Proceso enfermero en una embolia pulmonar por trombosis venosa profunda.

AUTORES

1. María Emilia Vargas Escuer. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de salud La Almozara de Zaragoza.
2. Álvaro Fernández Álvarez. Graduado en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte de Zaragoza.
3. Guillermo Embid Sáez. Graduado en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte de Zaragoza.
4. Raquel Cantín Barrera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Fuentes Norte de Zaragoza.
5. Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte de Zaragoza.
6. Irene Fernández Badía. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Especialista en Atención Familiar y Comunitaria.

RESUMEN

El presente artículo expone la parte de valoración y diagnóstico del proceso enfermero a raíz de un caso visto en el desempeño de nuestro trabajo. Aborda el problema que genera la inmovilidad y el ingreso en una unidad de cuidados intensivos de una mujer de 40 años con embolia pulmonar por una trombosis venosa profunda y su posterior trabajo en aspectos como la nutrición.

PALABRAS CLAVE

Embolia pulmonar, trombosis de la vena, proceso de enfermería, planificación de atención al paciente, diagnóstico de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

This article shows the assessment and diagnosis part of the nursing process as a result of a case seen in the course of our work. It deals with the problem generated by the immobility and admission to an intensive care unit of a 40-year-old woman with pulmonary embolism due to deep vein thrombosis and subsequent work on aspects such as nutrition.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, venous thrombosis, nursing process, patient care planning, nursing diagnosis, standardized nursing terminology.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años que acude a urgencias por inflamación y endurecimiento de gemelo en pierna izquierda y tos no productiva.

Es alérgica a la calabaza. No tiene antecedentes familiares salvo tromboflebitis de su madre tras parto. Está divorciada y vive con sus padres (la madre tiene 81 años y el padre 85). Los padres se encuentran bien de salud, pero la paciente es la que se encarga de llevar las tareas domésticas.

Sus antecedentes personales son Diabetes Mellitus tipo I y cuadro de lumbociática desde hace una semana. Fuma paquete y medio de tabaco al día.

Está con tratamiento anticonceptivo debido a un mioma uterino. De vez en cuando toma Tranxilium 5 mg por tener mucho estrés en el trabajo. Es autónoma y regenta el negocio de un kiosko. Toma Valium 2,5 mg en el desayuno y en la cena y Voltaren 50 mg en desayuno, comida y cena por la lumbociática. Desde entonces dice ir estreñida (deposición cada 2-3 días). Se administra Insulina Regular 8 UI antes de las principales comidas e Insulina NPH por la noche. A pesar de que el endocrino le ha pautado una dieta para perder peso y controlar la diabetes, refiere no tener intención de seguirla (principalmente porque come fuera de casa la mayor parte de los días). No suele dormir bien pues se despierta varias veces durante la noche. Desde hace unos días dice tener escozor al orinar. Mantiene relaciones sexuales esporádica ya que no tiene pareja estable. No presenta problemas digestivos, tiene buen apetito y las mucosas se presentan en buen estado.

Al ingreso tiene tensión arterial 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 102 lpm, saturación de oxígeno de 97%, glucosa capilar 102 mg/dl, talla 1,67 m, peso de 79 kg, temperatura axilar de 37,5ºC y frecuencia respiratoria de 12 rpm.

Tras realización de Doppler vascular y TAC torácico se diagnostica trombosis venosa profunda (TVP) en vena femoral y embolia pulmonar con escaso territorio pulmonar necrosado. La paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). A la hora de comunicarle el diagnóstico y de decirle dónde le vamos a ingresar muestra una gran preocupación por sus padres ya que se van a quedar solos. Además, refiere tener miedo por el hecho de ingresar en la UCI ya que comenta que ahí solo ingresan pacientes que están muy graves.

Se le administra oxigenoterapia con gafas nasales a 3 litros. Lleva vía periférica con suero de mantenimiento para pasar analgesia. Se le coloca una media de compresión en la extremidad afectada y se le administra Clexane 80 cada 12 horas y 1 inhalación de Spiriva cada 24 horas.

La paciente expresa preocupación e inquietud al suspender el tratamiento con anticonceptivos ya que va a tener la menstruación en un par de días y cree que va a sangrar mucho. También cree que va a tener mucha ansiedad porque no puede fumar. Le indican reposo absoluto en cama por lo que manifiesta pudor ante el aseo personal y porque no va a poder hacer su necesidad en el baño.

PROCESO ENFERMERO

• Valoración:

Para la organización de los datos recogidos en la fase de valoración, va a hacerse uso de la metodología de Virginia Henderson. Por lo tanto, en cada una de las necesidades aparecerán los datos agrupados en manifestaciones de dependencia (MD), manifestaciones de independencia (MI) y datos complementarios (DC).

