El tratamiento de estas úlceras varía ampliamente, desde cambios en la dieta y el estilo de vida hasta intervenciones médicas y quirúrgicas⁵.

Dentro de las diferentes clases de úlceras, las úlceras por presión (UPP) representan un desafío significativo en el campo de la atención de la salud, especialmente en poblaciones vulnerables como los ancianos y los pacientes con movilidad reducida. Las úlceras por presión, también conocidas como escaras o úlceras de decúbito, se desarrollan cuando hay una presión prolongada sobre la piel que reduce el flujo sanguíneo a los tejidos, causando daño y eventualmente necrosis. Estas úlceras son particularmente comunes en áreas del cuerpo donde los huesos están cerca de la superficie de la piel, como el sacro, los talones, los codos y las caderas^2,3,4.

Las UPP son una preocupación significativa en la práctica de la enfermería y la atención médica en general, debido a las graves complicaciones que pueden causar. Estas incluyen infecciones profundas, dolor crónico, y una disminución considerable en la calidad de vida del paciente. Además, las UPP pueden prolongar las estancias hospitalarias y aumentar los costos de atención médica ^2,3,4.

El manejo de las úlceras por presión requiere un enfoque multidisciplinario que incluye la prevención, la identificación temprana y el tratamiento adecuado. Las estrategias de prevención incluyen cambios frecuentes de posición, el uso de superficies de apoyo especializadas, y la atención a la nutrición y la higiene del paciente. Cuando las úlceras por presión ya se han desarrollado, el tratamiento puede involucrar desde el desbridamiento de tejido necrótico hasta la aplicación de apósitos avanzados y, en algunos casos, intervenciones quirúrgicas^2,3.

En el siguiente trabajo, se abordará el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) específico para una paciente encamada con una úlcera por presión en el sacro que presenta una capa necrótica y tiene incontinencia urinaria y fecal. Se utilizará el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para realizar una valoración detallada y desarrollar un plan de cuidado integral que aborde todas las necesidades del paciente, asegurando una atención de calidad y promoviendo la recuperación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia Clínica: Mujer de 85 años que ha estado institucionalizada en una residencia de ancianos durante los últimos 3 años. Presenta inmovilidad significativa debido a una fractura de cadera no recuperada adecuadamente y padece incontinencia urinaria y fecal desde hace 2 años. La paciente ha desarrollado una úlcera por presión en el área sacra, que se ha complicado con necrosis del tejido.

Diagnóstico: Úlcera por presión (UPP) necrótica en el sacro, incontinencia urinaria y fecal.

Es remitida al hospital por empeoramiento significativo del estado general.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente

Observaciones: La paciente no presenta dificultades respiratorias ni signos de disnea.

Intervenciones: Monitoreo regular de la función respiratoria.

Comer y beber adecuadamente

Observaciones: Posible desnutrición debido a la incapacidad para ingerir adecuadamente los alimentos.

Intervenciones: Evaluación nutricional, dieta rica en proteínas y calorías, y suplementos nutricionales según necesidad.

Eliminar los desechos corporales

Observaciones: Incontinencia urinaria y fecal, con riesgo de maceración de la piel y contaminación de la úlcera.

Intervenciones: Cambio frecuente de pañales, uso de barreras cutáneas protectoras, e implementación de un programa de entrenamiento vesical si es posible.

Moverse y mantener posturas adecuadas

Observaciones: Paciente encamada con movilidad limitada, riesgo de complicaciones adicionales debido a la inmovilidad.

Intervenciones: Cambios posturales cada dos horas, uso de dispositivos de alivio de presión (colchones y cojines especiales), fisioterapia y ejercicios pasivos.

Dormir y descansar

Observaciones: El dolor y el malestar debido a la úlcera y la incontinencia pueden afectar el descanso de la paciente.

Intervenciones: Administración de analgésicos según prescripción, creación de un ambiente tranquilo y confortable para el sueño.

Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Observaciones: Dependencia total para vestirse y desvestirse.

Intervenciones: Proveer asistencia completa en el cambio de ropa, asegurando que la ropa sea cómoda y adecuada para evitar fricción y presión adicional.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales

Observaciones: No se observan alteraciones en la temperatura corporal.

Intervenciones: Monitoreo regular de la temperatura corporal y medidas para mantener la temperatura adecuada.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Observaciones: Úlcera por presión con capa necrótica en el sacro, piel circundante con signos de maceración.

Intervenciones: Limpieza diaria de la úlcera, desbridamiento del tejido necrótico, aplicación de apósitos adecuados, y mantenimiento de la piel circundante limpia y seca.