1. Oxigenación
   1. MD: Fumadora de un paquete de tabaco al día.
   2. MI: No se observan.
   3. DC: Antecedentes familiares de tromboflebitis, tensión arterial 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca 102 lpm, saturación de oxígeno 97%, frecuencia respiratoria 12 rpm, oxigenoterapia a 3 litros, Clexane 80 cada 12 horas y una inhalación de Spiriva cada 24 horas.
2. Nutrición e hidratación,
   1. MD: No tiene intención de seguir la dieta prescrita por el médico para perder peso y controlar la diabetes. IMC 28,33 (sobrepeso).
   2. MI: no presenta problemas digestivos ni en las mucosas. Tiene buen apetito.
   3. DC: Diabetes Mellitus tipo I, glucosa capilar 102 mg/dl, vía periférica con suero de mantenimiento.
3. Eliminación.
   1. MD: estreñimiento por tratamiento de lumbociática.
   2. MI: no se observan.
   3. DC: escozor al orinar.
4. Moverse y mantener la postura.
   1. MD: no se observan.
   2. MI: Reposo en cama debido a la lumbociática.
   3. DC: cuadro de lumbociática, media de compresión en la extremidad afectada.
5. Dormir y descansar.
   1. MD: no suele dormir bien.
   2. MI: no se observan.
   3. DC: no se observan.
6. Vestirse y desvestirse.
   1. MD: no se observan.
   2. MI: no se observan.
   3. DC: no se observan.
7. Mantener la temperatura corporal.
   1. MD: no se observan.
   2. MI: no se observan.
   3. DC: 37,5 ºC.
8. Higiene e integridad cutánea.
   1. MD: no se observan.
   2. MI: no se observan.
   3. DC: no se observan.
9. Evitar peligros.
   1. MD: no se observan.
   2. MI: tratamiento anticonceptivo por mioma uterino, Tranxilium 5 mg por estrés, Valium 2,5 mg y Voltaren 50 mg por la lumbociática, Insulina regular antes de las principales comidas e Insulina NPH por la noche.
   3. DC: es alérgica a la calabaza, relaciones sexuales esporádicas.
10. Comunicarse.
    1. MD: presenta miedo, preocupación, ansiedad y pudor.
    2. MI: no se observan.
    3. DC: no se observan.
11. Espiritualidad.
    1. MD: no se observan.
    2. MI: no se observan.
    3. DC: no se observan.
12. Trabajar.
    1. MD: alto nivel de estrés por la regencia de su negocio.
    2. MI: está a cargo de sus padres y se encarga de las tareas domésticas.
    3. DC: no se observan.
13. Ocio y tiempo libre.
    1. MD: no se observan.
    2. MI: no se observan.
    3. DC: no se observan.
14. Aprender para realizarse.
    1. MD: no se observan.
    2. MI: no se observan.
    3. DC: no se observan.

• Diagnósticos y ejecución:

Se decide agrupar estas dos fases del proceso enfermero con el fin de presentar los datos de manera más organizada. La respuesta de la paciente ante su situación de salud va a agruparse en dos tipos: problemas de colaboración y diagnósticos de enfermería. Éstos últimos se presentan en la Tabla 1 del anexo 1 junto con los objetivos, los resultados (NOC) y las intervenciones (NIC).

Problemas de colaboración:

CP: sequedad en las vías respiratorias secundario a tratamiento de oxigenoterapia.

CP: infección secundaria a oxigenoterapia.

CP: infección secundaria a vía intravenosa.

CP: extravasación secundaria a vía intravenosa.

CP: sobrecarga de líquidos secundario a vía intravenosa.

CP: respuesta alérgica a los fármacos administrados secundario a tratamiento farmacológico.

CP: edema maleolar secundario a tratamiento de media de compresión fuerte en la extremidad afectada

CP: irritación cutánea secundario a tratamiento de media de compresión fuerte en la extremidad afectada.

CP: disminución de la sensibilidad y debilidad del área afectada secundario a tratamiento de media de compresión fuerte en la extremidad afectada.

CP: atrofia muscular secundaria a reposo absoluto.

CP: úlceras por presión secundario a reposo absoluto.

CP: falta de higiene secundario a reposo absoluto.

• Ejecución y evaluación:

Este proceso enfermero derivado de un caso clínico visto en la práctica diaria está enfocado a mostrar un primer abordaje en la organización de los datos y mostrar sus consecuentes diagnósticos, por lo que la ejecución y evaluación no se pueden llevar a cabo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek G. M., editor. 5ª ed. Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2013.
2. Moorhead, S., editor. 4ª ed. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC). Barcelona: Elsevier; 2013.
3. Herdman T.H., Kamitsuru S., editores. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
4. Jonhson M., editor. 3ª ed. Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos: soporte para el razonamiento crítico y la calidad de cuidados. Barcelona: Elsevier; 2012.

ANEXOS EN PDF