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Observaciones: Riesgo de infección debido a la úlcera y la incontinencia.

Intervenciones: Técnicas asépticas durante el cambio de apósitos, administración de antibióticos según prescripción, educación sobre higiene.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Observaciones: La paciente es capaz de comunicarse, pero puede sentirse frustrada o ansiosa por su condición.

Intervenciones: Brindar apoyo emocional, permitir expresarse libremente, y proporcionar información sobre su estado y cuidados.

Practicar su religión

Observaciones: No se especifican necesidades religiosas, pero es importante considerar sus creencias y prácticas.

Intervenciones: Respetar y facilitar la práctica de su religión según sus deseos.

Trabajar de manera que haya un sentido de realización personal

Observaciones: Paciente encamada, no puede realizar actividades laborales.

Intervenciones: Proporcionar actividades que la mantengan mentalmente activa y se sienta útil, como manualidades o lecturas.

Participar en actividades recreativas

Observaciones: Limitada en su capacidad para participar en actividades recreativas debido a su condición.

Intervenciones: Proporcionar actividades recreativas adecuadas a su condición, como escuchar música, ver televisión o leer.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y usar los recursos disponibles

Observaciones: Posibilidad de sentirse aislada o deprimida debido a la inmovilidad y la condición de salud.

Intervenciones: Fomentar el uso de recursos educativos y recreativos, como libros, tabletas electrónicas para acceso a internet, y visitas de familiares y amigos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Diagnóstico principal: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la presión prolongada y la incontinencia, manifestado por la presencia de una úlcera por presión con una capa necrótica en el sacro.

Diagnósticos secundarios:

Riesgo de infección relacionado con la presencia de tejido necrótico y la exposición a orina y heces.
Dolor agudo relacionado con la lesión tisular.
Incontinencia urinaria y fecal relacionada con la inmovilidad.
Deterioro de la movilidad física relacionado con la condición de encamada.
Desequilibrio nutricional: menos que las necesidades corporales, relacionado con la incapacidad para ingerir adecuadamente los alimentos.

PLANIFICACIÓN

Objetivos generales:

Favorecer la cicatrización de la úlcera por presión.
Prevenir la infección.
Controlar el dolor.
Manejar la incontinencia urinaria y fecal.
Mejorar el estado nutricional de la paciente.

Objetivos específicos:

Realizar desbridamiento del tejido necrótico dentro de 48 horas.
Mantener la zona de la úlcera limpia y seca.
Administrar analgesia según prescripción médica.
Implementar medidas para el manejo de la incontinencia.
Evaluar y mejorar el estado nutricional de la paciente.

EJECUCIÓN

Intervenciones de enfermería:

Cuidado de la úlcera por presión:

Limpieza diaria de la úlcera con solución salina estéril.
Desbridamiento del tejido necrótico (mecánico, enzimático o quirúrgico según la evaluación médica).
Aplicación de apósitos adecuados (hidrocoloides, hidrogeles).
Monitorización diaria del estado de la úlcera y signos de infección.

Prevención de infecciones:

Mantener una técnica aséptica durante el cambio de apósitos.
Administración de antibióticos tópicos o sistémicos según prescripción médica.
Educación al personal y a la familia sobre la higiene adecuada.

Manejo del dolor:

Evaluación del dolor utilizando escalas de dolor.
Administración de analgésicos según prescripción.
Posicionamiento adecuado para reducir la presión sobre el sacro.

Manejo de la incontinencia:

Cambio frecuente de ropa de cama y pañales.
Uso de barreras cutáneas protectoras (cremas o pomadas).
Implementación de un programa de entrenamiento vesical si es posible.

Mejora del estado nutricional:

Evaluación por parte de un nutricionista.
Suplementación nutricional según necesidad (proteínas, vitaminas, minerales).
Monitoreo de la ingesta y el peso de la paciente.

EVALUACIÓN

Criterios de evaluación:

Reducción de la capa necrótica en la úlcera por presión.
Ausencia de signos de infección (enrojecimiento, calor, supuración).
Reducción del dolor reportado por la paciente.
Control adecuado de la incontinencia, con piel circundante a la úlcera sin maceración.
Mejora en los parámetros nutricionales (peso estable o en aumento, niveles adecuados de albúmina).

Reevaluación:

Monitoreo continuo de la evolución de la úlcera.
Ajuste de las intervenciones según la respuesta de la paciente y los resultados obtenidos.
Evaluación periódica de los objetivos a corto y largo plazo para asegurar una mejora constante en el estado de salud de la paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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